物化吸入療法在AECOPD

霧化吸入療法在AECOPD中的應(yīng)用桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院呼吸科韓建秋內(nèi)容1、霧化吸入療法的歷史及概念2常見吸入方法及特點3、常見霧化吸入藥物4、霧化吸入在AECOPD中的應(yīng)用吸入療法的歷史吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度，19世紀(jì)手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀(jì)50年代以后，英國開始應(yīng)用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被《全美哮喘防治規(guī)范》、GINA/GOLD指南廣泛推薦使用我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》和《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識（2014年修訂版）推薦在AECOPD治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法霧化吸入療法霧化吸入療法是應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置，將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒，吸入并沉積于呼吸道和肺泡靶器官，以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的，同時霧化吸入也具有一定的濕化氣道的作用霧化吸入療法優(yōu)點霧化吸入療法直接作用于病變部位，與口服法相比

用藥劑量小見效快副作用少使用方便療效顯著決定沉積部位的因素氣霧劑因素微粒大小速度吸濕度藥物的粘性和表面張力混懸液VS溶液患者因素年齡呼吸方式經(jīng)鼻VS經(jīng)口上氣道結(jié)構(gòu)疾病嚴(yán)重程度體力和認(rèn)知能力依從性吸入療法的影響因素氣溶膠顆粒：微粒直徑是影響沉積和分布的主要因素呼吸因素：慢而深的呼吸，有利于氣溶膠微粒在下氣道和肺泡沉積氣溶膠發(fā)生裝置：不同的發(fā)生裝置產(chǎn)生的微粒大小不同，進(jìn)入氣道的流速和形式也異，直接影響吸入治療的效果吸入療法最適宜的霧粒大小霧粒直徑um霧粒在氣道內(nèi)的沉積部位>100不能進(jìn)入氣道>15口腔15~10口咽部10~5上氣道5~2傳導(dǎo)氣道2~1肺泡<1不能沉積被呼出吸入療法最適宜的霧粒大小>10um--絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入人體<1um

--雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣呼吸是，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小直徑1-5um最為適宜吸入霧粒的形態(tài)布地奈德二丙倍氯米松霧化吸入布地奈德混懸液時呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進(jìn)入下呼吸道霧化吸入器種類方式定量吸入-定量霧化吸入（MDI)

MDI(氣霧劑）MDI+儲物罐--干粉吸入

都保turbuhaler

吸樂handhaler

碟劑diskhaler霧化吸入--射流式

壓縮空氣霧化吸入

氧氣驅(qū)動霧化吸入超聲霧化

1.定量吸入器（Metereddoseinhalers,MDI）利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點助推劑是氟里昂。代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮氣霧劑MDI所產(chǎn)生的氣溶膠通常是非均相分散的，氣溶膠微粒中位數(shù)（AMMD）直徑為3～6um，隨著溫度的升高和蒸發(fā)，在距噴口10cm處，AMMD1.4～4.3um。影響氣溶膠特點的其他因素有藥物組成的濃度，濃度增加時產(chǎn)生的氣溶膠微?？赡茉龃?，活瓣桿和驅(qū)動器開口的設(shè)計也對產(chǎn)生的氣溶膠有影響。MDI產(chǎn)生的氣溶膠在理想吸入后只有10%的藥液能達(dá)到肺臟，50%的藥物因慣性沖撞停留在口腔，然后被咽下，最終90%的藥物均被吞咽入胃。MDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標(biāo)示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足儲霧裝置的使用儲霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣儲霧罐（spacer/holdingchamber）MDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求

無嚴(yán)格吸氣流速要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足2.干粉吸入器(Drypowerinhalers,DPI)

患者的吸氣是干粉吸入器的驅(qū)動力，需較高的吸氣流量干粉吸入器不需要助推劑藥粉微粒大小理想，直徑<5um

目前應(yīng)用較多的有兩種多劑量DPI：

準(zhǔn)納器和都保干粉吸入器單劑量:

Spinhaler?；Rotahaler?

；

HandiHaler多劑量:

碟式吸入器Diskhaler?

準(zhǔn)納器

Accuhaler?；Diskus?儲存劑量型：

都保Turbohaler?；Easyhaler?單劑量吸入器應(yīng)用較少，使用和攜帶不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉吸入器藥物通常盛于膠囊內(nèi)另外放置，需要吸入時將內(nèi)盛干粉的膠囊裝入吸器，讓吸器的針刺破膠囊，患者在接嘴處深吸氣而帶動內(nèi)部的螺旋槳葉片攪拌干粉將藥物吸入大約5～6%的藥物被吸入肺內(nèi)都保(Tuberhaler)

一種貯存劑量型DPI吸氣部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜，裝置的內(nèi)在阻力略高，理想吸氣流速60L/min時，吸入肺部藥量可達(dá)20%以上；吸氣流速在35L/min時，吸入藥量只有14.8%適用于6歲及以上的兒童實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311吸氣通道雙螺旋通道的口器儲藥池刮藥板定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑都保(Tuberhaler)

的構(gòu)造

都保

的優(yōu)點和不足與pMDI相似的優(yōu)點

吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低

肺沉積率較高

使用較pMDI方便不需要拋射劑

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

劑量定量時容易不準(zhǔn)確

病人吸后無感覺

無準(zhǔn)確計數(shù)裝置優(yōu)點不足準(zhǔn)納器(Diskus/Accuhaler)新型多劑量型DPI裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入吸氣流速30L/min時，肺部藥物沉積量可達(dá)12%～17%適用年齡范圍廣，可用于4歲及以上兒童。實用兒科臨床雜志.2007;22:309-311滑動桿劑量指示器轉(zhuǎn)輪藥囊卷曲的密封帶空帶主輪軸藥物輸出口吸嘴主輪準(zhǔn)納器(Diskus/Accuhaler)構(gòu)造：準(zhǔn)納器

的優(yōu)點與不足低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用每個劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會導(dǎo)致使用前定量時產(chǎn)生錯誤不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準(zhǔn)確計數(shù)裝置吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

最大肺沉積率低于都保

優(yōu)點不足干粉劑的優(yōu)點和不足Jackson,1995輕巧、方便、快捷吸氣啟動，不需吸氣配合，病人協(xié)調(diào)性要求低不需要拋射劑口咽部沉積少，局部副作用少一般較