疫苗知情同意書

疫苗知情同意書篇一：防止接種知情同意書防止接種知情同意書小朋友家長或監(jiān)護人：您好！小朋友編號：歡迎您帶孩子前來進行防止接種。防止接種是防止控制傳染病最經(jīng)濟、最簡便、最有效的辦法，也是增強小朋友抵抗力、保障小朋友健康成長的一項重要方法?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》明確規(guī)定：國家對小朋友實施防止接種證制度。為了孩子的健康，做好防止接種工作是我們和每位家長應盡的職責和義務。由于疫苗是一種異種物質，極個別人在獲得免疫保護的同時，會發(fā)生某些不良反映。為了確保防止接種質量，減少不良反映的發(fā)生，現(xiàn)將有關免疫接種程序、接種禁忌癥和接種注意事項告知你們，請于每次接種時將小朋友近期的身體狀況告知醫(yī)生，方便擬定與否接種疫苗。有下列禁忌癥的不能接種或暫緩接種疫苗：1、急性疾病，有發(fā)熱或全身不適等癥狀明顯的，應暫緩接種，待痊愈后補種。2、過敏性體質、支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板性紫癜、食物過敏史者不予接種。3、免疫缺點者、惡性腫瘤患者、使用免疫克制劑者不適宜接種活疫苗。4、既往接種后有嚴重不良反映者不能再接種此種疫苗。5凡患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如癲癇、腦病、癔癥、腦炎后遺癥、抽搐、驚厥等不要接種乙腦疫苗、流腦疫苗。6、疫苗闡明書中規(guī)定的其它禁忌癥應根據(jù)不同疫苗規(guī)定執(zhí)行。防止接種注意事項：1、接種時必須攜帶《防止接種證》。請妥善保管好接種證，此后在孩子入托、入學、入伍、出國或到其它地方接種時均要查驗接種證。2、接種前家長要向醫(yī)生講明孩子近期健康狀況和用藥狀況，方便醫(yī)生決定與否予以接種。3、因糖丸疫苗怕熱，必須在接種室內服完，不能帶回家。4、你的孩子在接種后應留在接種現(xiàn)場觀察15-30分鐘，無反映后方可離開。個別孩子在接種后可能出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱、乏力、不適、納差等普通反映，極個別人可能發(fā)生過敏反映等，普通不需要任何解決即可恢復。如果發(fā)現(xiàn)孩子不適，應咨詢醫(yī)生，必要時及時到醫(yī)院就診。5、接種后多休息，多飲開水，并注意局部的清潔，以防局部感染。6、二類疫苗需知情、自愿、自費接種。請小朋友家長認真閱讀以上內容,對告知內容理解并同意接種后，請你在對應接種疫苗后簽名:受種者姓名：性別：出生日期：年月日聯(lián)系電話：慣用疫苗的種類、作用、禁忌、反映防止接種知情同意書篇二：脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎滅活疫苗接種知情同意書脊髓灰質炎下列簡稱（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床重要體現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是防止脊灰的有效手段。【疫苗成分和性狀】。本品脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）系采用脊髓灰質炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分別接種于Vero細胞培養(yǎng)并收獲病毒，經(jīng)濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的3價液體疫苗。本品外觀為澄清、無色的液體?！窘臃N對象】本疫苗可用于嬰幼兒、小朋友和成人，重要用于2月齡以上（含2月齡）的嬰幼兒。【接種原則】為了防止脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和防止接種管理條例》，接種的本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供。【免疫程序】本品須遵照國家免疫規(guī)劃和有關免疫方略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制有關管理機構的指導下使用。使用方法：本品用于與脊髓灰質炎減毒活疫苗的序貫接種，但不作為常規(guī)免疫單獨使用?；诂F(xiàn)在臨床實驗成果推薦序貫程序為嬰幼兒2月齡時接種1劑次?！静涣挤从场砍Ｒ姷牟涣挤从常海?）注射部位局部反映：疼痛、紅斑（皮膚發(fā)紅）、硬結。（2）中度、一過性的發(fā)熱。非常罕見的不良反映：（1）注射部位局部反映：腫脹：接種后可能48小時內出現(xiàn)，持續(xù)1~2天；淋巴結腫大。（2）疫苗任一組份引發(fā)的過敏反映：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克。（3）可能出現(xiàn)中度、一過性關節(jié)痛和肌痛。（4）可能出現(xiàn)驚厥（伴或不伴發(fā)熱）。接種后兩周內可能出現(xiàn)頭痛、中度和一過性的感覺異常（重要位于下肢）。（5）接種后最初幾小時或幾天可能出現(xiàn)興奮、嗜睡和易激惹，但很快會自然消失。（6）廣泛分布的皮疹。【禁忌】下列狀況嚴禁使用本疫苗：（1）對本疫苗中的活性物質、任何一種非活性物質或生產工藝中使用物質，如青霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者，或以前接種本品時出現(xiàn)過敏者。（2）發(fā)熱或急性疾病期患者，應推遲接種本品。【注意事項】（1）本疫苗嚴禁血管內注射；應確保針頭沒有進入血管。（2）下列狀況應謹慎使用本疫苗：①患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引發(fā)出血。②正在接受免疫克制劑治療或免疫功效缺點的患者，接種本疫苗后產生的免疫反映可能削弱，接種應推遲到治療結束后或確保其得到了較好的保護；對慢性免疫功效缺點的患者，例如HIV感染者，即使基礎疾病可能會造成有限的免疫反映，也推薦接種本品。③本品需臵于小朋友不可觸及處。一旦本疫苗出現(xiàn)霧狀，請不要使用。【特別提示】到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種。受種方已閱讀并理解上述內容，同意接種請在下方簽名：簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日黑龍江省疾病防止控制中心制口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰質炎減毒活疫苗（人二倍體細胞）接種知情同意書脊髓灰質炎（下列簡稱“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床重要體現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是防止脊灰的有效手段?！疽呙缧誀睢勘疽呙缦涤眉顾杌屹|炎減毒Ⅰ型、Ⅲ型減毒株（Sabin株）分別接種于人二倍體細胞，經(jīng)培養(yǎng)、收獲病毒液、制成二價液體疫苗。疫苗為澄清無異物的橘紅色液體。有效成分為：Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰質炎減毒活病毒。【接種對象】重要為2月齡以上的小朋友?！窘臃N原則】為了防止脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和防止接種管理條例》，接種的本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊勘酒讽氉裾諊颐庖咭?guī)劃和有關免疫方略，在國家衛(wèi)生主管部門和疾病控制有關管理機構的指導下使用。本品使用前應在室溫下于10分鐘內融化成液體；若發(fā)生變色嚴禁使用（詳見【注意事項】）。使用方法：本品用于與脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）的序貫接種；但不作為常規(guī)免疫單獨使用?；诂F(xiàn)在臨床實驗成果推薦序貫程序為3劑次（3月齡、4月齡和4周歲），間隔4~6周。本品不同序貫接種（口服1劑或2劑本疫苗）的免疫原性成果可參見闡明書。用量：本品每1次人用劑量為2滴（相稱于0.1ml）。須使用本品所附的專用滴管?！静涣挤从场渴殖Ｒ姡喊l(fā)熱、腹瀉常見：煩躁（易激惹、嘔吐）國內外已上市同類疫苗還報告有皮疹、寒戰(zhàn)、無力（疲勞）、肌肉疼痛和關節(jié)痛。還涉及少見的感覺異常（刺痛感、四肢發(fā)麻）、局部麻痹（輕度癱瘓）、神經(jīng)炎（神經(jīng)性發(fā)炎）及脊髓炎。極罕見口服后引發(fā)脊髓灰質炎疫苗有關病例（VAPP）。本品使用中若出現(xiàn)上述未提及的任何不良反映，請及時告知醫(yī)師?！窘伞肯铝袪顩r嚴禁使用本疫苗：（1）已知對該疫苗所含的任何組分，涉及輔料及硝酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（3）免疫缺點、免疫功效低下或正在接受免疫克制治療者。（4）妊娠期婦女。（5）患未控制的癲癇和其它進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥浚?）本品只供口服，嚴禁注射?。?）有下列狀況者慎用：家族或個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者。（3）本疫苗系活疫苗，如需要應使用37℃下列溫水送服，切勿用熱水送服。（4）接種者在接種后應在現(xiàn)場觀察最少30分鐘。（5）注射免疫球蛋白者應最少間隔三個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。（7）使用不同的減毒活疫苗進行防止接種時，應間隔最少一種月以上?！咎貏e提示】到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需理解更多信息，請查看產品闡明書。若本知情同意書的內容與產品闡明書發(fā)生沖突，以產品闡明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種本產品。受種方已閱讀并理解上述內容，同意接種請在下方簽名：簽字人姓名：_______受種者姓名：________簽字日期：__年__月__日黑龍江省疾病防止控制中心制篇三：一類疫苗接種知情同意書皮內注射用卡介苗接種知情同意書結核病是由結核桿菌感染引發(fā)的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身多個器官，但重要侵犯肺臟，稱為肺結核病。結核菌重要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等。通過飛沫排出。易動人群吸入帶有結核菌的飛沫可感染結核。缺少對結核病特異性免疫力的小朋友一旦感染結核。結核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、栗粒型結核是小朋友結核中常見的類型，是小朋友致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是防止結核病的有效手段?！疽呙缙贩N】皮內注射用卡介苗，為白色疏松體或粉末，復溶后為均勻懸液?！窘臃N對象】出生3個月以內的嬰兒或用5IUPPD實驗陰性的小朋友?！窘臃N原則】為了防止結核病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和防止接種管理條例》，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊啃∨笥殉錾鷷r接種1劑次，接種0.1ml?！窘臃N部位和途徑】上臂外側三角肌中部略下處皮內注射?！窘臃N反映】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫侵潤。若隨即化膿，形成小潰瘍，可用1﹪龍膽紫涂抹，以防感染。普通8-12周后結痂，為正常反映。如有局部淋巴結腫大軟化形成膿皰或其它嚴重反映，需及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行對應治療?！窘伞炕冀Y核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其它皮膚病者；患免疫缺點癥者或使用免疫仰制劑；早產兒、未成熟兒、分娩創(chuàng)傷兒及低體重兒等應暫緩接種。到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100﹪。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需理解更多信息，請查看產品闡明書。若本知情同意書的內容與產品闡明書發(fā)生沖突的，以產品闡明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種本產品。受種方不肯接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方樂意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內打“√”））。受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月____日接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸接種知情同意書脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床重要表達發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是防止脊灰的有效手段?！疽呙缙贩N】脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸，為白色固體糖丸。每粒糖丸重1克?！窘臃N對象】重要為2個月齡以上的小朋友?！窘臃N原則】為了防止脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和防止接種管理條例》，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供。【免疫程序和劑量】接種4劑，2.、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。每1人次用劑量1粒。其它年紀組在需要時也可服用?！窘臃N部位和途徑】口服?！静涣挤从场靠诜笃胀o副反映，個別人由發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，普通不需特殊解決即自行消退。如有嚴重反映及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行對應治療?！窘伞堪l(fā)熱、患急性傳染病者；患免疫缺點癥、接受免疫仰制劑治療者；妊娠期婦女?！咎貏e闡明】根據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產品后發(fā)生疫苗有關麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功效。如果免疫功效檢測成果正常，建議可接種本產品。如果免疫功效檢測成果不正常，建議暫緩接種本產品。隨著生長發(fā)育，免疫功效可能會逐步完善。初次免疫功效檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議接種本產品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產品。【其它注意事項】本品只供口服，嚴禁注射。本品系活疫苗，應使用37℃下列的溫水送服，切勿用熱水送服。接種前后30分鐘內避免喂奶。到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100﹪。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需理解更多信息，請查看產品闡明書。若本知情同意書的內容與產品闡明書發(fā)生沖突的，以產品闡明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種本產品。受種方不肯接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方樂意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內打“√”））。受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月____日接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________吸附百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書百日咳是由百日咳桿菌引發(fā)，通過呼吸道傳輸，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特性，常合并肺炎及腦病而造成嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引發(fā)，通過呼吸道傳輸，臨床特性為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引發(fā)，通過污染的傷口傳輸。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常仰制性調節(jié)功效，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百日咳疫苗是防止以上三種疾病的有效手段?！疽呙缙贩N】吸附百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓶2.0ml?！窘臃N對象】3個月-6周歲小朋友?！窘臃N原則】為了防止百白破三種疾病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗通流和防止接種管理條例》，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供。【免疫程序和劑量】接種4劑，第3、4、5月齡和18-24月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】臀部或上臂外側三角肌肌肉注射?！静涣挤从场孔⑸浔酒肪植靠捎屑t腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等，普通不需特殊解決即自行消退，如有嚴重反映及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行對應治療?！窘伞坑砂d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者；患急性傳染?。ㄉ婕盎謴推冢┘鞍l(fā)熱者，暫緩注射；有過敏史者?！酒渌⒁馐马棥孔⑸浜缶植靠赡苡杏步Y，可逐步吸取，再次接種時應交替更換另側接種部位。接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息半晌。注射后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常狀況者，不再接種后續(xù)劑次。到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100﹪。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需理解更多信息，請查看產品闡明書。若本知情同意書的內容與產品闡明書發(fā)生沖突的，以產品闡明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種本產品。受種方不肯接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方樂意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內打“√”））。受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月____日接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________麻疹減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病，重要發(fā)生在小朋友和青少年。臨床體現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引發(fā)嬰兒死亡的重要因素。接種麻疹疫苗是防止麻疹的有效手段?！疽呙缙贩N】麻疹減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色或談粉紅色澄明液體。復溶后每瓶1.0ml?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹易感者?！窘臃N原則】為了防止麻疹，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)《中華人民共和國傳染病避免法》和《疫苗流通和防止接種管理條例》，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N2劑，8月齡和18-24月齡各接種1劑。每次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤从场孔⑸浜笃胀o局部反映。在6-10天內，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反映以及散在皮疹，普通不超出2天可自行緩和，普通不需特殊解決。必要時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行對應治療?！窘伞炕加袊乐丶膊?、急性或慢性感染者、發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。在使用其它活疫苗前后1個月內，不應使用本疫苗。本疫苗可與風疹或腮腺炎活疫苗同時接種。到現(xiàn)在為止，任何疫苗的保護效果都不能達成100﹪。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需理解更多信息，請查看產品闡明書。若本知情同意書的內容與產品闡明書發(fā)生沖突的，以產品闡明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充足理解后自愿決定與否接種本產品。受種方不肯接種，簽字在我不同意接種一欄；受種方樂意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保存知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，（同意接種□；不同意接種□；（請在方框內打“√”））。受種者姓名：_________性別：_____出生日期：____年____月____日接種單位：_______________接種者/醫(yī)生（簽名）：__________重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書乙型病毒性肝炎（下列簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引發(fā)，重要通過母嬰、血液（體液）和生活親密接觸傳輸。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是防止乙肝的有效手段。【疫苗品種】重組乙型肝炎疫