泌尿系結(jié)石診療指南(第一部分)

泌尿系結(jié)石診療指南（第一部分）前言尿石癥是泌尿外科的常見病，患病率高達(dá)5-10%，在我國尿石癥患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，嚴(yán)重影響了人們的身體健康。近年來我國泌尿外科發(fā)展迅速，結(jié)石的各種治療方法基本上已與國際接軌，但治療方法的選擇尚未進(jìn)行規(guī)范化，導(dǎo)致部分醫(yī)院在治療方法的選擇上隨心所欲，或者根據(jù)其醫(yī)療條件選擇治療方法的問題。為了規(guī)范結(jié)石的治療我們將2006年歐洲泌尿外科學(xué)會公布的泌尿系結(jié)石診療指南進(jìn)行了編譯和整理，希望對我國的尿石癥治療的規(guī)范化有所幫助。中華泌尿外科學(xué)會泌尿系結(jié)石學(xué)組二〇〇六年六月目 錄1背景1.1參考文獻(xiàn)2分類2.1結(jié)石患者分類2.2結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素2.3參考文獻(xiàn)3診斷3.1影像學(xué)檢查3.1.1造影劑過敏3.1.2二甲雙胍3.1.3腎功能不全發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素碘的劑量3.1.4未治療的甲狀腺功能亢進(jìn)3.1.5參考文獻(xiàn)3.2結(jié)石成分分析3.2.1參考文獻(xiàn)3.3生化檢查3.3.1急性期檢查3.3.2尿液檢查項(xiàng)目（尋找結(jié)石形成危險(xiǎn)因素）3.3.3對檢查項(xiàng)目的評價(jià)3.3.4參考文獻(xiàn)4結(jié)石大小4.1參考文獻(xiàn)5腎絞痛的治療5.1鎮(zhèn)痛5.1.1非甾體消炎藥（NSAIDs）5.1.2預(yù)防腎絞痛復(fù)發(fā)5.1.3雙氯芬酸鈉對腎功能的影響5.2參考文獻(xiàn)6取石的適應(yīng)癥6.1參考文獻(xiàn)7腎結(jié)石的取石7.1體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）7.1.2ESWL治療巨大腎結(jié)石7.1.2.17.1.2.27.1.2.37.1.2.4

結(jié)石所在位置結(jié)石大小結(jié)石成分和硬度參考文獻(xiàn)7.2腎結(jié)石經(jīng)皮腎碎石術(shù)7.2.1并發(fā)癥7.2.2參考文獻(xiàn)7.3鹿角形結(jié)石的治療和結(jié)石大小的重要性7.3.1ESWL7.3.2經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）7.3.3ESWL聯(lián)合PNL7.3.4經(jīng)皮手術(shù)與ESWL的比較7.3.5參考文獻(xiàn)7.4腎結(jié)石開放手術(shù)取石7.4.1開放性手術(shù)適應(yīng)癥7.4.2手術(shù)操作7.4.3參考文獻(xiàn)7.5藥物溶石7.5.1感染性結(jié)石7.5.2磷酸氫鈣結(jié)石7.5.3胱氨酸結(jié)石7.5.4尿酸結(jié)石7.5.5草酸鈣和尿酸銨結(jié)石7.5.6參考文獻(xiàn)7.6腎結(jié)石治療方法的介紹8輸尿管結(jié)石的處理方式8.1應(yīng)用ESWL治療輸尿管結(jié)石8.1.1參考文獻(xiàn)8.2結(jié)石的逆行碎石處理8.2.1支架處理8.2.2參考文獻(xiàn)8.3輸尿管鏡碎石8.3.1標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡技術(shù)8.3.2麻醉8.3.3各種不同碎石設(shè)備的評估8.3.3.1輸尿管鏡8.3.3.2碎石設(shè)備8.3.3.3套石籃8.3.3.4擴(kuò)張和置管8.3.3.5臨床效果8.3.3.6并發(fā)癥8.3.3.7結(jié)論8.3.4參考文獻(xiàn)8.4ESWL或輸尿管鏡能用于取石嗎？8.4.1參考文獻(xiàn)8.5輸尿管結(jié)石積極治療的建議9結(jié)石的治療原則和注意事項(xiàng)9.1感染9.2出血9.3妊娠9.4安裝心臟起博器9.5結(jié)石硬度9.6透X線的結(jié)石9.7參考文獻(xiàn)完全性或部分性鹿角形結(jié)石特殊問題的處理11.1參考文獻(xiàn)殘石碎片12.1參考文獻(xiàn)石街13.1參考文獻(xiàn)鈣結(jié)石的預(yù)防措施14.1常規(guī)推薦14.1.1參考文獻(xiàn)14.2預(yù)防鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的藥物14.2.1噻嗪類藥物14.2.2堿性枸櫞酸鹽14.2.3正磷酸鹽14.2.4鎂劑14.2.5別嘌呤醇14.2.6磷酸纖維素14.2.7吡哆醇（維生素B6）14.2.8推薦意見14.2.9參考文獻(xiàn)14.3尿酸結(jié)石的藥物治療14.3.1參考文獻(xiàn)14.4胱氨酸結(jié)石的藥物治療14.4.1參考文獻(xiàn)14.5感染性結(jié)石的藥物治療14.5.1參考文獻(xiàn)指南中所用縮略語附錄由已知的結(jié)石直徑推算結(jié)石的近似表面積A2內(nèi)窺鏡碎石設(shè)備A3參考文獻(xiàn)1.背景處理泌尿系結(jié)石患者是泌尿外科日常的主要工作之一對結(jié)石患者作出最佳的臨床處理需要對該病的診斷流程、急性腎絞痛的合理處理和去除結(jié)石的現(xiàn)代原則有充分的認(rèn)識。同時(shí)，為了找到可靠的依據(jù)以制定合理的預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，必須對結(jié)石形成的病因?qū)W因素和代謝危險(xiǎn)有一個(gè)基本的認(rèn)識。在過去的幾十年里因技術(shù)上的巨大進(jìn)步結(jié)石形成機(jī)制的不斷深入認(rèn)識和藥物治療結(jié)石的進(jìn)展，整個(gè)泌尿系結(jié)石治療領(lǐng)域出現(xiàn)了鮮明的特點(diǎn)。下面給出的“指南”和“推薦”是基于近年來的文獻(xiàn)。某些治療原則來自隨機(jī)或?qū)φ昭芯康慕Y(jié)果，有些“結(jié)論”來自實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)。按照歐洲泌尿外科學(xué)會指南制定辦公室制定的原則，各種“推薦”和“結(jié)論”根據(jù)其科學(xué)可信性被分成不同等級的證據(jù)和不同級別的“推薦。證據(jù)級（E（表1“推薦等（GR表的標(biāo)準(zhǔn)如下[1]。縮略語LE和GR用于后面的表格和“推薦”中。各“推薦引用了來自最重要的相關(guān)出版物的文獻(xiàn)不過需要強(qiáng)調(diào)的是，我們的工作沒有試圖要包涵所有的文獻(xiàn)，這對實(shí)際工作來說是不可能的。保健部門的財(cái)務(wù)系統(tǒng)上存在多方面的地域差異，討論相關(guān)的經(jīng)濟(jì)問題遠(yuǎn)超出了歐洲指南文件的范疇。雖然不同的治療方法和技術(shù)設(shè)備在使用上具有地域差異性，但我們強(qiáng)調(diào)要選擇對患者來說最合適、損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最小的診療方法。這并不是說其他的方法是不能用的，如果某一治療方法不推薦使用，我們將會特別說明。這次出版的《泌尿系結(jié)石診療指南》是對我們以前版本[2,3]的修訂本。3.診斷31影像學(xué)檢查結(jié)石患者常常表現(xiàn)為急性腎絞痛發(fā)作腎絞痛發(fā)作的結(jié)石患者一般會出現(xiàn)特征性的腰痛、嘔吐以及低熱等癥狀，既往可能有結(jié)石病史。臨床診斷需要依靠適宜的影像學(xué)檢查方法。通過影像學(xué)檢查，我們可以立即決定對患者進(jìn)行保守治療還是考慮其他治療方法。對于發(fā)熱或孤立腎患者，或者尿石診斷不能肯定時(shí)，影像學(xué)檢查是必不可少的。對所有具有泌尿系結(jié)石癥狀的患者的診斷性檢查需要可靠的影像學(xué)技術(shù)（表5。對于結(jié)石引起的急性腎絞痛的患者，排泄性尿路造影（靜脈腎盂造影IV旋CT檢查因?yàn)槠淇焖俣覠o需造影劑的優(yōu)點(diǎn)而成為另一選擇,,。在隨機(jī)的前瞻性研究中對于急性腰肋部疼痛的患者非增強(qiáng)的螺旋CT診斷的特異性和敏感性與排泄性尿路造影相似[,]強(qiáng)T檢查可獲取腎臟功能的有關(guān)信息CT的一個(gè)優(yōu)勢是可以顯示在普通平片上可透X線的尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石。CT的另一個(gè)優(yōu)勢是可以同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷[7,]T的檢查雖然具有無須造影劑的優(yōu)點(diǎn)但檢查中患者必須接受更大劑量的放射線[3,5,11]。腹部平片（KUB）聯(lián)用超聲檢查（US）是診斷急性腰肋部疼痛患者的另一常用檢查大量的臨床實(shí)踐顯示KUB+US足以診斷絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者。某些病例需要特殊的檢查如逆性腎盂造影（經(jīng)皮）順行腎盂造影和放射性核素掃描。雖然血管內(nèi)注射造影劑通常是放射科醫(yī)生的責(zé)任但偶爾也作為體外震波碎石中結(jié)石定位的輔助檢查方法，許多泌尿外科醫(yī)生也要對結(jié)石患者的放射性檢查負(fù)責(zé)。因此，泌尿外科醫(yī)生必須對使用造影劑的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和必要的預(yù)防措施有基本的認(rèn)識。3.1.1造影劑過敏如果需要給有過敏史的患（表7或有過敏風(fēng)險(xiǎn)的患者注射造影劑，必須采取下列預(yù)防措施[12,13：使用低分子量、非離子型造影劑。注射造影劑前12h到2h龍30mg。注射造影劑前1h肌肉注射一次抗組胺藥物（如氯馬斯汀2mg）3.1.2二甲雙胍造影劑誘發(fā)的無尿患者服用二甲雙胍（治療II型糖尿病的藥物）可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒[14-16]。這是由于二甲雙胍在體內(nèi)的滯留而引起的一種罕見的并發(fā)癥。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲雙胍的者尤是有腎能不（血清酐＞130μmol/L注射造影劑要特別注意。按照歐洲泌尿生殖系放射學(xué)會的“推薦”[12,13，所有正在口服二甲雙胍的糖尿病患者造影前都必須檢測血清肌酐水平。正在二甲雙胍治療的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影劑，但檢查開始時(shí)須停服二甲雙胍檢查后48小時(shí)血清肌酐仍保持正常才可繼續(xù)服藥。對于伴有腎功能不全的患者，應(yīng)該在停服二甲雙胍48小時(shí)后注射造影劑。如檢查后48小時(shí)血肌酐保持在檢查前水平，可繼續(xù)服藥。如果腎功能未知，則應(yīng)選擇其它的影像學(xué)檢查。如果腎功能未知或者腎功能不全且正在服用二甲雙胍的患者已經(jīng)注射了造影劑應(yīng)立即停服二甲雙胍水化治療使24小時(shí)內(nèi)尿量≥100ml/h，血pH上血pH值＜7.2清乳酸濃度＞5mmol/L[14,16]。3.1.3腎功能不全靜脈內(nèi)注射造影劑可導(dǎo)致腎灌注減少對腎小管上皮細(xì)胞有一定的毒性。腎小球入球小動(dòng)脈收縮引起腎小球?yàn)V過（GR腎血管阻力增加。了25%或4μmol/L到其他原因可以解釋，可診斷為造影劑的腎毒性。發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素在靜脈內(nèi)注射造影劑前必須留心以下的危險(xiǎn)因素：血肌酐值高脫水年齡大于70歲糖尿病充血性心力衰竭同時(shí)服用腎毒性藥物，如非甾體消炎藥（NSAIDs）和氨基糖苷類藥（必須停服至少24小時(shí)）伴有多發(fā)性骨髓瘤的患者最好采用其它方式檢查或在檢查前充分水化。避免在48~72小時(shí)內(nèi)重復(fù)注射造影劑。碘的劑量腎功能不全是指血肌酐≥140μmol/L或者腎小球?yàn)V過率≤70ml/min。對于腎小球?yàn)V過率為80~120ml/min的患者，碘的劑量不應(yīng)超過80~90g。如果腎小球?yàn)V過率下降到50~80ml/min，碘的劑量不應(yīng)超過腎濾（ml/min（1.73m2,]表6列出了腎小球?yàn)V過率與體表面積的計(jì)算公式[17。對于血清/血漿肌酐水平高于14μmol/（1.6mg/100ml的患者，在注射造影劑前后充分水化有助于預(yù)防腎臟損害。為了預(yù)防由造影劑引起的腎衰推薦注射造影劑前日給予N-乙酰半胱氨酸600mg兩次[18]。3.1.4未治療的甲狀腺功能亢進(jìn)懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)的患者在注射造影劑前應(yīng)檢查TSH（促甲狀腺激素）水平。這些患者在沒有進(jìn)行合理的治療前不應(yīng)使用造影劑。3.1.5參考文獻(xiàn)（略）32結(jié)石成分分析無論是自然排出的結(jié)石通過手術(shù)取出的結(jié)石還是碎石后排出的結(jié)石都應(yīng)進(jìn)行成分分析[1-5]優(yōu)先選擇的方法是X線衍射分析法和紅外線光譜分析法。任何結(jié)石患者至少應(yīng)收集一塊結(jié)石進(jìn)行成分分析。當(dāng)出現(xiàn)藥物治療、飲食習(xí)慣、環(huán)境、疾病等方面的改變可能導(dǎo)致結(jié)石成分發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行結(jié)石成分分析。如果沒有收集到結(jié)石，可根據(jù)以下檢查對結(jié)石成分做出判斷：胱氨酸定性檢查（如：硝普鈉試驗(yàn)，Brand試驗(yàn)[6]，或其它胱氨酸檢查。菌尿/尿培（如果尿培養(yǎng)陽性則檢查是否為產(chǎn)尿素酶的微生物。尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)磷酸鎂銨或胱氨酸結(jié)晶。血清尿酸鹽（對于可能為尿酸或尿酸鹽結(jié)石的病例。尿pH值（尿酸結(jié)石患者低，感染性結(jié)石患者高。結(jié)石的放射學(xué)影像特征。適當(dāng)?shù)亩炕虬攵拷Y(jié)石成分分析可以判定結(jié)石的成分或結(jié)石的主要成分。以下非感染性鈣結(jié)石為不透X線的結(jié)石：草酸鈣結(jié)石?一水草酸鈣結(jié)石?二水草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石?羥基磷灰石?碳磷灰石?磷酸八鈣結(jié)石?磷酸氫鈣結(jié)石?白磷鈣石以下非感染性結(jié)石被歸類為尿酸/尿酸鹽結(jié)石：尿酸結(jié)石尿酸銨結(jié)石尿酸鈉結(jié)石感染性結(jié)石有以下幾種典型成分類型：磷酸鎂銨結(jié)石碳磷灰石較為少見的結(jié)石成分還包括2,8-二羥腺嘌呤，黃嘌呤和各種藥物的代謝產(chǎn)（如磺胺類藥物印地那韋與感染有關(guān)的鈣結(jié)石尿酸/尿酸鹽結(jié)石以及胱氨酸結(jié)石皆被歸類為“感染石。3.3生化檢查3.3.1急性期檢查對于結(jié)石急性發(fā)作的患者，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括：尿沉渣/試紙法檢查找紅細(xì)胞。白細(xì)胞和細(xì)菌（亞硝酸鹽。pH值。血清肌酐（評估腎功能。對于那些發(fā)熱的患者，應(yīng)檢查其C-反應(yīng)蛋白（CRP、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿培養(yǎng)。對于出現(xiàn)嘔吐的患者應(yīng)測定其血鈉和血鉀的水平為了避免以后因查找代謝危險(xiǎn)因素而重復(fù)抽血，可同時(shí)檢查其血鈣及血清尿酸鹽水平。3.3.2尿液檢查項(xiàng)目（尋找結(jié)石形成危險(xiǎn)因素）為了對結(jié)石形成的代謝性危險(xiǎn)因素進(jìn)行鑒定，在表9中列舉了一套針對不同類型結(jié)石的分析方案。樣[13]正表8中所列舉的例子一樣，有多個(gè)尿樣采集方案可供選擇。鹽酸可預(yù)防貯存的尿樣析出草酸鈣和磷酸鈣沉淀鹽酸也消除了維生素C對要檢查尿酸鹽的排泌，則必須堿化尿樣使尿酸鹽沉淀溶解。添加了疊氮化鈉的尿樣也可進(jìn)行尿酸鹽分析為了測定尿液的pH值需要收集不加鹽酸的尿樣，可對用疊氮化鈉保存的尿樣進(jìn)行測定。對于夜間采集的尿樣，其pH值的測定必須在收集后立即進(jìn)行才有效，因?yàn)槟蛞捍娣乓欢螘r(shí)間后，其pH值可能發(fā)生改變。非復(fù)雜性結(jié)石患者是指那些在結(jié)石首次發(fā)作后未復(fù)發(fā)或是較長間期后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)者（類型So，Rmo，見表3。在表10中列出了在此類患者中推薦進(jìn)行的結(jié)石、血液（血清，血漿）以及尿液分析。復(fù)雜性結(jié)石患者是指結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可伴有或無腎內(nèi)殘石和特別的危險(xiǎn)因素。首次結(jié)石發(fā)作伴有殘石的患者也可以歸為此類（類型Rs、Rm-表3表11[4-12]中列出了在此類患者中推薦進(jìn)行的結(jié)石、血液以及尿液分析。至少推遲到取石或梗阻發(fā)作4周以后再收集尿樣，若存在感染或血尿則不宜收集尿樣。表12[13-18]中列出了可能要做的特殊檢查。3.3.3對檢查項(xiàng)目的評價(jià)測定血清/血漿鈣是為了診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）或其他與高鈣血癥有關(guān)的疾病。若血鈣濃度高（＞2.60mml/L，應(yīng)通過復(fù)查血鈣、測定甲狀旁腺激素水平來確診或排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷[19-24]。對析成患血尿上透X線的結(jié)石應(yīng)考慮尿酸結(jié)石這里要強(qiáng)調(diào)的是尿酸結(jié)石在平（KUB上不顯影但在CT片上可以清楚的顯示。尿pH值[25尿pH高于58可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（A）[26]。在同一份禁食晨尿或新鮮晨尿樣本中菌尿和胱氨酸尿可通過特定檢查排除或確診[27]。測定血清鉀是為了獲得對可疑的腎小管酸中毒的診斷的進(jìn)一步的支持。低鉀血癥伴低枸櫞酸鹽尿可能是噻嗪類利尿劑治療失敗的一個(gè)原因。建議收集兩份尿樣是依據(jù)觀察到這種方法可增加尿液異常的檢出率不同的收集時(shí)間如24小時(shí)小17小時(shí)小4小時(shí)或甚至新鮮尿樣有利于提供一組正常值[4-7]。必須強(qiáng)調(diào)的是用于分析草酸枸櫞酸磷酸的尿液樣本必須先酸化最好用鹽酸。必須酸化的理由如下：在尿樣采集和保存階段保持鈣、草酸、磷酸處于溶解狀態(tài)。預(yù)防尿樣中細(xì)菌生長并改變尿液成份。預(yù)防體外維生素C對草酸的氧化作用[28,29。可在酸化的尿樣中進(jìn)行測定的成份如下：鈣、草酸鈣、枸櫞酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、氯化物和鉀。盡管肌酐的濃度可能受到輕微的影響但應(yīng)用肌酐相關(guān)變（同一份尿樣，也可以得到正確的結(jié)論。酸化的尿樣中尿酸鹽形成尿酸，可將尿樣重新堿化后進(jìn)行分析，或用未酸化的尿樣測定尿酸。尿素、磷酸鹽、鈉、鉀的測定用于評估患者的飲食習(xí)慣。對尿素磷酸及鈉離子的測定有助于評估患者的飲食習(xí)慣對治療的意義。蛋白攝入量可通過測定尿素排泄量（Ua，mL）及尿量（以升計(jì)算）來計(jì)算，如下[30：24小時(shí)蛋白攝入量（克）=（Uurea×0.18）+13可利于以下公式對草酸鈣（AP[CaOx]指數(shù)）和磷酸鈣（AP[CaP]指數(shù)）的離子活度積進(jìn)行計(jì)算[31-37]：AP[CaOx]指數(shù)=1.9×Ca0.84×Ox×Cit-0.22×Mg-0.12×V-1.03以mmol收集24小時(shí)尿時(shí)系數(shù)是1.9，16小時(shí)系數(shù)是2.3。其他時(shí)段的系數(shù)請參考文獻(xiàn)5AP[CaOx]指數(shù)約為8×x（為草酸鈣離子活度積。24小時(shí)尿樣中的AP[CaOx]指數(shù)可用以下公式計(jì)算：A[Ca]指數(shù)V-1.31AP[CaP]指數(shù)約為（為磷酸鈣離子活度積，其他時(shí)段的系數(shù)參見文獻(xiàn)5。研究表明尿液成份異常與病情重度的鈣結(jié)石有關(guān)[38-44值得注意的是，盡管尿液中單個(gè)指標(biāo)的異常即提示存在結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，但是導(dǎo)致結(jié)石形成的尿液過飽和和結(jié)晶作用是由多種尿液成份的協(xié)同作用形成的。鈣結(jié)石患者的其他分析簡要列于表12該試驗(yàn)現(xiàn)在已很少應(yīng)用于臨床[13]。3.3.4參考文獻(xiàn)（略）．結(jié)石大小結(jié)石的大小可以用不同的方法表示在文獻(xiàn)中以結(jié)石的最大直徑表示其大小是最常用的方法，比如，以在平片上測得的結(jié)石長度表示。對于大多數(shù)結(jié)石來說，當(dāng)知道了結(jié)石的長（l）和寬（w，可以估計(jì)結(jié)石表面積（A）[1]：SA=l×w×π×0.25要快速估計(jì)結(jié)石表面積，請參看表A1（附錄。結(jié)石表面積也可以通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和CT掃描獲得，但這些方法也并不都是那么簡單的。借助于表面積，結(jié)石體積也可以通過下面的公式計(jì)算出來[2：結(jié)石體積=0.6×SA1.27在本指南中我們給予“推薦是基于結(jié)石表面積和結(jié)石的最大直徑。41參考文獻(xiàn)（略）．腎絞痛的治療5.