髕骨脫位臨床診療規(guī)范樣本

髕骨脫位臨床診療規(guī)范樣本[定義]當(dāng)外傷或先、后天疾患使髕骨內(nèi)、外側(cè)穩(wěn)定構(gòu)造的動力平衡受到破壞時，髕骨可能脫離正常位置發(fā)生脫位或半脫位。如果膝關(guān)節(jié)本身存在著不穩(wěn)定因素，又稱之為髕骨不穩(wěn)。較多的髕骨脫位病人存在著髕骨不穩(wěn)定因素。[診療根據(jù)]病史本病多見于青少年，急性外傷性髕骨脫位普通有明顯的外傷史。而對于髕骨不穩(wěn)造成的髕骨脫位，有時很輕微的損傷暴力即可造成脫位出現(xiàn)，例如在跑跳過程中即可出現(xiàn)髕骨脫位，這類病人有膝關(guān)節(jié)無力以及復(fù)發(fā)性髕骨脫位病史。癥狀和體征（一）傷后膝關(guān)節(jié)快速腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)瘀斑。髕骨不穩(wěn)患者腫脹瘀斑可不明顯。（二）不能站立與行走，膝關(guān)節(jié)局部功效障礙。（三）髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛。（四）膝關(guān)節(jié)屈曲位不能在股骨髁間窩內(nèi)捫及髕骨。但傷后患者往往自行將髕骨復(fù)位。（五）髕骨不穩(wěn)患者可有骨性關(guān)節(jié)炎體現(xiàn)：急性期可有關(guān)節(jié)腫脹、積液、浮髕實驗陽性，膝關(guān)節(jié)伸直位，壓迫髕骨并使其上下左右移動，可感到或聽到髕骨背面有壓軋音，并伴有酸痛。主動伸屈膝關(guān)節(jié)時亦可感到或聽到壓軋音。（六）髕骨不穩(wěn)患者可出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌萎縮特殊檢查對于髕骨不穩(wěn)定的患者需要做下列多個檢查：（一）髕骨壓痛或擠壓痛（Grindingtest）陽性早期壓痛位于髕骨的內(nèi)下方或膝的內(nèi)側(cè)間隙，關(guān)節(jié)軟骨變性加劇時擠壓推動髕骨疼痛加重。（二）膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻普通狀況下股骨軸線與脛骨軸線形成一向外開放的鈍角－股脛角（FTA），正常該角度為165°～170°，如果該角度減少則髕骨外脫位的機(jī)會就增加。正常髂前上棘與一二趾蹼間聯(lián)線（下肢力線）通過髕骨中點。如果通過髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)闡明有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻。（三）Ｑ角測量該角是由股四頭肌牽拉力線與髕腱的延長線于髕骨中心交叉所形成的，臨床上該角相稱于髂前上棘到髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心連線之間的夾角。當(dāng)股四頭肌功效失?；虼嬖谙ネ夥⒚劰峭庑?、脛骨結(jié)節(jié)偏外和股骨前傾角增加等畸形時，該角增加，股四頭肌收縮將使髕骨向外側(cè)脫位。（四）Clarke實驗陽性辦法是令被檢查者仰臥并屈膝30°位，以拇指和食指將患者髕骨由上向遠(yuǎn)端擠壓，并令患者用力伸膝而引發(fā)疼痛。（五）關(guān)節(jié)松弛膝伸直位推髕骨外移超出本身寬度的1/2，屈膝30°位推髕骨外移≥1cm。關(guān)節(jié)松弛按髕骨向外移位程度可分為三度。=1\*ROMANI度：髕骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上；=2\*ROMANII度：髕骨中心位于軸線的外側(cè)；=3\*ROMANIII度：髕骨內(nèi)緣越過下肢的軸線。（六）髕骨傾斜實驗伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其它四指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如不能使髕骨外側(cè)面升高或稍稍超出水平面則表面外側(cè)支持帶過分緊張。（七）Apprebension征（又稱恐懼實驗）陽性患膝放松，檢查者將其固定于20°～30°位，將髕骨向外側(cè)推呈半脫位狀態(tài)，實驗陽性時患者會忽然感到疼痛并抗拒髕骨的進(jìn)一步外移。（八）軌跡實驗患者位于床邊，雙小腿下垂，膝屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動軌跡，與否是一條直線。若有向外滑動，則為陽性。輔助檢查（一）X線檢查正位片可進(jìn)行Q角和股脛角的測定，側(cè)位片重要用于髕骨位置高低的測定，軸位片可進(jìn)行髕骨外移距離、Facet角（髕骨關(guān)節(jié)面角）、股溝角(Sulcusangle,SA)、適合角（Congruenceangle,CA）、外側(cè)髕股角（P-TA）、髁間深度比、髕骨深度比等的測量，從而理解髕骨不穩(wěn)定的骨性因素。（二）關(guān)節(jié)造影檢查膝關(guān)節(jié)造影能夠顯示半月板及髕股相對關(guān)節(jié)面，以及某些癥狀不明顯而普通檢查難以檢查者，對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及輕度半脫位可早期發(fā)現(xiàn)。（三）CT檢查CT掃描，使膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松，可對髕股關(guān)節(jié)作任何一處斷面的掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測量和計算。是髕骨不穩(wěn)的強(qiáng)有力的診療手段。對于髕骨外側(cè)脫位合并骨軟骨骨折患者有時能夠清晰顯示骨折塊位置以及髕骨損傷部位（四）核磁共振（MR）檢查對于髕骨不穩(wěn)及髕骨脫位經(jīng)常合并出現(xiàn)的髕骨軟骨骨折，髕股關(guān)節(jié)的退變，與否合并半月板的損傷及膝關(guān)節(jié)周邊軟組織的變化，核磁共振檢查能提供較為精確的信息，能夠早期發(fā)現(xiàn)X光片、CT甚或是關(guān)節(jié)鏡無法顯示的軟骨損傷。髕骨外側(cè)脫位時損傷內(nèi)側(cè)支持帶，MR對于內(nèi)側(cè)支持帶損傷的顯示有著明顯優(yōu)勢。對于急性脫位，因早期關(guān)節(jié)內(nèi)積血較重，干擾正常組織顯象，不建議過早進(jìn)行核磁共振檢查。（五）關(guān)節(jié)鏡檢查是一種侵入性的檢查辦法。檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的關(guān)系，還可評定關(guān)節(jié)軟骨面損害程度，根據(jù)髕骨軟骨面退變程度決定選用何種手術(shù)。[證候分類]一、創(chuàng)傷性髕骨脫位：由外傷造成的髕股關(guān)節(jié)失去正常的對應(yīng)關(guān)系，有明顯的急性外傷史，無明顯的局部解剖構(gòu)造缺點。二、習(xí)慣性髕骨脫位：存在有髕骨不穩(wěn)定的因素，在此基礎(chǔ)上造成的髕骨脫位，可無明顯外傷史，多為髕骨外脫位。三、先天性髕骨脫位：指出生便存在的持續(xù)性脫位，又稱不可復(fù)性髕骨脫位。其特點為髕骨脫位恒定不變，主動伸膝無力，膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。[治療]一、非手術(shù)治療（一）創(chuàng)傷性髕骨脫位的保守治療通過膝關(guān)節(jié)過伸位，在髕骨外緣擠壓即能把脫位的髕骨復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)攝X線片，除觀察髕骨復(fù)位狀況外，必須觀察與否存在骨軟骨骨折，如有碎骨塊，必須行手術(shù)治療。復(fù)位后長腿石膏固定4～6周。保守治療可因內(nèi)側(cè)構(gòu)造的松弛，此后發(fā)生半脫位。髕骨不穩(wěn)定的保守治療1、限制活動限制患者日常生活中的某種活動，如上下樓梯、爬山等，可減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕骨脫位的機(jī)會，使癥狀得到改善。當(dāng)癥狀急性發(fā)作時，要嚴(yán)格限制膝關(guān)節(jié)的活動，必要時可石膏固定以利于炎癥的消退。2、股四頭肌的鍛煉股四頭肌的鍛煉特別是股內(nèi)側(cè)肌的鍛煉對于髕骨不穩(wěn)的治療有著重要意義。股內(nèi)側(cè)肌于髕骨的附著處有避免髕骨外脫位的作用。鍛煉方式有大腿肌肉的等長收縮鍛煉以及肌力的鍛煉。3、支具的應(yīng)用髕骨支含有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它普通在急性脫位期或活動時應(yīng)用，休息時去除，避免長久應(yīng)用造成股四頭肌的萎縮，從而加重髕骨的不穩(wěn)定。二、手術(shù)治療（一）創(chuàng)傷性髕骨脫位的手術(shù)治療經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)切口探查內(nèi)側(cè)支持帶撕裂狀況，沖洗和探查膝關(guān)節(jié)。取出全部游離的骨軟骨碎片，并認(rèn)真搜查與否尚有游離骨片或關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷。然后修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌肌腹或髕旁內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂，應(yīng)特別注意修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌始于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部分的損傷。如果此起點已撕裂并向近側(cè)回縮，內(nèi)收肌纖維附著于髕骨的角度將發(fā)生明顯的變化。這些肌纖維對于避免髕骨外側(cè)脫位復(fù)發(fā)有著十分重要的作用。分層關(guān)閉切口，并用膝關(guān)節(jié)制動器固定。（二）習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)治療1、外側(cè)松解術(shù)適應(yīng)癥：外側(cè)軟組織攣縮、緊張。(2)操作辦法：延髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊纖維層，遠(yuǎn)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)，近端規(guī)定達(dá)成股外側(cè)肌的遠(yuǎn)側(cè)1/3，涉及外側(cè)髕骨韌帶及外側(cè)髕脛韌帶。盡量保持滑膜層完整。手術(shù)時認(rèn)真識別膝上外側(cè)血管，并以電凝止血，避免術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血。置放引流，術(shù)后加壓包扎。2、近端重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：Q角不不大于17°，Install指數(shù)不大于1.2的髕骨習(xí)慣性脫位及髕骨不穩(wěn)定。該手術(shù)不涉及髕腱及脛骨結(jié)節(jié)事實上是一種股四頭肌成型手術(shù)。(2)操作辦法①Instsall手術(shù)：由股內(nèi)側(cè)肌止于股四頭肌肌腱的上緣開始，延股內(nèi)側(cè)肌止點的邊沿向遠(yuǎn)側(cè)延伸，外側(cè)松解，不傷及關(guān)節(jié)囊滑膜層。使股內(nèi)側(cè)肌向外向遠(yuǎn)端移位。如果出現(xiàn)過分松弛，應(yīng)通過重疊縫合將肌肉－肌腱瓣縮短后再將其縫合至髕骨?？p合線應(yīng)在中線上。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。②Madigan、Wissinger及Donaldson手術(shù)：手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)切口，分離股內(nèi)側(cè)肌斜頭，完整保存股內(nèi)側(cè)肌于內(nèi)側(cè)肌間隔的附著點。向遠(yuǎn)側(cè)及內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)股內(nèi)側(cè)肌，使其覆蓋于髕骨之上。用結(jié)實的縫合線將轉(zhuǎn)為的肌肉臨時固定于髕骨上，屈膝60°觀察髕骨位置，確保髕骨外緣于股骨外髁的外緣在同一條直線上。如髕骨仍向外移位，則松解外側(cè)支持帶。位置滿意后，徹底牢固固定股內(nèi)側(cè)肌。分層閉合切口。彈力繃帶加壓包扎，石膏固定膝關(guān)節(jié)于中立位。3、遠(yuǎn)端重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：適合于Q角不不大于20°的習(xí)慣性髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)定，Install指數(shù)不不大于1.2者附加髕韌帶止點的遠(yuǎn)端移位。(2)操作辦法①Roux-Goldthwait手術(shù)：取髕旁內(nèi)側(cè)切口，將髕韌帶縱向劈開，外側(cè)半于脛骨結(jié)節(jié)部位銳性剝離，將游離的髕韌帶外側(cè)半遠(yuǎn)端通過內(nèi)側(cè)半的后方穿過，縫合固定于脛骨上端的內(nèi)側(cè)。最佳是手術(shù)切開部分鵝足，骨膜下剝離少量，將髕韌帶外側(cè)半游離端固定于鵝足與骨質(zhì)之間，而后將鵝足重新固定。游離端固定位置的選擇以內(nèi)側(cè)半不松弛，其兩者的合力方向與股骨干長軸一致為準(zhǔn)。②Galeazzi手術(shù)：髕旁內(nèi)側(cè)切口，于鵝足部位附近，耐心尋找半腱肌止點，并將之向近端游離，近端切斷，鹽水紗布包裹備用。髕骨外側(cè)軟組織松解。以由細(xì)到粗的鉆頭經(jīng)髕骨前背面之間斜行由內(nèi)下向外上鉆孔。肌腱通過骨隧道用轉(zhuǎn)位之肌腱將髕骨牽向遠(yuǎn)側(cè)及內(nèi)側(cè)。而上崎介紹的手術(shù)辦法為半腱肌遠(yuǎn)端止點切斷，髕骨由內(nèi)上向外下作隧道，半腱肌穿過反折縫合。③Elmslie-Trillat手術(shù)涉及內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，外側(cè)支持帶的松解，以及脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移。Cox及Shelbourne、porter、Rozzi對此手術(shù)進(jìn)行了改良。通過調(diào)查，Cox改良的手術(shù)辦法較Shelbourne、porter、Rozzi提出的病殘率為低。Cox改良的Elmslie-Trillat手術(shù)：髕旁外側(cè)切口，髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌肌腱止點處行“Z”字成形術(shù)。分離髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，楔型鑿下脛骨結(jié)節(jié)，向遠(yuǎn)端掀起一薄層通過遠(yuǎn)端的骨膜蒂，剝離前內(nèi)側(cè)骨膜，向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)連在骨膜上的脛骨結(jié)節(jié)以重排股四頭肌的伸膝裝置，將結(jié)節(jié)置于能使髕骨在股骨髁間凹內(nèi)有最佳對線活動的位置，兩枚松質(zhì)骨螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)。將髕韌帶內(nèi)側(cè)緣縫合于掀起的骨膜以加強(qiáng)固定。折疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，拉近股內(nèi)側(cè)肌，勿將股內(nèi)側(cè)肌前移至髕骨上。Shelbourne、porter與Rozzi改良的Elmslie-Trillat手術(shù)：髕骨外側(cè)松解，髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)顯露清晰。用骨刀切一種扁平骨膜瓣，前方呈錐型，遠(yuǎn)端連帶有骨膜蒂。內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)骨瓣，折斷遠(yuǎn)端皮質(zhì)，克氏針維持其位置，被動全幅度活動膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)動軌跡。如位置良好后松質(zhì)骨拉力螺釘固定。另外，有人更樂意采用脛骨結(jié)節(jié)的斜行截骨，將脛骨結(jié)節(jié)向前及內(nèi)側(cè)移位。4、近端及遠(yuǎn)端聯(lián)合重排手術(shù)(1)適應(yīng)癥：嚴(yán)重的髕骨習(xí)慣性脫位。(2)操作辦法：取髕旁外側(cè)切口，松解外側(cè)支持帶盡量避免進(jìn)入滑膜層。前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，外翻髕骨探查關(guān)節(jié)腔。將髕腱止點連同骨片從脛骨結(jié)節(jié)切下，重新固定于原位置的內(nèi)下方。如髕骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)，股內(nèi)側(cè)肌移位進(jìn)行矯正。內(nèi)側(cè)支持帶不可前移，否則會造成后來半月板受損。分層縫合。5、髕骨切除及股四頭肌成形手術(shù)(1)適應(yīng)癥：髕骨切除只是髕骨復(fù)發(fā)性脫位或半脫位的最后一種手術(shù)。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且患者年紀(jì)較大（最少超出40歲）時始有實施這類手術(shù)的指征。(2)操作辦法：在髕骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)的前方行橫向“U”形切口。通過銳性分離，從股四頭肌腱及其擴(kuò)張部內(nèi)游離出髕骨。探查關(guān)節(jié)腔，軟骨面損害區(qū)域予以修整成型及鉆孔減壓，損傷的半月板予以切除。游離股內(nèi)側(cè)肌止點，形成“V”形瓣，將其向遠(yuǎn)端及外側(cè)移位并縫合，使其部分覆蓋因髕骨切除所形成的缺損。不應(yīng)縫合在外側(cè)關(guān)節(jié)囊及股四頭肌擴(kuò)張部遺留的縫隙?；尤绻皇翘o張的話，可予以縫合。完畢修補(bǔ)后，確保膝關(guān)節(jié)可在縫合線張力不太大的狀況下被動屈曲90°。術(shù)后石膏固定。三、藥品治療（一）中藥治療1、內(nèi)服藥早期內(nèi)服活血消腫止痛湯藥，如活血靈（內(nèi)部制劑）、活血疏肝湯加牛膝、木瓜以及中成藥三七接骨丸（內(nèi)部制劑）；繼服養(yǎng)血通絡(luò)止痛中藥，如養(yǎng)血消痛丸（內(nèi)部制劑）；后期內(nèi)服舒筋活絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎之品，如加味益氣丸（內(nèi)部制劑）六味地黃丸。2、外用藥復(fù)位后外貼活血止痛膏，后期加強(qiáng)功效鍛煉的同時，外洗蘇木煎以通經(jīng)活絡(luò)，必要亦可用海桐皮湯、外洗藥方（內(nèi)部制劑）熏洗。（二）西藥治療術(shù)前30分鐘予以防止性抗生素應(yīng)用，普通不超出3天。晚期并發(fā)髕股關(guān)節(jié)疼痛及骨性關(guān)節(jié)炎者口服非甾體類藥品，關(guān)節(jié)內(nèi)注射硫酸玻璃酸鈉。四、康復(fù)治療(一)功效鍛煉術(shù)后早期的制動造成的股四頭肌粘連加之關(guān)節(jié)內(nèi)積血機(jī)化后的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等，對膝關(guān)節(jié)的預(yù)后功效影響較大，故初始就應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的功效鍛煉，即筋骨并重原則。術(shù)后早期即應(yīng)加強(qiáng)足踝部的屈伸活動及股四頭肌的收縮，防止髕股關(guān)節(jié)粘連。4～6周后取除外固定進(jìn)行靜止自行車練習(xí)，并加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度練習(xí)，在強(qiáng)度及肌肉容量恢復(fù)