1例血液透析合并慢性心力衰竭患者的護(hù)理查房

1例血液透析合并慢性心力衰竭患者的護(hù)理查房時間：地點：參加人員：查房目標(biāo)檢查責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實情況掌握慢性心力衰竭的概念及臨床表現(xiàn)流程案例介紹010203血液透析合并慢性心力衰竭的相關(guān)知識討論護(hù)理問題及護(hù)理措施前言011透析與慢性心力衰竭之間的關(guān)系？9.心力衰竭（heartfailure）是透析（dialysis）患者的第二大心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率顯著下降。由于透析患者腎功能極差甚至沒有殘余腎功能、慢性并發(fā)癥多，加上血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritonealdialysis，PD）治療本身的特殊性、可變性及局限性，使透析患者與普通人群在心力衰竭診斷、治療及管理等方面均存在很大的不同。中國透析患者慢性心力衰竭管理指南案例介紹02簡介案例簡介一般情況：患者陳秀，女，65歲入院時間：2022年11月26日09時06分現(xiàn)病史：患者約7年前無明顯誘因出現(xiàn)腰酸及肢體乏力，在我院經(jīng)查確診為“慢性腎臟病5期”,并于2015-10-22日在我院行血液透析替代治療至今，1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸部不適，癥狀持續(xù)不緩解，頭昏陣作，肢體乏力。既往史：有高血壓病史7年余、有“慢性心力衰竭心功能III級”病史7年余，有“腎性貧血”病史7年余。二便情況：小便量極少，大便正常。

簡介案例簡介入院診斷：1.慢性腎臟病5期；2.高血壓病3級(很高危);3.慢性心力衰竭、心功能III級；4.腎性貧血；5.支氣管炎；6.血液透析狀態(tài)。入院查體：T36.2℃P78次/分R18次/分

Bp130/70mmHgSpO298%，Braden評分21分，神志清楚,精神欠振，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,角膜及對光反射靈敏,外耳道通暢,乳突無壓痛,聽力正常，雙側(cè)肢體肌力及肌張力均正常。評分目前治療方式：規(guī)律血液透析，每周3次簡介相關(guān)輔助檢查心臟B超心包積液，二尖瓣鈣化灶，中度主動脈瓣反流胸部ct心臟增大，心包中大量積液，右肺中葉少許陳舊灶，主動脈及冠脈壁鈣化，雙側(cè)多囊腎伴雙腎鈣化灶心電圖竇性心律，房性早搏，交界性逸搏相關(guān)輔助檢查12-01N端-腦利尿肽：6466.534pg/ml↑（正常值：0-114.5）實驗室主要陽性體征11-27降鈣素原：1.0805ng/ml↓（正常值：0-0.046）11-27白介素6：0.0107ng/ml↓（正常值：0-0.007）患者目前存在的護(hù)理問題？護(hù)理問題||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||護(hù)理問題體溫過高與白細(xì)胞降低引起感染有關(guān)氣體交換受損與左心衰竭引起肺循環(huán)淤血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,與疾病消耗和貧血有關(guān)有受傷的危險與四肢肌較無力,心排量下降有關(guān)液體過多與心力衰竭，透析不充分,水鈉留有關(guān)護(hù)理措施給與舒適體位，如：抬高床頭，半坐位。活動要循序漸進(jìn)避免過度勞累。保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度，濕度50%-70%。遵醫(yī)囑吸氧。保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。1.氣體交換受損,與左心衰竭引起肺循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間胸悶氣喘好轉(zhuǎn)。效果評價：患者住院期間胸悶氣喘好轉(zhuǎn)護(hù)理措施2.液體過多,與心力衰竭，透析不充分,水鈉留有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者水腫消退，胸腔積液消退,心衰癥狀緩解。效果評價：患者住院期間水腫消退，胸腔積液消退,心衰癥狀緩解01建議患者體重增長控制在干體重的3%-5之間,向患者解釋控水的重要性及技巧02遵醫(yī)囑增加透析次數(shù)，下調(diào)干體重03限制食鹽及高鈉食物,每日入鹽量少于2克04向患者做好疾病的宣教工作,提高患者的依從性護(hù)理措施1.體溫過高,與白細(xì)胞降低引起感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者體溫恢復(fù)。效果評價：患者體溫恢復(fù)保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖B遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。D根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法A鼓勵患者進(jìn)食,充分改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高抵抗力C透析操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染的風(fēng)險E護(hù)理措施1.有受傷的危險,與四肢肌較無力,心排量下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo):？。效果評價：患者住院期間未發(fā)生意外受傷A嚴(yán)格限制體力活動,每天有充分休息時間,但日常生活可以自理B逐漸增加活動量,避免勞累,以活動時不出現(xiàn)心慌氣促為宜。C告知患者避免增加心臟負(fù)荷的因素,控制水分D患者應(yīng)有專人陪護(hù),協(xié)助其做好生活護(hù)理護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量,與疾病消耗和貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者攝入營養(yǎng)滿足日常所需。效果評價：患者住院期間按需攝入優(yōu)質(zhì)蛋白指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食遵醫(yī)囑使用糾正貧血的藥物監(jiān)測患者的生命體征,白蛋白,血紅蛋白水平伴有心力衰竭的透析患者如何護(hù)理？03心衰的定義？中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.概念新指南仍采用以往對心衰的表述，即心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟

結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征2018年中國心力衰竭指南主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力（活動耐量受限），以及體液潴留（肺淤血、體

循環(huán)瘀血和外周水腫）根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。心衰新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰按發(fā)生部位分為左心衰、右心衰和全心衰明確提出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級分級癥狀Ⅰ級活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ級活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ級活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著的氣促、疲乏、心悸Ⅳ級休息時也有癥狀，任何體力活動均會引起不適。無需靜脈給藥便可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級；不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。急性透析質(zhì)量倡議（ADQI）工作組對透析患者心力衰竭的分級建議分級分級標(biāo)準(zhǔn)1級超聲心動檢查證實有心臟病，但并無癥狀2R級勞力性呼吸困難可被RRT/UF緩解至NYHAⅠ級2NR級勞力性呼吸困難不能被RRT/UF緩解至NYHAⅠ級3R級日常生活活動引起的呼吸困難能被RRT/UF緩解至NYHAⅡ級a3NR級日常生活活動引起的呼吸困難不能被RRT/UF緩解至NYHAⅡ級4R級休息時呼吸困難可被RRT/UF緩解至NYHAⅢ級ab4NR級休息時呼吸困難不能被RRT/UF緩解至NYHAⅢ級注：RRT：腎臟替代治療；UF：超濾改善和促進(jìn)充血性心力衰竭的相關(guān)因素積極改善，控制加速CNF進(jìn)展的相關(guān)因素心律失常心肌缺血感染等高血壓CKD患者減少CVD危險性的干預(yù)措施傳統(tǒng)危險因素的干預(yù)戒煙適當(dāng)增加運動糾正高脂血癥，給予他汀類藥物控制高血壓控制血糖CKD患者減少CVD危險性的干預(yù)措施伴有冠狀動脈疾病，心血管病或糖尿病患者基于抗血小板制劑合理應(yīng)用ACEI或ARB治療蛋白尿和減輕慢性腎病進(jìn)展減輕細(xì)胞外液容量負(fù)荷過度，制定合適干體重用促紅素和鐵劑治療貧血，使血紅蛋白＞110~120g/L防治炎癥和低蛋白血癥已有缺血性血管疾病者基于ACEI和β受體阻滯藥治療AB利尿藥物的應(yīng)用對透析前患者效果優(yōu)于已進(jìn)展至維持透析患者。其與ACEI/ARB或β-受體阻滯劑類藥物聯(lián)用時易引起高血鉀，應(yīng)謹(jǐn)慎評估。對存在CHF臨床表現(xiàn)、心肌梗死后患者左室射血分?jǐn)?shù)<40%、或雖無臨床癥狀但左室射血分?jǐn)?shù)<35%患者，推薦應(yīng)用ACEI或者ARB類藥物，同時監(jiān)測血鉀水平DC因舒張功能異常所致CHF者，控制血壓，改善心肌缺血狀況，應(yīng)避免使用地高辛和血管擴(kuò)張藥物。相對之，心室收縮功能障礙所致CHF，可選用地高辛、β-受體阻滯劑或血管擴(kuò)張藥物。使用地高辛需慎重考量劑量和藥物協(xié)同作用，建議隔天0.0625mg或0.125mg劑量為宜，通常不需要首劑負(fù)荷量。心血管并發(fā)癥的處理及護(hù)理干預(yù)0302密切觀察生命體征根據(jù)患者心功能分級，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在治療開始前后觀察患者血壓、心率、呼吸、神志變化，防止血液引出后血流動力學(xué)發(fā)生變化。動