健康問卷(最全)

歡迎閱讀歡迎閱讀歡迎閱讀健康問答親愛的會員：您好！“健康”一直是我們不斷追求的目標，通過疾病史、飲食情況、生活習慣、運動情況等了解您目前的狀況，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式等建議，以提高您的健康水平。一、既往病史調(diào)查1.您最近體檢過嗎（半年內(nèi)） □沒有□有 □一年內(nèi)□半年內(nèi)□3個月內(nèi) □1個月內(nèi)□其它2.您有下列家族病史嗎？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血壓 □高血脂 □糖尿病 □癌癥 □心臟病 □中風□其它 3.您最近有以下癥狀嗎（近三個月以內(nèi)） □頭疼 □口腔潰瘍 □無精打采 □肩膀酸痛 □腰痛 □尿頻尿急□便秘 □食欲不振 □牙疼 □視物模糊 □經(jīng)常感冒 □其它4.您現(xiàn)在是否患有以下疾病 □高血壓 □高血脂 □脂肪肝 □痛風 □心臟病 □中風□頸椎病 □腰椎病 □糖尿病 □腎病 □其它 5.您在四周之內(nèi)受過傷嗎 □沒有□有 □肌肉拉傷□韌帶拉傷□扭傷 □骨折□其它二、身體狀況調(diào)查6.以下這些問題都與日?；顒佑嘘P。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？限制很大有限制毫無限制（1）重體力活動，如：跑步、參加劇烈運動等□□□（2）適度的活動，如：掃地、打太極拳等□□□（3）手提日用品，如：買菜、購物等□□□（4）上幾層樓梯□□□（5）上一層樓梯□□□（6）彎腰、曲膝、下蹲□□□（7）步行1600米以上的路程□□□（8）步行800米的路程□□□（9）步行100米的路程□□□（10）自己洗澡、穿衣□□□7.在過去4個星期里，您的日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？是不是（1）減少了工作或其他活動的時間□□（2）本來想做的事情只能完成一部分□□（3）想要干的工作和活動的種類受到限制□□（4）完成工作或其他活動困難增多（如需額外的努力）□□8.在過去4星期里，您的日常活動有無因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮），而出現(xiàn)以下問題？是不是（1）減少了工作或活動的時間□□（2）本來想做的事情只能完成一部分□□（3）干事情不如平時仔細□□9.在過去的4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？□完全沒影響□有一點影響□中等影響□影響很大□影響非常大10.總體來講，您的健康狀況是□非常好□很好□一般□差□和去年一樣11．您每周睡眠時間保證在幾個小時?□30小時□40-50小時□56小時以上12.您的睡眠質(zhì)量如何?□好□一般□多夢易醒□失眠13．煙酒問題吸煙史是否吸煙1從不吸煙2過去吸，已戒煙3吸煙家人吸煙1從不吸煙2過去吸，已戒煙3吸煙開始吸煙時間戒煙時間吸煙量平均每天吸煙支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時間年開始飲酒時間歲是否醉酒1否2是主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒飲酒量平均每次飲酒兩三、運動習慣調(diào)查問卷：您希望得到哪種類型的健身計劃（可多選）□養(yǎng)生保健操類□家庭保健操類□健身俱樂部中的有氧運動類□功能性訓練計劃類您參加體育運動的主要原因是什么（可多選）？□改善健康狀況□醫(yī)生建議□減壓放松□工作社交需要□減肥您經(jīng)常和誰一起鍛煉（可多選）？□自己□朋友□家人□鄰居□俱樂部會員您的運動愛好（可多選）□球類□徒行□瑜伽\普拉提□游泳□跑步□舞蹈課程□力量性訓練□對抗性運動(拳擊等)□馬術(shù)\高爾夫您的運動愛好堅持至今有多長時間？□半年以下□1年□2年-4年□4年以上如果您還沒有運動愛好,您可以規(guī)律的堅持的體育活動是（可多選）?□散步□爬樓梯□健美操類□球類□健身房運動□騎自行車□其它__________您最不擅長的運動是（可多選）□靈活及技巧性要求高的運動項目□柔韌性要求要的運動項目□體能要求高的運動項目□耐力要求高的運動項目□其它________您每次運動時通常感覺□心跳變化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明顯加快,出汗較多您每次運動能夠持續(xù)多長時間？□15分鐘□15-30分鐘□30-60分鐘□60-120分鐘□2小時以上您通常在每日的什么時間運動□早晨□上午□中午□下午□晚上7點后您認為在什么地點鍛煉更容易堅持?□家中\(zhòng)小區(qū)□辦公室□健身房□戶外您已有的健身設備\條件有哪些,并希望擁有相關健身計劃?□啞鈴\杠鈴□健身球□跳繩□健身會員卡□游泳卡其它_______您可以做到的運動頻率□1次/周□2-3次/周□3次以上/周□5次以上/周您每次運動前是否進行8-15分鐘熱身？□是□否您通常運動多長時間感覺全身微熱并出汗□5分鐘□10分鐘□15分鐘以上您每次運動后是否進行放松拉伸？□是□否您在運動中是否遇到過損傷?□是_____________(請注明受傷位置及損傷名稱)□否您在運動后的第二天經(jīng)常感到？□疲憊□渾身酸痛難忍□有點酸痛可以接受□精神百倍您在運動后當晚的睡眠狀況如何？□非常好□一般□很累睡不著您的運動目標:第一階段第二階段第三階段您是如何解決鍛煉平臺期的（可多選）□繼續(xù)堅持鍛煉□放棄□咨詢專業(yè)人士□沒注意過您的運動計劃是否經(jīng)常中斷□是□否您的運動計劃中斷通常是因為什么原因（可多選）□朋友聚會□工作原因□運動給您帶來的心理壓力□運動中受傷□沒有健身效果□季節(jié)原因□缺乏科學指導□沒有興趣四、膳食調(diào)查問卷您在運動前幾小時進餐？□2小時左右□一小時左右□半小時左右您在運動前通常吃哪類食物？□主食類:□切片面包□麥片□粥□其它_________□水果類:□香蕉□蘋果□橙子□梨□其它_________□飲料:□白開水□礦泉水□純凈水□碳酸飲料□純果汁□果汁飲料□酸奶□沒有計劃您在運動后幾小時進餐？□2小時左右□1小時左右□半小時左右您在運動后通常吃哪類食物□主食類：□切片面包□麥片□粥□其它_________□水果類：□香蕉□蘋果□橙子□梨□其它_________□飲料：□白開水□礦泉水□純凈水□碳酸飲料□純果汁□果汁飲料□酸奶□沒有計劃您每次在運動中飲水狀況？□從來不喝□每15-20分鐘補水100毫升□想喝多少喝多少您每天喝水的量？（每杯250ml）□8杯以上□5-8杯□3-5杯□3杯以下每次吃零食的量？□每次只是品嘗一點□每天都吃，1-2次/天□每天吃，大于2次/天□吃夠為止通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□水果□堅果□豆干□奶制品□油炸食品□其它_____________您外出就餐較多選擇的種類？（可多選）□川菜□火鍋□燒烤□西餐□茶餐廳□快餐□東北菜□湘菜□日餐□韓餐□粥粉店□上海菜□臺灣菜□其它_______您的飲食嗜好及口味？（可多選）□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它是否有禁口或不喜歡吃的食物？□否□是_____________平時吃飯的速度？□15分鐘之內(nèi)□15-30分鐘□30分鐘以上您一日三餐是否定時定量？□從不□經(jīng)常□偶爾□從不您每周三餐在外就餐頻率?早餐□5次以上□3-4次□1-2次午餐□5次以上□3-4次□1-2次晚餐□5次以上□3-4次□1-2次您認為在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□夜宵您的早餐情況是什么？□每天吃早餐□偶爾吃早餐□很少吃□不吃通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多選）？□牛奶□豆?jié){□粥□豆腐腦□肉（素）包子□油條□肯德基（麥當勞）□煎餅□其它______________您在晚9點后通常吃什么食物（可多選）？水果□主食□干果□主食類□飲料□奶制品□肉食□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具圖示）通常情況下您每天米飯或面食吃多少（一份相當于一碗米飯、一平碗面、2片面包、饅頭2兩）□每天4份或以上□每天2-4份□每天1-2份□不吃或每天少于1份通常情況下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3碗以上□2-3碗以上□1-2碗□1碗以下通常情況下您每天水果吃多少（一份相當于中型蘋果、橙、桃子1個，葡萄3兩、西瓜5兩、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于1份□每天1-2份□每天2-3份□每天3-4份□每天4份以上通常情況下您每天肉類吃多少（1份相當于豬牛排1片約手掌大小，1厘米厚；雞小腿1個、蝦1兩）?□不吃或每周少于1份□每周1-3份□每周4-6份□每天1份□每天2份或以上通常情況下