支氣管哮喘的治療用藥

支氣管哮喘的治療用藥【篇一：支氣管哮喘的治療用藥】（上海長(zhǎng)征醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，專家；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)委員；上海市抗癌協(xié)會(huì)呼吸腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)常委）哮喘是一種由多基因參加的異質(zhì)性慢性氣道炎癥性疾病。據(jù)預(yù)計(jì)，現(xiàn)在全球哮喘患者有3億之多，對(duì)整個(gè)社會(huì)和患者家庭帶來了很大的負(fù)擔(dān)。正由于如此，全球有關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員對(duì)哮喘也投入了大量的精力進(jìn)行研究。1993年，美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所(nhlbi)聯(lián)合世界衛(wèi)生組織(who)有關(guān)專家，制訂并發(fā)表了哮喘工作報(bào)告，即“哮喘防止和治療的全球方略”，也即后來出名的“全球哮喘防治創(chuàng)義”（globalinitiativeforasthma,gina)。中國(guó)學(xué)者也據(jù)此創(chuàng)義而制訂了適合我國(guó)國(guó)情的哮喘診治指南。一、控制性藥品1.吸入性皮質(zhì)激素(ics)ics是最有效的哮喘抗炎藥品，可減少哮喘的癥狀，提高肺功效，改善病人的生活質(zhì)量，減少急性加重或惡化頻率。但ics并不能治愈哮喘，當(dāng)中斷吸入后，約25%哮喘患者在6個(gè)月內(nèi)遭遇哮喘的急性發(fā)作。臨床用于治療哮喘的ics有多個(gè)，根據(jù)治療的需要，將ics的劑量分為低劑量、中劑量和高劑量。表1列出了慣用不同ics及其劑量類型。表1成人哮喘治療的低、中和高劑量ics(ug/d)吸入皮質(zhì)激素低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松(cfc)200-500500-10001000丙酸倍氯米松(hfa)100-200200-400400布地奈德(干粉劑)200-400400-800800環(huán)索奈德(hfa)80-160160-320320丙酸氟替卡松(干粉劑)100-250250-500500丙酸氟替卡松(hfa)100-250250-500500糠算莫米松110-220220-440440曲安奈德400-10001000-ics的臨床副作用較少，程度也較輕。常見者有咽部真菌感染，聲音嘶啞等。吸入藥品后及時(shí)漱口可減少這些副作用發(fā)生。2.ics/laba在ics/laba混合制劑上市之前，未能獲得良好臨床控制的哮喘患者經(jīng)常需在應(yīng)用ics的同時(shí)加用其它控制性藥品，如laba?，F(xiàn)如今，ics/laba混合劑型業(yè)已成為臨床哮喘治療的主導(dǎo)藥品。應(yīng)用這樣的混合制劑可更加好地控制哮喘癥狀，減少急性發(fā)作，減少住院率。同時(shí)，可減少ics劑量，減少臨床副作用發(fā)生?，F(xiàn)在市場(chǎng)上ics/laba混合制劑有倍氯米松/福莫特羅、布地奈德/福莫特羅、糠酸氟替卡松/vilanteroltrifenoate(每日1次)、丙酸氟替卡松/福莫特羅、丙酸氟替卡松/沙美特羅和莫米松/福莫特羅等。近期被同意用于臨床的尚有倍氯米松/福莫特羅和布地奈德/福莫特羅。3.白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑涉及半胱氨酸白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特，普侖司特、扎魯斯特）和5-脂氧化酶克制劑（齊留通）。這類藥品有支氣管擴(kuò)張作用，緩和臨床癥狀，改善肺功效，減少氣道炎癥，減少哮喘惡化。多用于輕中度慢性持續(xù)期哮喘患者，也慣用于阿司匹林敏感性哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。但單獨(dú)使用時(shí)，其作用不及ics。白三烯調(diào)節(jié)劑的副作用極少，且輕微，故而臨床耐受性較好。4.色甘酸：色甘酸鈉和奈多考米鈉臨床上長(zhǎng)久使用這類藥品的臨床數(shù)據(jù)較少。其抗炎癥作用較弱，不及ics。副作用尚不十分明確，可能的副作用涉及咳嗽，以及咽部不適感等。5.全身用皮質(zhì)激素長(zhǎng)時(shí)間（超出2周）口服應(yīng)用皮質(zhì)激素普通多使用于嚴(yán)重未控制哮喘患者，但因全身副作用明顯而限制了其應(yīng)用。短程使用口服皮質(zhì)激素在治療急性惡化哮喘含有重要臨床意義，可制止哮喘進(jìn)一步惡化，減少死亡率。普通推薦每天潑尼松龍40-50mg，使用5-10天。一旦臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，或肺功效緩和，即應(yīng)及時(shí)停止使用。6.抗ige抗體抗ige抗體（如奧馬珠單抗）合用于治療嚴(yán)重持續(xù)過敏性哮喘發(fā)作、應(yīng)用皮質(zhì)激素治療和(或)laba后臨床癥狀未緩和，特別合并有血清ige升高者。因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步的觀察。在我國(guó)尚未上市。又因價(jià)格昂貴而造成其臨床應(yīng)用受到限制。7.其它控制性藥品其它控制性藥品，如第二代抗組胺藥品酮替芬、氯雷他定、特非那丁等，這些藥品含有抗變態(tài)反映作用，但在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性的哮喘治療。二、緩和性藥品臨床上saba采用按需使用方式，且使用頻次不能過高，否則可造成療效下降。若急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用saba后臨床癥狀改善不明顯，經(jīng)常提示需短時(shí)加用口服皮質(zhì)激素。saba的副作用涉及肌肉震顫和心動(dòng)過速，多能耐受，停藥后即可緩和。2.短效抗膽堿能藥品(又稱之為短效抗毒蕈堿藥，sama）涉及溴化異丙托品和氧托溴銨。與saba相比，吸入性溴化異丙托品的緩和作用較弱。但如果與saba聯(lián)合應(yīng)用于急性發(fā)作哮喘者，可明顯改善肺功效，減少住院風(fēng)險(xiǎn)。重要副作用有口干、口苦感。3.長(zhǎng)效抗膽堿能藥品(也稱之為長(zhǎng)效抗毒蕈堿藥，lama)藥品有噻托溴銨。對(duì)于應(yīng)用ics仍未控制者可加用噻托溴銨，臨床顯示能明顯改善肺功效，減少再惡化風(fēng)險(xiǎn)。其副作用有口干，發(fā)生率約2%。4.茶堿茶堿為一類較弱的支氣管擴(kuò)張劑，并含有一定的抗炎作用。對(duì)于緩釋型茶堿，每天1次或2次使用，且多與其它藥品，如ics，或ics/laba聯(lián)用。與ics聯(lián)用時(shí)，療效不及ics與laba的聯(lián)用效果。茶堿的副作用較明顯，特別是在較大劑量（10mg/kg體重或更多）特別明顯，涉及胃腸道癥狀、腹瀉、心動(dòng)過速、癲癇，甚至死亡。惡心和嘔吐是最常見早發(fā)副作用。較高劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。附表慣用哮喘藥品及用量(成人)藥品類別藥理作用藥品名稱使用方法與用量注意事項(xiàng)局部吸入型糖皮質(zhì)激素克制氣道炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，減少微血管滲漏，減少氣道高反映性二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松環(huán)索奈德200-1000ug/d200-800ug/d125-500ug/d80-120ug/d局部抗炎作用，全身不良反映小，需要長(zhǎng)久使用?？赡芤l(fā)咽部不適，聲音嘶啞和念珠菌感染；大劑量應(yīng)用看加重癥，高血壓，糖尿病，下丘腦-垂體-腎上腺軸克制，肥胖癥，白內(nèi)障，青光眼，皮膚瘀斑等。對(duì)于伴有活動(dòng)性結(jié)核病，青光眼，糖尿病，炎癥或消化性潰瘍者需慎用。全身用糖皮質(zhì)激素潑尼松甲潑尼龍琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍琥珀酸鈉地塞米松30-40mg/d,5-10d2mg/d每次100-200ug,靜脈滴注，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)1次每次40-80g,靜脈滴注，必要時(shí)4-12小時(shí)重復(fù)1次每次5-10mg,靜脈滴注或推注全身用激素的不良反映比吸入激素多且炎癥速效-短效沙丁胺醇?xì)忪F劑特布他林氣霧劑每次1-2噴，按需給藥每次1-2噴，按需給藥速效-長(zhǎng)效福莫特羅干粉吸入劑每次1-2吸，每日不超出8吸慢效-短效沙丁胺醇片劑每次1-2片，每日3-4次慢效-長(zhǎng)效沙美特羅干粉吸入劑每次1吸，每日2次速效透皮吸取型妥洛特羅貼劑每日1次(0.5-2mg)茶堿含有舒張支氣管平滑肌和強(qiáng)心、利尿等作用有效血藥濃度與中毒濃度靠近，且影響茶堿代謝的因素較多口服普通型茶堿氨茶堿多索茶堿每次0.1-0.2g,每日3次每次0.1-0.2g,每日2次口服緩釋型茶堿茶堿緩釋片每次0.2-0.4g，每日2次靜脈滴注茶堿氨茶堿多索茶堿初次負(fù)荷劑量4-6mg/kg,維持劑量0.5-0.8g/h每次0.3g，每日1次抗膽堿能藥品與氣道平滑肌上的m3受體結(jié)核，舒張氣道可引發(fā)口干等癥狀，早期妊娠婦女和患有青光眼或前列腺肥大患者慎用短效異丙托溴銨氣霧劑異丙托溴銨霧化溶液每次20-60ug（2-3噴），每日3-4次每次0.25-0.5mg（1-2ml）,每日3-4次長(zhǎng)效噻托溴銨干粉吸入劑每次18ug(1吸)，每日1次白三烯調(diào)節(jié)劑克制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用孟魯司特片每次10mg,每日1次【篇二：支氣管哮喘的治療用藥】支氣管（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘），是由多個(gè)細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和t淋巴細(xì)胞參加的慢性氣道炎癥；在易感者中此種炎癥可引發(fā)重復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生；這類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩和或經(jīng)治療緩和；此種癥狀還伴有氣道對(duì)多個(gè)刺激因子反映性增高。國(guó)外支氣管哮喘患病率，死亡率逐步上升，全世界支氣管哮喘者約1億人，成為嚴(yán)重威脅人們健康的重要慢性疾病。我國(guó)的哮喘發(fā)病率為1%，小朋友達(dá)3%。哮喘治療的目的是達(dá)成并維持哮喘臨床控制，并且大多數(shù)患者可通過藥品治療實(shí)現(xiàn)這一目的。哮喘管理方案應(yīng)涉及5部分：1、建立醫(yī)患合作關(guān)系。2、擬定并減少危險(xiǎn)因素暴露，3、評(píng)定、治療和監(jiān)測(cè)哮喘，4、解決哮喘急性加重，5、特殊狀況（哮喘患者妊娠、手術(shù)、合并、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業(yè)性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發(fā)哮喘和過敏反映）的管理。通過采用醫(yī)患合作制訂的藥品干預(yù)方略，大部分患者能夠達(dá)成該目的。治療的調(diào)節(jié)是由患者哮喘控制水平驅(qū)動(dòng)的一種循環(huán)。如果現(xiàn)在的治療方案不能使哮喘得到控制，應(yīng)當(dāng)升級(jí)直至達(dá)成哮喘控制為止。當(dāng)哮喘維持控制最少3個(gè)月時(shí)，治療方案能夠降級(jí)。慣用藥治療以下：1.控制藥品（1）吸入型糖皮質(zhì)激素（ics）：是最有效的抗炎藥品和控制哮喘氣道高反映性,最有效的藥品，能減輕哮喘癥狀，改善肺功效，提高生活質(zhì)量，減少死亡率。吸入治療是現(xiàn)在推薦長(zhǎng)久抗炎治療哮喘的最慣用辦法。大多數(shù)患者使用相對(duì)低的劑量即有療效。吸煙可減少機(jī)體對(duì)ics的反映，吸煙者可能需要增加劑量。重要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的重要成分。合用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘患者；也合用于慢性阻塞性肺病患者（copd），常規(guī)使用本品都?？蓽p緩copd患者fev1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。普通于每次用藥后重復(fù)清漱口咽部，可防止或減輕副作用。（2）白三烯調(diào)節(jié)劑：為治療輕度哮喘的控制藥品之一，現(xiàn)在慣用的藥品為孟魯司特。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴(kuò)張作用，能緩和癥狀，改善肺功效，減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對(duì)該藥反映良好。該藥單獨(dú)作為控制藥品療效不如ics，對(duì)于中重度哮喘，與ics聯(lián)合使用，可減少ics劑量。（3）吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（laba）：涉及沙美特羅和福莫特羅。laba不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥品。當(dāng)中檔劑量ics單獨(dú)應(yīng)用不能達(dá)成哮喘控制時(shí)，首選ics與laba聯(lián)用，可使更多患者更快達(dá)成哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便，依從性更加好。（4）茶堿：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥品療效有限，可作為單獨(dú)應(yīng)用ics未達(dá)成控制時(shí)的附加藥品，但療效不如附加laba。（5）全身糖皮質(zhì)激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長(zhǎng)久（＞2周）口服糖皮質(zhì)激素醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整頓，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長(zhǎng)久應(yīng)用ics的治療指數(shù)（療效/副作用）優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)久應(yīng)用時(shí)口服制劑優(yōu)于胃腸外給藥。（6）抗ige抗體：限于治療血ige水平增高者，適應(yīng)證為經(jīng)ics治療未達(dá)成控制的重度變態(tài)反映性哮喘。2.緩和藥品（1）吸入型速效2受體激動(dòng)劑：可用于緩和哮喘急性加重時(shí)的支氣管痙攣，防止運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣。慣用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當(dāng)急性加重，應(yīng)用這類藥品療效不抱負(fù)時(shí)，提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。2激動(dòng)劑的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快.有抗炎作用.局限性：不能減低copd氣道迷走神經(jīng)張力.快速耐受性.反跳性支氣管收縮.心血管系統(tǒng)副作用大.有增加支氣管對(duì)組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢(shì)。推薦：在使用m受體阻斷劑還不能完全解決問題時(shí)的有效補(bǔ)充,或與m受體阻斷劑一起聯(lián)合用藥。（2）全身糖皮質(zhì)激素：可避免哮喘急性發(fā)作加重，減少死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。（3）抗膽堿能藥品：重要有異丙托溴銨，為m受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效2受體激動(dòng)劑慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。哮喘急性加重時(shí)可與吸入型速效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。長(zhǎng)久吸入異丙托溴銨可改善copd患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用于m3和m1受體，為長(zhǎng)效抗膽堿藥，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上。長(zhǎng)久吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。m受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與局限性：優(yōu)點(diǎn)：是唯一能夠減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管舒張作用最強(qiáng)。維持時(shí)間長(zhǎng)安全性高，對(duì)心血管影響小長(zhǎng)久使用無(wú)耐藥性局限性:起效時(shí)間略慢于b受體激動(dòng)劑推薦：是ats，ers等呼吸學(xué)會(huì)的copdguideline推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用。注：copd患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會(huì)激活迷走神經(jīng)興奮，在copd氣道中，極少有引發(fā)支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么m受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其它支擴(kuò)劑強(qiáng)的因素。正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處在輕微的收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥品有輕微反映。在copd，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng)。相對(duì)而言，抗膽堿能藥品就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。在copd，膽堿能張力可能是氣道狹窄的重要可逆因素。（4）茶堿：短效茶堿可緩和哮喘癥狀?？蒯尣鑹A血藥濃度穩(wěn)定，作用時(shí)間長(zhǎng)，不易醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整頓出現(xiàn)藥品副作用，可用于控制哮喘的癥狀，特別是夜間癥狀。靜脈注射用于重、危癥哮喘。血茶堿濃度＞5mg/l即有治療作用；＞15mg/l時(shí)不良反映增加。機(jī)理：克制磷酸二酯酶，提高camp。拮抗腺苷受體的作用增強(qiáng)呼吸機(jī)的作用。增強(qiáng)氣道纖毛去除功效和抗炎作用副作用：重要有胃腸道反映，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療范疇的血藥濃度為6-15ug/ml【篇三：支氣管哮喘的治療用藥】在治療支氣管哮喘時(shí)，不應(yīng)一味舒張支氣管，而應(yīng)同時(shí)重視抗炎和減少氣道反映性的治療。隨著治療新觀點(diǎn)的出現(xiàn)，哮喘治療的重點(diǎn)也有所變化。過去偏重于應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，采用解除支氣管收縮、緩和癥狀的治療，必然不能滿足病人的需要。含有抗炎癥作用的激素已成為治療哮喘的重要藥品。在治療上起著重要作用。其重要藥理作用以下：①擴(kuò)張支氣管；②增加氣道粘膜纖毛去除能力；③克制多個(gè)炎性介質(zhì)的釋放；④克制滲出性水腫；⑤減少肺動(dòng)脈高壓和增加心室射血分?jǐn)?shù)等。故可用于治療支氣管哮喘。④其它：涉及雙甲苯喘定、茶丙喘寧、酚丙喘寧、吡丁喘寧等，均屬這類藥品。②異丙喹喘寧、叔丁氯喘通、息