《內(nèi)經(jīng)》勞,五勞所傷辨析

《內(nèi)經(jīng)》勞,五勞所傷辨析

200年前出版的《內(nèi)經(jīng)》中，古人對疲勞和疲勞的理解得到了充分的理解。歷代醫(yī)家對虛勞一門也都各有心得發(fā)明,然其病情復(fù)雜,后世醫(yī)家亦見仁見智,眾說紛紜。筆者認(rèn)為探討本病的病名、病因及治則對研究本病并對指導(dǎo)臨床頗有深意,茲據(jù)所積累的資料,歸納整理辨析如下。1兩組病名相同虛、勞、損都始見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·通評虛實(shí)論》給“虛”下了一個(gè)很明確的定義:“精氣奪則虛”,對于“勞”雖沒有正面解釋,但有“五勞所傷”之說。稍晚于《內(nèi)經(jīng)》成書的《難經(jīng)》創(chuàng)立了“五損”之說:“一損損于皮毛,皮聚而毛落;二損損于血脈,血脈虛少,不能榮于五臟六腑;三損損于肌肉,肌肉消瘦,飲食不能為肌膚;四損損于筋,筋緩不能自收持;五損損于骨,骨痿不能起于床”。皮毛、肉、血脈、筋、骨謂之“五體”,“五損”就是指上述形體的損傷,反映了五臟精氣的虧損。據(jù)漢·許慎《說文解字》:“勞,劇也”,又說“用力者勞”,可見“虛”是人體陰血與陽氣的消耗不復(fù),“勞”是指人體任何器官的過用或動(dòng)作過極皆可因勞致病。至漢代張仲景在《金匱要略》虛勞篇中將虛勞合稱,作為一個(gè)病名首次提出來。仲景筆下的虛勞病是以一系列脾腎陽虛證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)的慢性虛弱性疾病,是勞傷所致的慢性衰弱疾病的總稱。仲景之虛勞是一個(gè)有特定范圍的“病”,與《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》之虛、勞、損是泛指五臟氣血陰陽虛衰的“證”不同。隋唐時(shí)期《諸病源候論》、《千金方》等著作在祖述《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關(guān)五臟虛損論述的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步擴(kuò)大了虛勞的范圍?！吨T病源候論》所載“虛勞諸候”把許多慢性病的后期階段都劃屬于虛勞,其后《備急千金要方》、《外臺秘要》均以此為宗。清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》亦對本病的病名含義作了闡述:“虛者,陰陽、氣血、營衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也;損者,外而皮、脈、筋、骨,內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎消損也。成勞者,謂虛損日久,留連不愈,而成五勞、七傷、六極也”。至現(xiàn)代醫(yī)家們將虛勞的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,凡以臟腑元?dú)馓潛p,精血不足為主要病理過程的一類慢性虛衰性病證均屬本病的范圍。2疲勞的原因2.1受生之時(shí)有定分發(fā)素體怯弱,形氣不充,臟腑不榮,生機(jī)不旺之人,易患虛勞。徐靈胎在《元?dú)獯嫱稣摗分袕?qiáng)調(diào)稟賦在病變過程中的決定作用時(shí)說:“當(dāng)其受生之時(shí),已有定分焉”。龔居中《紅爐點(diǎn)雪》也指出“稟賦素弱,復(fù)勞心腎”對形成虛勞的重要性。明末醫(yī)家汪綺石在《理虛元鑒·虛癥有六因》中云:“因先天者,指受氣之初,父母年已衰老,或乘勞入房,或病后入房,或色欲過度,此皆精血不旺,致令所生之子夭弱”,清·顧松園著《顧氏醫(yī)鏡》也提出“先天不足”是致虛勞之因。2.2生活因素2.2.1嗜欲無節(jié),積微成損,以雜養(yǎng)成勞漢·張仲景《金匱要略》中就提及“房勞傷”是導(dǎo)致“五勞虛極”的基本原因之一。戴元禮《證治要訣》中也強(qiáng)調(diào)“嗜欲無節(jié)……積久成勞”,其后,金元·朱丹溪《格致余論》,明·張景岳《景岳全書·雜證謨·虛損》,清·顧松園《顧氏醫(yī)鏡》等均有此認(rèn)識,可見恣情縱欲,耗損真陰,積微成損,積損成衰,形成虛勞乃為臨床所常見。2.2.2內(nèi)容三:五勞、六極、七傷《素問·宣明五氣篇》提出勞倦內(nèi)傷為虛勞的重要起因之一:“五勞所傷,久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋”。張仲景歸納虛勞病之病因大致有三:五勞、六極、七傷,六極指精、氣、血、筋、肉、骨的極度勞損,七傷中又有“勞傷”;隋·巢元方《諸病源候論》所概括虛勞的病因中也分為五勞、六極、七傷,而疲勞則是五勞之一;唐宋時(shí)期《諸虛門》中明確認(rèn)識到:“五勞六極之證非骨蒸傳尸之比,多由不能攝生,始于過用所致”;明·張景岳又言:“勞倦不顧者多成勞損”,可見勞倦過度是形成虛勞的重要原因之一。2.2.3陰陽應(yīng)象大論“則勞腎”《診家四要》提出“曲運(yùn)神機(jī)則勞心,盡心謀慮則勞肝,意外過思則勞脾,遇事而憂則勞肺,色欲過度則勞腎”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“怒傷肝”,“喜傷心”,“思傷脾”,“憂傷肺”,“恐傷腎”,均可造成臟腑虧損,神氣過耗而致虛勞。漢·張仲景《金匱要略》,隋·巢元方《諸病源候論》,明·張景岳《景岳全書》,清·顧松園《顧氏醫(yī)鏡》,清·何炫《何氏虛勞心傳》,也均闡述了七情致勞。2.2.4從偏—飲食不節(jié)《素問·五臟生成篇》在討論“五味之所傷”時(shí)說:“是故多食咸,則脈凝泣而變色;多食苦,則皮槁而毛拔;多食辛,則筋急而爪枯;多食酸,則肉胝■而唇揭;多食甘,則骨痛而發(fā)落”。說明偏食會(huì)損傷形體臟腑而可能引起虛勞。仲景《金匱要略》,戴元禮《證治要訣》,張景岳《景岳全書》,何炫《何氏虛勞心傳》也均提出了飲食不節(jié),可以致勞。飲食不節(jié),損傷脾胃,久則脾胃功能日益衰弱,臟腑氣血失于濡養(yǎng),日久由虛而損,遂成虛勞。2.3可能引起內(nèi)容的“虛”現(xiàn)象隋·巢元方尤其強(qiáng)調(diào)大病之后,氣血減耗,臟腑未和,復(fù)感外邪,?？梢鹛搫诓『颉Ｃ鳌ね艟_石《理虛元鑒》總結(jié)的致虛勞的六因之一即“痘疹病后之因”。筆者認(rèn)為,大病或久病之后,臟氣過傷,病后正氣虛羸,不易驟復(fù),加之失于調(diào)治,每易釀成虛勞。2.4““最虛不入”“無病”“不病更虛致“虛損”明·汪綺石《理虛元鑒》中提出“醫(yī)藥之因”是導(dǎo)致虛勞的六因之一;明·張景岳《景岳全書·雜證謨·虛損》中也提出“疾病誤治及失于調(diào)理者,病后多成虛損”;清·顧松園《顧氏醫(yī)鏡》認(rèn)為虛勞病皆為內(nèi)傷臟腑所致,但其提出與誤治有關(guān),舉凡辛散、苦寒、補(bǔ)中升提、引火歸元,用之不當(dāng),皆足以動(dòng)火傷陰,而成虛勞,此說法補(bǔ)充了前人在認(rèn)識虛勞病因上的不足。筆者認(rèn)為,誤治不僅僅包括醫(yī)家對患者治療用藥之誤,還應(yīng)該包括某些藥物的副反應(yīng)及某些生化檢查和放、化療等對人體正氣造成的損傷。2.5病在人不因東北部之壁而受病于外者《理虛元鑒》中致虛勞的六因之一即“外感之因”,清·吳澄《不居集》中曰“外損一證,即六淫中之類虛損者也,凡病在人,有不因內(nèi)傷而受病于外者,則無非外感之證,若纏綿日久,漸及內(nèi)傷,變成外損,……然其中之虛虛實(shí)實(shí),不可不察。有外感之后,而終變虛勞,亦有虛勞而復(fù)兼外感,此二者是易混淆,辨別不明,殺人多矣!此其大義,所以當(dāng)辨”。所以外邪入里,久踞不去或變生痰濁、瘀血、水飲、滯氣,削弱、消磨正氣而致虛勞者,亦不可忽視。3認(rèn)為“平衡”以針,而調(diào)以甘藥早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就提出了對“虛”、“勞”、“損”的治療大法,即“虛則補(bǔ)之”,“勞則溫之”,“損者益之”,其他如:“陰陽形氣不足,勿取以針,而調(diào)以甘藥”,“形不足者溫之以氣,精不足者補(bǔ)之以味”等,有關(guān)虛勞治法的論述,也極其精辟。在《難經(jīng)》中提出了對虛勞的五臟治法,主張:“損其肺者益其氣;損其心者調(diào)其營衛(wèi);損其脾者調(diào)其飲食,適其寒溫;損其肝者緩其中;損其腎者益其精。”可以說是對虛勞治法的重要發(fā)展。其后,歷代醫(yī)家對虛勞的認(rèn)識不一,見解分歧,故在學(xué)說方面都是各圓其說,治療方法迥異,但卻使虛勞理論的研究漸臻完善。3.1溫補(bǔ)學(xué)校溫補(bǔ)學(xué)派雖然對虛勞治療均倡導(dǎo)溫補(bǔ),但在溫補(bǔ)何臟又有各自的闡發(fā)。3.1.1強(qiáng)瀉腎,突出涉及之用藥、以脾為主此種治療方法當(dāng)首推漢·張仲景《金匱要略》,自從此書出現(xiàn)之后,虛勞才有了直接用于臨床的治法方藥,后世的許多治虛勞的處方,大都是在小建中湯、腎氣丸方等方劑的基礎(chǔ)上發(fā)揮出來的。宋·許叔微在《本事方》及《本事方續(xù)集》中對虛損證強(qiáng)調(diào)治從脾腎,明代溫補(bǔ)派宗師薛立齋治療內(nèi)傷雜癥,強(qiáng)調(diào)以脾胃為本,不效則改用或兼用補(bǔ)腎。這對虛損累及多個(gè)臟腑,一方難以求全的復(fù)雜證候,提供了新的治療手段。其他如趙獻(xiàn)可“滋化源”的方法及李士材脾腎先后天根本論等,都對虛勞論治有所貢獻(xiàn)。3.1.2“胃不和則則”“則”金元時(shí)期李東垣著《脾胃論》認(rèn)為“勞傷脾氣,清氣下陷”,“真氣又名元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃不能滋之”,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”創(chuàng)建了“補(bǔ)土派”,河間《宣明論方》、《素問病機(jī)氣宜保命集》,以《難經(jīng)》為宗,認(rèn)為“上下傳變,不過脾胃,五臟條分,各有主張?！鼻濉ぱι住稈呷~莊醫(yī)案》中有“久病務(wù)以飲食為先”,“用藥全以胃氣為主”等見解,均認(rèn)為治療虛勞當(dāng)以脾胃為要。3.1.3腎博倫的治療唐宋時(shí)期,嚴(yán)用和《濟(jì)生方·五臟門》中,有五臟六腑虛實(shí)論治,對五臟六腑虛證論治頗為豐富,并提出了“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的治療原則。3.1.4“凡虛損之氣,則即必及于精”明代張景岳強(qiáng)調(diào)腎與命門的真陰真陽、水火、精氣在維持人體生命上的重要作用,提出“陽常不足,陰本無余”的精辟見解。在《景岳全書·虛損》中云:“凡虛損之由……無非酒色勞倦,七情飲食所致。故或先傷其氣,氣傷必及于精;或先傷于精,精傷必及于氣”;“五臟之傷,惟心為本”,在虛損累及多個(gè)臟腑、證候復(fù)雜,一方難以求全的情況下,強(qiáng)調(diào)心腎在虛勞論治中的地位,補(bǔ)充了前人之不足。3.2陰虛證本虛朱丹溪著《格致余論》,倡“陽有余陰不足”論,重視攝養(yǎng)精血,他擅用滋陰降火及瀉火保陰之法,如《丹溪心法·火》“陰虛火動(dòng)難治,火郁當(dāng)發(fā),看在何經(jīng),輕者當(dāng)降,重者則從其性而升之,實(shí)火可瀉……虛火可補(bǔ),有補(bǔ)陰即火自降,以黃柏、生地黃之類;陰虛證本難治,用四物湯加黃柏降火補(bǔ)陰;龜版補(bǔ)陰,乃陰中之至陰也?！钡は?王節(jié)齋著《名醫(yī)雜著》中云:“人之一生,陰常不足,陽常有余,況節(jié)欲者少,過欲者多,精血既虧,相火易旺,火旺則陰愈消”。此后,繆仲淳為明代擅用養(yǎng)陰之大師,他對脾陰不足有較深刻的認(rèn)識,云:“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法,而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也。”顧松園著《顧氏醫(yī)鏡》指出“虛勞一證,世之偏于陰虛者,比比皆是,其治有三大要法:一曰補(bǔ)腎水,二曰培脾土,三曰慎調(diào)攝?！鼻宕t(yī)葉天士又創(chuàng)“養(yǎng)胃陰”之說。值得一提的是張介賓、高鼓峰等溫補(bǔ)派學(xué)家對養(yǎng)陰亦頗為重視,尤其是張氏《真陰論》,不僅糾正了他早年所作《大寶論》立論的偏頗,而且是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上一篇極有價(jià)值的文獻(xiàn)。3.3保參體現(xiàn)了“虛不治則”的內(nèi)容早在養(yǎng)陰、溫補(bǔ)學(xué)派成長的過程中就不斷有人主張對不同的學(xué)術(shù)見解加以折衷,如明代·孫一奎《赤水玄珠》云:“醫(yī)以通變?yōu)榱?而執(zhí)方則泥”。明·綺石廣采眾家之學(xué),取長補(bǔ)短,寫成《理虛元鑒》一書,指出“若執(zhí)東垣以治者,未免以燥劑補(bǔ)土,有拂于清肅之肺金。若執(zhí)丹溪以治者,全以苦寒降火,有礙于中州之土運(yùn)?！币虼诵纬闪擞兴约禾厣膶W(xué)術(shù)見解。他在書中寫道:“陰虛火旺,相火上炎,傷其肺金所致。陽虛之癥有奪精奪火、奪氣之不同。”“奪精奪火主于腎,奪氣主于脾”,“而脾氣又為諸火之源”,“若脾胃稍調(diào)…則神氣精血可以次第而相生,何有亡陽之慮哉?”這種看法是有關(guān)虛勞理論方面的一個(gè)突破。他提出:“治虛有三本,肺脾腎是也。肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根。治肺治脾治腎,治虛之道畢矣。”治療上還提出“陰虛之主者統(tǒng)于肺,陽虛之主者統(tǒng)于脾”,并且重視預(yù)防,承《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想,認(rèn)為“虛勞當(dāng)治其未成”,并提出了“知節(jié)知防、二護(hù)、二候、二守”的預(yù)防方法。清·吳澄著《不居集》,完全采取古人論治虛勞的精要學(xué)說,在此基礎(chǔ)上發(fā)明了外損病的治法:“解托”、“補(bǔ)托”二法,并附自用得效方13首