醫(yī)院sop文件控制作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)(制度)新增/修訂/審核統(tǒng)計(jì)表R新增□修訂□廢止文獻(xiàn)名稱：文獻(xiàn)控制作業(yè)程序原則制訂科室：院辦公室文獻(xiàn)編號(hào)：YB-00-00-02-001-01版本：01項(xiàng)次頁/行修訂內(nèi)容修訂因素修訂日期修訂科室修訂者123文獻(xiàn)審查統(tǒng)計(jì)審查單位審查人員審查意見審查日期審批統(tǒng)計(jì)辦公室審核領(lǐng)導(dǎo)同意核定日期文獻(xiàn)公布章簽收:□通過□不通過闡明：備注:若為新增文獻(xiàn)，文獻(xiàn)編號(hào)、版本由院辦公室統(tǒng)一填寫。目的為實(shí)現(xiàn)我院文獻(xiàn)原則化管理，確保文獻(xiàn)的對(duì)的性、實(shí)時(shí)性及可用性，且有效規(guī)范全部文獻(xiàn)管理（含文獻(xiàn)的新增、修訂、廢止、公布等），做到有章可循，特制訂本規(guī)范。范疇2.1凡本院各類文獻(xiàn)的管理，均合用本規(guī)范。2.2本院全部科室各類文獻(xiàn)的制訂、修改、編碼、審核、公布、廢止等管理原則，均屬于本程序原則的合用范疇。2.3不涉及告知、公文、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)、病歷。3.定義3.1文獻(xiàn)：指醫(yī)院、各部門或病區(qū)單元有關(guān)的制度、規(guī)范、流程或其它類型資料。3.2文獻(xiàn)類別定義3.2.1制度與職責(zé)3.2.1.1制度是指：規(guī)定一定范疇內(nèi)的人員共同恪守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。3.2.1.2職責(zé)是指：任職者為推行一定的組織職能或完畢工作使命，所負(fù)責(zé)的范疇和承當(dāng)?shù)囊幌盗泄ぷ魅蝿?wù)，以及完畢這些工作任務(wù)所需承當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)責(zé)任。3.2.2作業(yè)程序原則：是將某一件事情的原則操作環(huán)節(jié)和規(guī)定以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作；是對(duì)某一程序中的核心控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化、量化和最優(yōu)化的操作層面的程序。3.2.3診療常規(guī)、臨床途徑：是指在醫(yī)療或護(hù)理行為中經(jīng)常實(shí)施的規(guī)范、指南、臨床應(yīng)急預(yù)案等。3.2.4技術(shù)原則：是指重復(fù)性的技術(shù)事項(xiàng)在一定范疇內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)定，用于直接指導(dǎo)人員按技術(shù)規(guī)范規(guī)定完畢原則化的文獻(xiàn)作業(yè)時(shí)，必須根據(jù)使用的指導(dǎo)文獻(xiàn)或闡明文獻(xiàn)具體批示人員如何完畢一件工作的辦法與環(huán)節(jié)。3.2.5儀器設(shè)備操作原則：是指在儀器設(shè)備的使用、維護(hù)中必須遵照的程序或環(huán)節(jié)。3.2.6手冊(cè)、計(jì)劃：3.2.6.1手冊(cè)：根據(jù)某一主題所進(jìn)行的文獻(xiàn)匯編，如員工手冊(cè)、病人安全管理手冊(cè)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)等。3.2.6.2計(jì)劃：闡明具體做法指導(dǎo)、計(jì)劃、綱要，如年度計(jì)劃、重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。3.2.7表單：作業(yè)進(jìn)行時(shí)，填寫統(tǒng)計(jì)所需用的表單，如表單、報(bào)告書、工作摘要等。3.3文獻(xiàn)管理：本院文獻(xiàn)由院辦公室公室負(fù)責(zé)存盤管理，并由院辦公室公室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)換為電子文獻(xiàn)文獻(xiàn)(PDF文獻(xiàn))放置于醫(yī)院辦公室公系統(tǒng)（OA）上，全部的文獻(xiàn)均需顯示近來修改的統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)。4.參考文獻(xiàn)4.1無參考時(shí)寫“無”。4.2法規(guī)、原則文獻(xiàn)/文獻(xiàn)：《原則名》（原則號(hào)）.出處，年份。范例：《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-）.中華人民共和國衛(wèi)生部，4.3書籍：書名.版本：出版社，年份。范例：兒科護(hù)理學(xué).第6版：人民衛(wèi)生出版社，5.權(quán)責(zé)5.1文獻(xiàn)的制訂、修訂、廢止申請(qǐng)、審核、復(fù)核、同意、公布、同意廢止分派以下5.1.1文獻(xiàn)的制訂、修訂、廢止申請(qǐng)：由對(duì)應(yīng)科室文獻(xiàn)管理人員提出、撰寫。5.1.2文獻(xiàn)的審核：對(duì)應(yīng)科室負(fù)責(zé)人審核并簽名。5.1.3文獻(xiàn)的復(fù)核：經(jīng)審核后簽名交由職能部門負(fù)責(zé)人復(fù)核并簽名。5.1.4文獻(xiàn)的同意、同意廢止：由院領(lǐng)導(dǎo)同意、統(tǒng)一廢止。5.1.5文獻(xiàn)的公布：由院辦公室公室公布、公布。同時(shí)院辦公室對(duì)于過時(shí)或廢止的文獻(xiàn)應(yīng)同時(shí)予以移除并公示，公示時(shí)間為期一周。5.2各部門/科室為確保文獻(xiàn)與制度、規(guī)范、流程或其它類型文獻(xiàn)的有效運(yùn)作及管理，應(yīng)指派專人，即文獻(xiàn)管理人員，負(fù)責(zé)管理該部門/科室的文獻(xiàn)，以負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的更新。6.作業(yè)原則6.1文獻(xiàn)制訂編寫、修改原則6.1.1文獻(xiàn)內(nèi)容均符正當(dāng)律法規(guī)規(guī)定及以診療指南、操作規(guī)范、臨床途徑、行業(yè)原則做為原則基礎(chǔ)。6.1.2符合醫(yī)院宗旨、愿景，符合服務(wù)對(duì)象、家眷和員工需求和權(quán)益。6.1.3文獻(xiàn)編寫時(shí)應(yīng)力求“清晰、精確、全方面、簡(jiǎn)樸、扼要”，不能有歧義，實(shí)現(xiàn)唯一理解，針對(duì)同一事項(xiàng)不得存在互相矛盾的文獻(xiàn)。6.1.4文獻(xiàn)編寫時(shí)應(yīng)遵照“現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物”的原則，以確保在實(shí)際工作中能夠完全執(zhí)行。執(zhí)行上遇無法或難以合用，執(zhí)行部門應(yīng)立刻報(bào)告制訂科室并依程序進(jìn)行修改。6.2文獻(xiàn)審查、公布、銷毀、定時(shí)審視與查核6.2.1制度職責(zé)、作業(yè)程序原則、臨床途徑文獻(xiàn):由科室負(fù)責(zé)人審核，職能科室復(fù)核，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，由院辦公室公室公布。6.2.2診療常規(guī)、技術(shù)原則：由二級(jí)?？曝?fù)責(zé)人審核，一級(jí)?？曝?fù)責(zé)人復(fù)核并同意后，由院辦公室公室公布。6.2.3定時(shí)審視：文獻(xiàn)效期為3年，院辦公室公室應(yīng)組織文獻(xiàn)制訂科室定時(shí)審視；如有政策或原則更改，應(yīng)即時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)的更新。6.2.4更新后的文獻(xiàn)，在《深圳市寶安區(qū)婦幼保健院文獻(xiàn)管理目錄總表》予以更新。6.3文獻(xiàn)的編碼6.3.1編碼闡明6.3.2.1科室代碼以所提供的代碼表為準(zhǔn)，不得自行編碼。6.3.2.2序列號(hào)代碼為3位數(shù)，依制訂程序的次序編定（例：001、002、003…）。6.3.2.3有關(guān)版本的編碼規(guī)定如：制訂的初稿為01版，修訂時(shí)依序遞增（02、03版）6.3.2文獻(xiàn)編碼范例YB-XX-XX-01-001-01部門代碼一級(jí)?？拼a二級(jí)?？拼a文獻(xiàn)類型代碼序列號(hào)版本6.3.3院辦公室公室文獻(xiàn)管理員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行編碼，編碼的方式以下表6.3.3.1部門代碼孕產(chǎn)保健部YC產(chǎn)科CK婦女保健科FNBJ婦女保健部FN產(chǎn)科管控CKGK婦女心理衛(wèi)生科FNXL小朋友保健部RT產(chǎn)科產(chǎn)房CKCF婦女營養(yǎng)科FNYY計(jì)生服務(wù)部JS產(chǎn)科病理CKBL兒科EK黨委辦公室DB婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室MICU兒科門診EKMZ院辦公室YB產(chǎn)科一區(qū)CKYQ兒科一區(qū)PICU人事科RS產(chǎn)科二區(qū)CKEQ兒科二區(qū)EKEQ計(jì)財(cái)科JC產(chǎn)科三區(qū)CKSQ兒科三區(qū)EKSQ內(nèi)審科NS產(chǎn)科VIPCKVIP小朋友群體保健科RBK醫(yī)務(wù)科YW產(chǎn)科六區(qū)CKLQ小朋友康復(fù)科ETKF質(zhì)控科ZK產(chǎn)科八區(qū)CKBQ小朋友生長(zhǎng)發(fā)育科SZFY護(hù)理部HL產(chǎn)科門診CKMZ小朋友營養(yǎng)與喂養(yǎng)科YYWY院感科YG產(chǎn)前診療科CQZD小朋友心理衛(wèi)生科XLWS保健部BJ孕前優(yōu)生優(yōu)育管理科YQYS小朋友聽力保健科TLBJ科教科KJ孕產(chǎn)群體保健科YCQT小朋友早期發(fā)展科ETZFZ健教科JJ婚前保健科HQBJ新生兒科XSEK藥劑科YJK孕前保健科YQBJ新生兒一區(qū)NICU防?？艶B孕期保健科YQIBJ新生兒二區(qū)XSEE醫(yī)?？芛B醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前篩查科YCSC新生兒日間病房XSER總務(wù)科ZW產(chǎn)后保健科CHBJ新生兒門診XSRM保衛(wèi)科BW婦科FK母乳庫MRK設(shè)備科SB婦科一區(qū)FKYQ高危兒管理科GWE信息科XX婦科二區(qū)FKEQ新生兒疾病篩查科XSESC重大辦ZD婦科門診FKMZ兒外科EWK工會(huì)GH人流室RLS小朋友眼保健科ETYB公共關(guān)系科GG婦女群體保健科FNQT小朋友口腔保健科ETKQ應(yīng)急辦YJ生殖健康科SZJK小朋友耳鼻喉保健科ETEBH婦幼研究所YJS青春期保健科QCQBJ中醫(yī)兒科ZYEK病案科BAK更年期保健科GNQBJ計(jì)劃生育服務(wù)指導(dǎo)科JSFW門診部MZ不孕不育科BUBY計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)科JSZX急診科JZK中醫(yī)婦科ZYFK計(jì)劃生育手術(shù)科JSSS麻醉手術(shù)科MZSS甲乳科JRK男性生殖健康科NXSZ麻醉科MZK檢查科JYK避孕藥具管理科BYYJ手術(shù)室SSS輸血科SXK門診藥房MZYY內(nèi)科NK中心實(shí)驗(yàn)室ZXSY中藥房ZYF急診兒科JZEK病理科BLK中心藥房ZXYY急診婦產(chǎn)科JZFCK超聲醫(yī)學(xué)科CSYX藥庫YK急診治療室JZZLS心電圖室XDT靜配中心PIVAS供應(yīng)室GYS6.3.3.2文獻(xiàn)類型編碼文獻(xiàn)類型代碼01制度與職責(zé)02作業(yè)程序原則03診療常規(guī)、臨床途徑04技術(shù)原則05儀器設(shè)備操作原則06手冊(cè)、計(jì)劃07表單流水號(hào)×××3位數(shù)版本××版2位數(shù)6.4文獻(xiàn)的格式：文檔管理員對(duì)文稿進(jìn)行格式化解決，原則規(guī)定是6.4.1版面為A4紙；頁邊距為上下2.5厘米，左右2厘米；6.4.2頁眉字體為宋體，字號(hào)為小四號(hào)加粗；6.4.3正文字體為宋體，字號(hào)為小四號(hào)；一級(jí)標(biāo)題加粗，如1.目的6.4.4段落左側(cè)對(duì)齊，行距為單倍行距，段前段后距為0。6.4.5無章節(jié)號(hào)時(shí)首行縮進(jìn)2個(gè)中文字符；有章節(jié)號(hào)時(shí)左側(cè)對(duì)齊；6.4.6表格居中，無文字圍繞，寬度不超出17厘米，盡量不跨頁；6.4.7頁眉內(nèi)容為文獻(xiàn)編號(hào)、文獻(xiàn)名稱、制訂科室、公布日期、頁碼/總頁數(shù)；最后一頁頁腳內(nèi)容為編寫人、審核人、復(fù)核人、同意人、同意日期；頁眉內(nèi)容由院辦公室統(tǒng)一填寫；6.4.8每頁都有唯一識(shí)別號(hào)（文獻(xiàn)編號(hào)）。6.4.9文獻(xiàn)之系統(tǒng)架構(gòu)以下，章節(jié)號(hào)后空1個(gè)英文字符；如：1.1.11.1.11.1.1.1（1）A.a.6.5作業(yè)流程圖6.5.1作業(yè)流程應(yīng)另起新頁，內(nèi)容涉及權(quán)責(zé)、作業(yè)流程、啟程與注意事項(xiàng)、有關(guān)文獻(xiàn)。6.5.2開始/結(jié)束點(diǎn):表達(dá)作業(yè)流程開始與結(jié)束。6.5.3途徑/執(zhí)行方向:表達(dá)流程圖中的發(fā)展方向。6.5.4判斷：表達(dá)決策或判斷。6.