十八項核心制度

核心制度目錄

首診負制1二、三級醫(yī)師負責制2三、查房制度3四、疑難、危重病例討論制度5五、會診管理制度6六、危重患者搶救工作制度9七、術前病例討論制度11八、查對制度12九、處方制度15十、病例書寫規(guī)范與管理制度17十一、醫(yī)生值班與交接班制度20十二、手術分級管理與審批制度21十三、臨床用血管理制度22十四、分級護理制度25十五、死亡病例討論制度26十六、醫(yī)院信息安全管理制度27十七、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度32十八、危急值報告管理制度39十九、手術安全核查制度47二十、新技術和新項目準入制度49二十一、醫(yī)療不良事件報告制度52

一、首診負責制1、首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。2、首診醫(yī)師應對所接診患者詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。3、首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，并做好記錄后方能下班。4、首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過患者按首診醫(yī)師的責任進行搶救。5、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。對病情記錄、治療、檢查、注意事項等需做好書面交代和妥善安排。7、凡涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有科室必須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去，各科室分別進行相應的處理并及時做好病例記錄，書面交待。8、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，應先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號，交費等原因延誤搶救時機。9、凡在接診，診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中，未執(zhí)行上述規(guī)定，推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

二、三級醫(yī)師負責制1、醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級分工負責制（特殊情況下，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師可按副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師分工）。2、主任（副主任）醫(yī)師在科主任領導下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例、特殊患者、死亡病例的討論與會診，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研、科室病歷質(zhì)控、下級醫(yī)師的培訓及參加門診等工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。3、主治醫(yī)師受主任（副主任）醫(yī)師領導，負責本科病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本科病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。4、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領導，負責分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。5、在臨床工作中，必須嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，醫(yī)院將嚴格追究下級不匯報，上級不負責。給病人造成不良后果，給醫(yī)院帶來不良影響的當事人，若緊急情況下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。

三、查房制度1、查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員應自覺參加，嚴肅對待。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房三次(上、下午、晚上各一次)。三級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責制的職責相對應。2、三級醫(yī)師查房前相關人員應充分做好查房各項準備工作；查房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應將查房內(nèi)容詳實記載，主管醫(yī)師應對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認，必要時由主持人簽字確認。3、危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本科醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師記錄。4、科主任查房：由科主任或者科主任委托主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長及有關人員參加，主要是討論疑難危重病例的診療問題，進行重大手術、特殊檢查的審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要處理的其他問題。由經(jīng)管醫(yī)師做好相應記錄。5、主治醫(yī)生查房，要求對所管病人組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。6、住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。7、護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加，主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理問題，進行護理教學，提高護理質(zhì)量。由護理質(zhì)量管理員記錄。8、院長查房：定期或不定期進行，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關人員參加，檢查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質(zhì)量管理員記錄。9、為保證查房秩序和查房質(zhì)量，凡參加查房的人員。不得無故缺席、遲到、早退。查房期間參加查房人員不得接聽手機，特殊情況需經(jīng)主持人同意。

四、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2、凡入院三天以內(nèi)未診斷明確或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、討論由各科提出、科主任或主任醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。5、討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存科室疑難危重病例討論登記本備查。

五、會診管理制度一、院內(nèi)會診制度（一）院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過科主任或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。（二）應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或主任醫(yī)師及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時（假節(jié)日在48小時內(nèi)）完成。緊急會診應隨叫隨到，分秒必爭，不得有任何理由推諉，延誤病情和診療將追究責任。（三）邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。（四）各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（五）結(jié)合本院實際情況，在緊急情況下，醫(yī)院將隨時傳呼相關人員會診參與搶救，凡本院醫(yī)護人員必須24小時保持手機開機，保證通訊暢通。二、邀請院外會診制度（一）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務部批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。（二）會診申請單內(nèi)容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的；2.我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3.會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；4.各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（四）會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行。（五）邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任主持，經(jīng)管醫(yī)師及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務部或業(yè)務副院長主持會診工作。（六）會診結(jié)束后，醫(yī)務部和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構(gòu)。三、應邀外出會診制度（一）醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務部會商相關科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務副院長或院長批準。（二）接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務部應及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。（三）（醫(yī)務科決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。（四）醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。（五）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應事前通知相關科室或者醫(yī)務部做好相應準備。（六）醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。（七）醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關情況報告所在科室和醫(yī)務科，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務部。（八）班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領導或者醫(yī)務科負責人根據(jù)上述原則處理。四、會診管理制度（一）我院會診管理由醫(yī)務科負責。（二）醫(yī)務科應加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。（三）醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。（四）會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。（五）醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本辦法規(guī)定。

六、危重患者搶救工作制度

為及時有效搶救急危重患者（患者），提高搶救成功率，結(jié)合我院實際特制定本制度。一、搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務人員在接到下級醫(yī)師請示和請求支援的手術時，必須無條件在規(guī)定時間內(nèi)趕赴現(xiàn)場，不得以任何理由拒絕急救處置。二、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。三、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員立即到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報。四、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。六、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。七、急診搶救病人，如在24小時內(nèi)生命體征仍不平穩(wěn)，病情無好轉(zhuǎn)，必須成立以業(yè)務院長和相應職能部門負責人、?？浦魅螀⑴c的搶救小組，并記錄入病歷。八、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。九、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部門報告。十、各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。十一、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。十二、如未履行醫(yī)院相關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。

七、術前病例討論制度一、術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。二、凡大、中型手術（Ⅲ、Ⅳ類手術）以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治醫(yī)師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。三、中型手術術前討論由主任、副主任醫(yī)師主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。四、術前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。五、術前討論應在術前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術方案。六、討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存科室術前討論登記本備查。

八、查對制度一、臨床查對制度（一）開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”：擺藥后查。服藥、注射、處置前查。服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。（三）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。（四）采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。二、輸血查對制度（一）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。（二）醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。（三）檢驗科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。（四）檢驗科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。（五）配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（六）血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。（七）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。（八）輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。三、手術查對制度（一）手術前接病員時應根據(jù)手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。（二）手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術中切除任何病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。（四）術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。（五）凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術護士簽字確認。（六）術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。（七）術后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。四、發(fā)藥查對制度（一）藥學人員調(diào)劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。（二）藥學人員調(diào)劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（三）藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。五、醫(yī)技檢查查對制度（一）臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。（二）影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。

九、處方制度根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的衛(wèi)生技術人員享有處方權(quán)。處方權(quán)的授予由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥房。醫(yī)師開寫的處方，藥劑人員不得擅自修改，如處方有錯誤應通知醫(yī)師改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。毒、麻、限劇藥處方，遵照麻醉藥品管理的有關的規(guī)定辦理。一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)衛(wèi)生行政部門培訓合格，可授予麻醉藥處方權(quán)?？咕幬锾幏綑?quán)限，按抗菌藥物管理權(quán)限執(zhí)行。處方內(nèi)容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號，處方編號，年、月、日、科別、患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應包括患者身份證明編號，代辦人姓名，身份證明編號。處方一般用鋼筆或簽字筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）國際單位（iu）計算；未有計量單位的中藥片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。處方項目必須填寫齊全，用藥明確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格的處方應拒發(fā)藥并予登記。藥房每月對全院處方進行抽查并作出分析，對重大錯方和大方應及時匯報，醫(yī)務科及時解決。一般處方保存三年，到期登記后由分管業(yè)務院領導批準銷毀。對違反醫(yī)院處方制度，亂開處方，濫用藥品的情況，藥房有權(quán)拒絕調(diào)劑，情節(jié)嚴重者應報告院領導處理。藥劑師（藥劑士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥。

十、病歷書寫規(guī)范與管理制度一、病歷書寫規(guī)范（一）病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名，病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。（二）新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。（三）病歷書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。（四）病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補發(fā)修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，科室負責人或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。（五）再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。（六）患者入院后，必須與24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。（七）首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重?；颊吆筒∏轶E然惡化的患者應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，科室負責人或主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、?？苹蜣D(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄出病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。二、病歷質(zhì)量管理（一）建立健全原因病歷質(zhì)量管理組織，完善原因“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級質(zhì)控小組由科主任、主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級質(zhì)控部門有醫(yī)院業(yè)務管理部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3.三級質(zhì)控部門有醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4.四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1.病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.新入院患者24小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5.各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)是，應請本院相關科室醫(yī)師會診，書寫書面會診意見，存于本院住院病歷中。（三）出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。（四）加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由病案室專人復印。（五）依據(jù)《南通市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療治療考核細則》文件的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十一、醫(yī)生值班與交接班制度一、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。二、各科室值班、排班工作由科主任指定人員負責?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送醫(yī)務科。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。三、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。四、臨床科室值班原則上應實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位。五、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。六、值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它原因未得到休息時，應根據(jù)情況給予適當調(diào)休。八、值班醫(yī)師每日下班前做好相關科室，各級醫(yī)師醫(yī)療交班工作。交接時，應親自巡視科室，了解病人情況，做好床前交接，和書面記錄。

十二、手術分級管理與審批制度為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)上級有關醫(yī)療操作規(guī)范的要求和我院工作實際，特制定手術分級與審批管理制度。一、手術分級：手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度分四類：（一）四類手術：疑難重癥大于手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。（二）三類手術：中型手術及一般大手術。（三）二類手術：小型手術及簡單中型中型手術。（四）一類手術：簡單小型手術。二、手術醫(yī)師分級：（一）住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（二）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（三）副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。（五）根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師由指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。三、醫(yī)師手術全限各級醫(yī)師確定主持某級手術前，要在上級醫(yī)師指導（本院或外院進修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)我院專科特點、手術復雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務科批準）（一）新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。（二）進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術權(quán)限并報醫(yī)務科批準執(zhí)行。（三）外請專家會診手術根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、資格準入手術權(quán)限各級醫(yī)師手術權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格。（一）各級醫(yī)師手術范圍1.低年資住院醫(yī)師掌握丁類手術2.高年資住院醫(yī)師掌握丁類手術，逐步開展丙類手術3.低年資主治醫(yī)師掌握丙類手術，逐步開展乙類手術4.高年資主治醫(yī)師掌握乙類手術，逐步開展一些甲類手術5.低年資副主任醫(yī)師掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下逐步開展甲類手術6.高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術并根據(jù)實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。7.主任醫(yī)師熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術，或引進的新手術、或重大探索性科研項目手術。（二）各級手術審批權(quán)限1.甲類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)教科備案。特殊病例手術由科主任組織科內(nèi)討論、簽署意見后保醫(yī)教科備案，由業(yè)務院長審批。2.乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，并報醫(yī)教科備案。3.丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。4.丁類手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。（三）其他1.同一患者在住院期間施行同一病種兩次手術者，由科主任報醫(yī)教科審批。2.在急診或緊急情況下為搶救病員生命，值班醫(yī)師需超越規(guī)定手術范圍的，應當機立斷爭分奪秒搶救患者，并及時向上級醫(yī)師、行政值班匯報。3.各級醫(yī)師必須在規(guī)定的手術范圍內(nèi)開展手術，凡審報上一級范圍手術者，須由本人提出申請，科主任簽發(fā)考評意見，交醫(yī)教科，經(jīng)院學術委員會審批，方可提高其手術級別。4.對實際水平較差，或在術前、術中、術后多次處置不當甚至造成嚴重醫(yī)療差錯或事故者，視情節(jié)取消或暫停部分手術權(quán)限，待其改進作風、技術操作能勝任時，再報請院學術委員會討論恢復。5、嚴格執(zhí)行中等以上和有其它系統(tǒng)疾病的手術，必須進行術前討論管理措施，手術者及麻醉醫(yī)師參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉選擇。術中醫(yī)療風險及術后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。6、各級手術醫(yī)師應尊重病人的知情權(quán)和選擇。由手術者或第一助手向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情，手術方式，可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進充分明確的術前告之。并有簽字認可。7、如果手術過程中，手術方式因故需要變更時。需要向其親屬（委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。8、手術或有創(chuàng)操作記錄，應由手術者(或第一助手）負責在24小時內(nèi)完成書寫，術后首診病程記錄應由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內(nèi)完成書寫。

十三、臨床用血管理制度一、我院臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。二、醫(yī)院檢驗科在血站的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，必須向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，如：梅毒、肝炎、艾滋病由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科或者總值班同意、備案，并記入病歷。四、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。五、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。六、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。七、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。八、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

十四、分級護理制度分級護理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護理等級，以醫(yī)囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。

特別護理：

病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人。2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。

一級護理：

病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。

各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。

癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥化療期。

二級護理：

1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3、一般手術后或輕型先兆子癇等。三級護理：

輕癥，一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。

各種疾病后恢復期或即將出院的病人。

可以下床活動，生活可以自理者。

十五、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十六、醫(yī)院信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡安全兩部分。

二、網(wǎng)絡信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等災難性故障。

三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權(quán)限由使用單位負責人提出，交信息化領導小組核準后，由網(wǎng)絡信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網(wǎng)絡信息辦公室做好變更日志存檔。

四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡管理員、系統(tǒng)管理員、操作員調(diào)離崗位后一小時內(nèi)由網(wǎng)絡信息辦公室負責人監(jiān)督檢查更換新的密碼；廠方調(diào)試人員調(diào)試維護完成后一小時內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關閉或修改其所用帳號和密碼。

五、網(wǎng)絡信息辦公室人員要主動對網(wǎng)絡系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡風暴發(fā)生。

六、網(wǎng)絡系統(tǒng)所有設備的配置、安裝、調(diào)試必須由網(wǎng)絡信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。

七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關的工作。

八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。

九、所有進入網(wǎng)絡的軟盤、光盤、Ｕ盤等其他存貯介質(zhì)，必須經(jīng)過網(wǎng)絡信息辦公室負責人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將對照《計算機信息系統(tǒng)處罰條例》進行相應的經(jīng)濟和行政處罰。

十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡安全（未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機）的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過Ｕ盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。

十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和Ｕ盤等存貯介質(zhì)進行拷貝。

十二、保持計算機硬件網(wǎng)絡設備清潔衛(wèi)生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。

十三、網(wǎng)絡信息辦公室人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。信息系統(tǒng)故障應急預案

一、對網(wǎng)絡故障的判斷當網(wǎng)絡系統(tǒng)終端發(fā)現(xiàn)計算機訪問數(shù)據(jù)庫速度遲緩、不能進入相應程序、不能保存數(shù)據(jù)、不能訪問網(wǎng)絡、應用程序非連續(xù)性工作時，要立即向網(wǎng)絡信息辦公室匯報，網(wǎng)絡信息辦公室工作人員對科室提出的上述問題必須重視，經(jīng)核實后給予科室反饋信息。網(wǎng)絡信息辦公室負責人應召集有關人員及時進行討論，如果故障原因明確，可以立刻恢復工作的，應立即恢復工作；如故障原因不明確、情況嚴重不能在短期內(nèi)排除的，應立即報告醫(yī)務部和院領導，在網(wǎng)絡不能運轉(zhuǎn)的情況下由機關協(xié)調(diào)全院工作以保障醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。網(wǎng)絡故障分為三類：

一類故障：服務器不能工作；光纖損壞；主服務器數(shù)據(jù)丟失；備份盤損壞；服務器工作不穩(wěn)定；局部網(wǎng)絡不通；數(shù)據(jù)被人刪改；重點終端故障；規(guī)律性的整體、局部軟、硬件故障。

二類故障：單一終端軟、硬件故障；單一患者信息丟失；偶然性的數(shù)據(jù)處理錯誤；某些科室違反工作流程要求。

三類故障：各終端由于不熟練或使用不當造成的錯誤。針對上述故障分類等級，處理方案如下：

一類故障———由網(wǎng)絡信息辦公室主任上報醫(yī)務部和院領導，由醫(yī)務部組織協(xié)調(diào)恢復工作。

二類故障———由技術工程師上報網(wǎng)絡信息辦公室主任，由網(wǎng)絡信息辦公室集中解決。

三類故障———由技術工程師單獨解決，并詳細登記情況。

二、網(wǎng)絡整體故障的首要工作

（一）當網(wǎng)絡信息辦公室一旦確定為網(wǎng)絡整體故障，首先是立刻報告醫(yī)務部。醫(yī)務部應立即按上報程序向院領導匯報。網(wǎng)絡信息辦公室需馬上組織恢復工作，并充分考慮到特殊情況如節(jié)假日、病員量大、人員外出及醫(yī)院的重大活動對故障恢復帶來的時間影響。

（二）當發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡整體故障時，根據(jù)故障恢復時間的程度將轉(zhuǎn)入手工工作的時限明確如下：

１、１０分鐘內(nèi)不能恢復———門診掛號、住院登記、藥房轉(zhuǎn)入手工操作；門診收費、住院核算、西藥房工作轉(zhuǎn)入老系統(tǒng)操作。

２、６小時內(nèi)不能恢復———原則上將醫(yī)師工作站、護士工作站、藥房、急診檢查、入院、手術室、醫(yī)技檢查轉(zhuǎn)入手工操作（具體實行時間及步驟由醫(yī)務部、護理部通知）。

３、２４小時以上不能恢復———將出院核算轉(zhuǎn)入手工。

三、具體協(xié)調(diào)工作

（一）所有手工工作的統(tǒng)一時間須由醫(yī)務部或網(wǎng)絡信息辦公室通知，相關單位嚴格按照通知時間協(xié)調(diào)工作，在未接到新的指示前不準私自操作計算機。

（二）門診掛號工作協(xié)調(diào)

１、門診掛號協(xié)調(diào)工作由門診部護士長負責協(xié)調(diào)請示，如手工掛號的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間等；

２、當網(wǎng)絡系統(tǒng)中斷時，改為手工掛號；

３、網(wǎng)絡恢復后，及時將中斷期間的患者信息輸入到計算機；

４、在以后的工作中如發(fā)現(xiàn)某位患者的信息系統(tǒng)內(nèi)沒有記載，應詳細詢問患者以前是否是在網(wǎng)絡故障時就診過。

（三）門診收費系統(tǒng)工作協(xié)調(diào)

１、由收款處科主任負責總體協(xié)調(diào)，并與網(wǎng)絡信息辦公室保持聯(lián)系，及時反饋溝通最新消息；

２、當網(wǎng)絡系統(tǒng)運行中斷超過１０分鐘時，應通知收款處轉(zhuǎn)入手工收款工作；

３、門診收款負責同志應建立手工發(fā)票使用登記本，對發(fā)票使用情況做詳細登記；

４、當系統(tǒng)恢復正常時，由收款處負責同志負責對網(wǎng)絡運行穩(wěn)定性進行監(jiān)測，如不穩(wěn)定，及時向網(wǎng)絡信息辦公室反映情況。

５、在接到使用計算機的指令并重新啟動運行后，門診收款負責人應組織收款員逐步轉(zhuǎn)入到機器操作。

（四）住院費用核算系統(tǒng)工作協(xié)調(diào)

１、由住院處科主任總體負責協(xié)調(diào)工作；

２、當系統(tǒng)停止運行超過２天時，對普通出院患者，推遲出院結(jié)算時間；對急出院的患者應根據(jù)病歷和臨床科室護士工作站記錄，進行手工核算出院。３、在網(wǎng)絡停止運行期間，出院患者急需結(jié)算時，應由該科護士工作站追查是否還有正在進行的檢查，向結(jié)算室提供詳細費用情況后，方可送交核算。

（五）臨床工作系統(tǒng)協(xié)調(diào)

１、臨床科工作由醫(yī)務部、護理部共同協(xié)調(diào)；

２、網(wǎng)絡故障期間臨床科室詳細記錄患者的所有費用執(zhí)行情況；

３、科室詳細填寫每個患者的藥品請領單（包括姓名、ＩＤ號、費別、藥品名稱及用量），一式兩份，一份用于科室補錄醫(yī)囑，另一份送西藥房；

４、出院帶藥由經(jīng)管醫(yī)師負責掌握經(jīng)費情況，如出現(xiàn)費用超支情況由該醫(yī)師負責；

５、根據(jù)醫(yī)務部通知恢復運行時間，按要求補錄醫(yī)囑。

６、如患者急需出院，應向核算室提供詳細費用情況，對正在進行的檢查應予以說明。

（六）醫(yī)技檢查工作協(xié)調(diào)

１、在網(wǎng)絡停運期間應詳細留取、整理檢查申請單底聯(lián)；

２、網(wǎng)絡恢復后根據(jù)檢查單底聯(lián)登記，通過手工記價補錄患者費用；

３、對出院快或有出院傾向的患者各科在申請單上注明，檢查科室應及時通知科室或出院處溝通費用情況。

（七）藥房工作協(xié)調(diào)

１、中心擺藥應嚴格按照網(wǎng)絡信息辦公室規(guī)定的時間及要求進行計算機操作；

２、網(wǎng)絡故障時，根據(jù)臨床科提供的藥品請領單發(fā)藥；

３、網(wǎng)絡恢復時對臨床科室補錄的擺藥醫(yī)囑進行發(fā)藥補充確認，同時與發(fā)藥時藥品請領單內(nèi)容詳細核對，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)容不符，必須詳細追查；

４、網(wǎng)絡恢復后對出院帶藥處方及時進行錄入；

５、數(shù)據(jù)補錄工作結(jié)束后應查看系統(tǒng)內(nèi)庫存與實際庫存相符情況。

各信息點接到重新運行通知時，需重新啟動計算機，整體網(wǎng)絡故障的工程恢復工作，由網(wǎng)絡信息辦公室嚴格按照服務器數(shù)據(jù)管理要求進行恢復工作。

四、網(wǎng)絡修復后的數(shù)據(jù)處理

（一）由各科組織核?；颊哔M用情況；

（二）藥房校查庫存；

（三）臨床科室補錄患者醫(yī)囑。

各科室要嚴格各項操作并及時反饋執(zhí)行中的有關情況。

十七、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》精神，要求按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。結(jié)合我院實際，特制定抗菌藥物分級管理制度。

一、分級原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。

（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

（四）本院“抗菌藥物分級管理目錄”由醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)國家相關規(guī)定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應同時明確其分級管理級別。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

（二）具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經(jīng)過相關專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二線及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、督導、考核辦法

（一）藥事管理委員會、藥劑科及醫(yī)務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監(jiān)督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規(guī)定，當越級使用時，是否按照規(guī)定時間使用或履行相應的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯(lián)用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。（四）對違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個人，醫(yī)院將進行通報批評，情節(jié)嚴重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。四：抗菌藥物分級管理表（抗生素）分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三級抗菌藥物青霉素類青霉素、青霉素V鉀、苯唑西林、氯唑西林、氨芐青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林美羅培南頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南其他B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦亞胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷類丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星酰胺類氯霉素糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素米諾環(huán)素磺胺類磺胺甲惡唑、甲氧芐啶喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星帕珠沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、兩性霉素B硝咪唑類甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奧硝唑五：臨床應用抗生素時必須考慮以下幾個基原則（一）嚴格掌握適應證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內(nèi)過程與療效的關系。（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對各種病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應應用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應且易導致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應用抗生素要選擇告辭適合的時期和合適的劑量。（五）嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預防治療：1．風濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風濕熱復發(fā)。2．風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素G或其它適當?shù)目股兀苑乐箒喖毙约毦孕膬?nèi)膜炎的發(fā)生。3．感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適當?shù)目股亍?．戰(zhàn)傷或復合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。5．結(jié)腸手術前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準備。6．嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細菌和藥敏結(jié)果采用適當?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。7．慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季預防性應用抗生素（限于門診）。8．顱腦術前1天應用抗生素，可預防感染。（六）強調(diào)綜合治療的重要性在應用抗生素治療感染性疾病的過程中，應充分認識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細胞免疫功能低下，或吞噬細胞性能與質(zhì)量不足時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應用抗生素的同進應盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。六：不良反應與用藥目的無關的由藥物引起的機體反應稱為不良反應。其包括：副作用、毒性反應、后遺反應、過敏反應、致畸、致癌，致突變作用等。副作用屬藥物固有反應，正常量出現(xiàn)較輕微。毒性反應指藥物引起的生理生化機能異常和結(jié)構(gòu)的病理變化，嚴重程度隨劑量增加或療程延長而增加?？股氐亩拘苑磻R床較多見，如及時停藥可緩解和恢復，但亦可造成嚴重后果。主要有以下幾方面：①神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應；氨基糖甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾；大劑量青霉素G或半合成青霉素或引起神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應等。②造血系統(tǒng)毒性反應；氯霉素可引起再障性貧血；氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細胞缺乏癥。慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細胞減少，頭孢菌素類偶致紅細胞或白細胞，血小板減少、嗜酸性細胞增加。③肝、腎毒性反應：妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥可引起腎小管損害。④胃腸道反應：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。四環(huán)素類中尤以金霉素、強力霉素、二甲四環(huán)素顯著。大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。⑤抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的偽膜性腸炎最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性腸炎主要由半合成青霉素引起，以氨芐青霉素引起的機會最多。另外，長期口服大劑量新霉素和應用卡那霉素引起腸粘膜退行性變，導致吸收不良綜合癥，使嬰兒腹瀉和長期體重不增，應預重視。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。⑥抗生素的過敏反應一般分為過敏性休克、血清病型反應、藥熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫和變態(tài)反應性心肌損害等。⑦抗生素后遺效應是指停藥后的后遺生物效應，如鏈毒素引起的永久性耳聾。許多化療藥可引起"三致"作用。利福平的致畸率為4.3%，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。七：孕婦不宜用的抗生素抗生素種類繁多，一般地說，對胎兒較安全的抗生素有青霉素類，如普魯卡因青霉素、氨芐西林等。另外，還有林可霉素、紅霉素、頭孢氨芐等。在動物實驗中，尚未見這些抗生素對胎仔產(chǎn)生不良影響。有時雖然發(fā)現(xiàn)有一些副作用，但這些副作用并未在妊娠3個月的婦女中得到證實，也沒有妊娠后6個月的危險證據(jù)。所以你可放心在這些藥物中選用。不安全的抗生素有慶大霉素、阿米卡星、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素、金霉素等。據(jù)研究，前兩種對胎仔有致畸作用；后四種對人類胎兒有一定危險，故一般情況下孕婦不宜使用。

十八、危急值報告管理制度1、“危急值”概念：是指檢驗及相關醫(yī)技檢查結(jié)果的極度異常，如不及時處理隨時可能會危及患者生命的結(jié)果。2、相關醫(yī)技科室要根據(jù)科室實際工作情況適時修訂危急界值檢測的操作規(guī)程，并對所有和危急界值檢測有關的工作人員進行培訓。3、醫(yī)技人員在操作中，如發(fā)現(xiàn)檢測項目的結(jié)果屬于危急值范圍，應高度重視，及時報告登記，使臨床醫(yī)師及時得到檢測信息，爭取患者最佳搶救機會。4、檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在確認設備儀器、試劑、質(zhì)控正常及操作規(guī)范，影像科排除偽影，心電圖檢查在排除偽差的情況下，可在該設備上重新復查，送檢標本的項目要留取同一標本以備在其它設備復查。如設備有故障應立即到其它正常設備復查，或到外院復查。5、如復查檢測結(jié)果仍為危急值范圍，應立即電話通知相關科室臨床醫(yī)生。6、檢測科室及臨床應及時準確將有關信息（檢驗日期、患者姓名、住院號、科室床號、危急值內(nèi)容、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系時間、檢驗報告人與臨床聯(lián)系人簽字等）記錄在“危急值報告記錄登記本”上，必要時檢測人員應向科室負責人立即匯報，視情況向醫(yī)務處、分管院長匯報。7、送檢臨床科室在接到“危急值”報告時，立即通知管床醫(yī)師或值班醫(yī)師，并報告上級醫(yī)師或科主任，在確認患者、部位及標本的識別無誤后立即對患者進行處置，必要時應重新采集標本送檢確認。8、如“危急值”與患者病情不相符或樣本出現(xiàn)罕見結(jié)果，檢測人員須積極主動及時與臨床溝通，重新采樣檢測,以保證檢測結(jié)果的真實性。9、臨床醫(yī)師如對檢測結(jié)果有疑義，應及時與相關部門溝通，共同分析與臨床不符的可能影響因素，必要時重新檢查、采集標本進行檢測。10、臨床醫(yī)生在確認檢測危急值與病情相符后，應立即采取有效的急救治療措施，并與患者及家屬做好充分的病情溝通，做好病歷分析記錄和交接班；11、在患者病情平穩(wěn)后，臨床醫(yī)生應對檢測出現(xiàn)的危急值進行復查。12、屬“危急值”報告的項目需實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制，對患者的識別及標本的流程（如：標本采集、儲存、運送、交接、處理等）與報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并能為臨床提供咨詢服務。13、相關醫(yī)技科室要重點關注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術室等危重患者集中科室的標本。對危急界限值項目需進行定期的總結(jié)分析、修改、刪除或增加，以適合于我院患者群體的診治需要。14、醫(yī)務處負責該制度的落實檢查工作，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理工作中進行常態(tài)化監(jiān)管，每月不定期組織專項檢查，對違反該上述有關規(guī)定的按院醫(yī)療質(zhì)量相關缺陷進行通報，兌現(xiàn)獎罰。（1）臨床科室對危急值檢查結(jié)果未及時處置造成安全糾紛的按院有關安全管理的規(guī)定處理；未照成安全不良后果的按重大醫(yī)療缺陷予以處理（扣責任科室、責任人200元）。（2）醫(yī)技科室對檢查出的危急值結(jié)果未及時通知到臨床科室造成安全糾紛的的按院有關安全管理的規(guī)定處理；未照成安全不良后果的按重大醫(yī)療缺陷予以處理（扣責任科室、責任人200元）。（3）臨床科室對危急值檢查結(jié)果雖給予相應的救治，但病程記錄中未及時分析、記錄；未進行交接班，則按一類醫(yī)療缺陷予以處理（扣責任科室、責任人50元）。（4）危急值報告登記記錄不及時，內(nèi)容不完整等，按二類醫(yī)療缺陷處理（扣責任科室、責任人30元）。15、醫(yī)務處要定期檢查和總結(jié)“危急值報告”工作的落實情況，重點是追蹤了解危急值報告在臨床患者病情診治中起到及時而重要的作用，以及是否由于有了危急值的報告而使危重患者的搶救得到了提高，達到了確保患者安全的目的，并適時提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施，使該項工作的管理不斷得到改善和提高。一、“危急值”項目和范圍（一）檢驗科“危急值”項目及范圍檢測項目低限高限（成人）K+≤2.8mmol/L≥6.2mmol/L（兒童）K+≤2.2mmol/L≥6.5mmol/L（成人）Na+≤120mmol/L≥160mmol/L（兒童）Na+≤115mmol/L≥160mmol/LCa++≤1.5mmol/L≥3.25mmol/LGLU(成人)≤2.2mmol/L≥22.2mmol/LGLU(兒童)≤2.5mmol/L≥33.3mmol/LGLU(新生兒)≤1.7mmol/L≥17mmol/L肌酐≤30umol/L≥800umol/L總膽紅素(兒童)/≥340umol/LPT≤8s≥20sAPTT/≥100sWBC≤2.5×109/L≥30×109/LHGB(成人)≤50g/L≥200g/LHGB(兒童)≤95g/L≥223g/LPLT≤50×109/L≥1000×109/LPH≤7.2≥7.6（二）心電圖“危急值”項目及范圍1．心臟停博2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常（1）室性心動過速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏（4）頻發(fā)性室性早搏并Q-T間期延長（5）預激伴快速房顫（6）心室率大于180次/分的心動過速（7）高度、三度房室傳導阻滯（8）心室率小于45次/分的心動過緩（三）醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、急性腦積水；（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。2．嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）X線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；

（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環(huán)骨折。3．呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一側(cè)肺不張；（5）急性肺水腫。4．循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤；（3）心臟破裂；（4）縱膈血管破裂及出血；（5）急性肺栓塞；5．消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出血壞死性胰腺炎；（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；（6）腸套疊。6．頜面五官急癥：（1）眼眶或眼球內(nèi)異物；（2）眼球破裂、眼眶骨折；（3）頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現(xiàn)：（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎；（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；（6）心臟普大并合并急性心衰；（7）大面積心肌壞死；（8）大量心包積液合并心包填塞。（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。二、“危急值”報告流程（一）檢驗科“危急值”報告流程檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。3．在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時須重新采樣。4．復檢結(jié)果無誤后，對于首次出現(xiàn)“危急值”的患者，操作者應及時與臨床聯(lián)系。立即電話通知相應診室或臨床科室醫(yī)護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。5．檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區(qū)，必要時應通知臨床重新采樣。8．必要時檢驗科應保留標本備查。（二）心電圖室“危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發(fā)具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結(jié)果已復核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結(jié)果的真實性。3．在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，報告有可靠的途徑和規(guī)定的時間，并為臨床提供咨詢服務。（三）醫(yī)學影像科”危急值”報告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。2．立即電話通知相應臨床科室醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果，核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。3．在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實性。（四）病理科“危急值”報告流程1．病理科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。2