燒傷護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房日期：-12-2地點(diǎn)：三病區(qū)護(hù)士站參加人員：病區(qū)全部護(hù)士主查人：楊梁梁內(nèi)容：外科燒傷概述由熱力所引發(fā)的組織損傷統(tǒng)稱(chēng)燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。傷情判斷燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。小朋友頭大，下肢小，可按下法計(jì)算：頭頸部面積=【9+（12—年紀(jì)）】%，雙下肢面積=【46—（12—年紀(jì)）】%。另外，不管性別、年紀(jì)，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°燒傷普通稱(chēng)淺度燒傷；深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷則屬深度燒傷。Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素從容。淺Ⅱ°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，普通不留瘢痕，多數(shù)有色素從容。深Ⅱ°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺Ⅱ°和Ⅲ°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴(lài)其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。Ⅲ°燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)成皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ°燒傷，才有可能靠周邊健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本預(yù)計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國(guó)慣用下列分度法：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%下列。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%至29%，或Ⅲ°燒傷面積局限性10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或Ⅲ°燒傷面積10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述比例，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床分期急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立刻反映是體液滲出，普通要持續(xù)36至48小時(shí)。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過(guò)人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其它血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與普通急性失血不同之處在于體液的滲出時(shí)逐步的，傷后2至3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨即逐步減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)，滲出于組之間的水腫液開(kāi)始回收，臨床體現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開(kāi)始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。感染期燒傷水腫回收期一開(kāi)始，感染就上升為重要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面解決不當(dāng)，此時(shí)可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥，如蜂窩織炎。嚴(yán)重?zé)齻捎诮?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功效處在低迷狀態(tài)，對(duì)病原菌的易感性很高，早期暴發(fā)前身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴(yán)重。我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時(shí)，與健康組織交界處的肉芽組織也逐步形成，壞死組織如能及時(shí)去除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如解決不當(dāng)，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超出105/g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面體現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時(shí)皮膚移植以消亡創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)后，并發(fā)癥明顯減少。修復(fù)期組織燒傷后，炎癥反映的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，現(xiàn)在多數(shù)已在感染期進(jìn)行，修復(fù)期實(shí)際只對(duì)某些殘存、零星小創(chuàng)面的補(bǔ)遺性的修復(fù)，并對(duì)某些關(guān)節(jié)、功效部位進(jìn)行防攣縮、畸形的方法與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，有的還需要做整形手術(shù)。四、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反映重，治療原則是：早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道暢通，糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的重要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功效障礙的核心。重視形態(tài)、功效的恢復(fù)。五、護(hù)理（一）急救護(hù)理脫離致傷因素：將傷員救離火源現(xiàn)場(chǎng)后，快速脫去著火衣物、立刻臥倒就地慢慢滾動(dòng)，或撲蓋滅火，或用水澆滅，切勿驚恐亂跑、呼喊或用手撲打，以免火借風(fēng)勢(shì)燃燒更旺和引發(fā)呼吸道燒傷，或引發(fā)雙手燒傷。保護(hù)創(chuàng)面：將創(chuàng)面用清潔的被單、衣物等簡(jiǎn)樸包裹，以免污染和再損傷，也不要用有顏色的外用藥，以免影響后來(lái)對(duì)燒傷深度的預(yù)計(jì)。鎮(zhèn)靜止痛：燒傷患者都有較激烈的疼痛并煩躁不安，應(yīng)給以安慰和激勵(lì)，使其情緒穩(wěn)定、安靜合作；酌情使用鎮(zhèn)痛劑（如度冷丁），輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥，重癥患者微循環(huán)障礙，肌肉注射吸取不良，故需靜脈給藥（一歲下列嬰兒忌用上述止痛劑）。對(duì)于所用藥品名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、時(shí)間必須具體統(tǒng)計(jì)。呼吸道的觀(guān)察：對(duì)于顏面燒傷的患者，或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生在密閉環(huán)境中，很有可能發(fā)生呼吸道燒傷，急救時(shí)應(yīng)注意檢查，嗅聞患者有無(wú)煙熏味、觀(guān)察痰中和口腔內(nèi)與否存在碳顆粒、口腔粘膜與否紅腫、聲音與否嘶啞、有無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診有無(wú)呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現(xiàn)喉頭水腫引發(fā)窒息，要嚴(yán)密觀(guān)察，作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。胸部的環(huán)行深度燒傷也可限制呼吸，要注意及時(shí)切痂松解。靜脈補(bǔ)液：對(duì)于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液，較大面積或大面積燒傷患者應(yīng)及早給以靜脈補(bǔ)液。轉(zhuǎn)送：對(duì)于重癥患者最佳在傷后2～3h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，否則等到休克期度過(guò)再轉(zhuǎn)送為宜，切忌休克期高峰時(shí)轉(zhuǎn)送。（二）早期解決為患者入院后進(jìn)行的急診解決。1、維持呼吸道暢通，并給以氧氣吸入；建立靜脈補(bǔ)液通道，應(yīng)選用較粗的血管，使用套管針穿刺效果更加好；酌情使用鎮(zhèn)痛劑；肌注破傷風(fēng)抗毒素。2、創(chuàng)面早期解決：又稱(chēng)為燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量去除創(chuàng)面污染。（1）剔除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)，修剪手指甲；（2）以滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾附物，使創(chuàng)面清潔。（3）對(duì)的解決水泡：淺Ⅱ度創(chuàng)面水泡小者可不予解決，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ度創(chuàng)面水泡應(yīng)剪除以防感染。（三）創(chuàng)面解決1、解決原則保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、避免感染。2、解決辦法包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的辦法。能夠保護(hù)創(chuàng)面、避免外源性污染、吸取滲液，但包扎后不利于觀(guān)察創(chuàng)面變化。暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一種涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可防止與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可克制焦痂液化與糜爛。能夠隨時(shí)觀(guān)察創(chuàng)面變化、便于解決創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，因此兩種辦法應(yīng)根據(jù)具體狀況選擇。3、創(chuàng)面的觀(guān)察和護(hù)理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)親密觀(guān)察，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開(kāi)檢查。4、感染創(chuàng)面的解決：感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，并且可造成膿毒血癥和其它并發(fā)癥，必須認(rèn)真解決，消除致病菌、增進(jìn)組織新生。（四）術(shù)前及術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理同普外。術(shù)后護(hù)理涉及供皮區(qū)的護(hù)理和植皮區(qū)的護(hù)理。（五）并發(fā)癥的防止1、低血容量性休克的防止和護(hù)理此為休克期護(hù)理要點(diǎn)，重要以補(bǔ)液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積不大于15％，小兒不大于10％（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補(bǔ)充液體的丟失，普通不需靜脈補(bǔ)液；大面積燒傷患者必需采用靜脈補(bǔ)液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計(jì)劃。2、感染全身癥狀的觀(guān)察和護(hù)理：體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)密觀(guān)察創(chuàng)面：隨時(shí)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面的色澤、水腫狀況、滲液多少、臭味、創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤(rùn)等。3、肺炎肺部感染不僅是燒傷患者肺部并發(fā)癥的首位，也是全部燒傷患者內(nèi)臟并發(fā)癥中最常見(jiàn)的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法，如保暖不夠，易致患者受涼引發(fā)肺炎；呼吸道燒傷患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜壞死脫落，易引發(fā)肺部感染；另外也可發(fā)生吸入性及墜積性肺炎。因此，患者應(yīng)定時(shí)翻身，指導(dǎo)患者有效咳嗽，俯臥位時(shí)，協(xié)助患者拍背，有吸入性損傷的患者，霧化吸入2～4h一次六、簡(jiǎn)要病史姓名：陸某某年紀(jì)：49歲住院號(hào)：11406入院日期：-11-15入院診療：全身多處柴油燒傷病史：患者因點(diǎn)燃的柴油致全身多處燒傷伴疼痛、滲出三小時(shí)余入院。入院后即刻入手術(shù)室行全身多處燒傷清創(chuàng)切痂術(shù)，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記24小時(shí)出入量，同時(shí)予補(bǔ)液抗感染、止血對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，傷口予美寶燒傷膏濕敷中。七、護(hù)理計(jì)劃1、護(hù)理診療：體液局限性與燒傷后血管通透性增強(qiáng)，體液經(jīng)創(chuàng)面滲出和體內(nèi)重新分布及攝入局限性有關(guān)。護(hù)理目的：1)患者及家眷能說(shuō)出口渴的因素和不飲水對(duì)病情的危害2)患者意識(shí)狀態(tài)清晰，生命體征在正常范疇，尿量達(dá)成30ml／h護(hù)理方法：1)評(píng)定病人燒傷程度：燒傷的因素、面積、深度、有無(wú)合并傷如骨折、中毒、吸人性損傷以及傷后飲水量和入院前的救治方法。2)監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、口渴程度、末梢循環(huán)的變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。3)快速建立1—2條靜脈通路，必要時(shí)配合醫(yī)師做靜脈切開(kāi)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。4)危重病人設(shè)立特別護(hù)理，具體觀(guān)察顯示病情變化的各項(xiàng)指標(biāo)。5)吸氧，2—4升／分。6)保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28—32℃。7)專(zhuān)家病人／家眷記出入量的內(nèi)容和辦法。入量重要為靜脈補(bǔ)液量和飲水量，出量涉及尿量、嘔吐量及引流量等。8)嚴(yán)重口渴時(shí)，予以少量淡鹽水口服。嚴(yán)禁飲用大量的白開(kāi)水和其它不含鈉飲料。9)神志恍忽、煩燥不安時(shí)，加緊補(bǔ)液速度，不可盲目投以鎮(zhèn)靜劑。觀(guān)察尿量和血壓的關(guān)系：當(dāng)腎功效正常時(shí)，血壓及脈壓差正常但尿量少，應(yīng)先輸入水份或電解質(zhì)以增加尿量。血壓低而尿少，表達(dá)血容量局限性，應(yīng)輸膠體液，再輸電解質(zhì)或水分。10)監(jiān)測(cè)腎臟功效。統(tǒng)計(jì)出入量，和生命體征。2、護(hù)理診療：組織完整性受損與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功效有關(guān)護(hù)理目的：1)病人及家眷說(shuō)出保護(hù)創(chuàng)面增進(jìn)愈合的辦法。2)創(chuàng)面顯示無(wú)感染征象或盡快消除感染。護(hù)理方法：1)預(yù)計(jì)燒傷面積和深度及致傷因素。2)監(jiān)測(cè)體溫變化。3)向病人闡明保護(hù)創(chuàng)面的辦法：定時(shí)翻身，每4——6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無(wú)菌4)觀(guān)察統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的狀況。5)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定時(shí)做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，增進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。3、護(hù)理診療：疼痛與燒傷后機(jī)體失去皮膚的保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受刺激；換藥；翻身，重復(fù)的靜脈穿刺。護(hù)理目的：在采用止痛方法后，病人主訴疼痛減輕護(hù)理方法：1)評(píng)定疼痛的因素及部位：燒傷疼痛、涂藥刺激、手術(shù)、腹痛及肌肉疼痛等。2)評(píng)定疼痛的程度：0—10做一基礎(chǔ)標(biāo)度，0=不痛，10=最痛。統(tǒng)計(jì)疼痛的頻度。3)觀(guān)察疼痛的體現(xiàn)：呼吸脈搏增快，血壓升高，煩燥、表情痛苦，被動(dòng)體位。4)向病人解釋疼痛的因素和持續(xù)的時(shí)間。5)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。服用止痛劑前后評(píng)定病人的生命體征，特別是呼吸。6)向病人闡明減輕疼痛的辦法：如把肢體放在適宜位置、按摩推拿、應(yīng)用放松技巧、使用支架保護(hù)創(chuàng)面或睡翻身床等。7)病室內(nèi)保持一定的溫濕度。溫度28一32℃，濕度40％一50％之間。8)統(tǒng)計(jì)病人應(yīng)用的有效止痛方法和止痛劑的類(lèi)型、用量及給藥途徑。4.護(hù)理診療：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與燒傷應(yīng)激、超高代謝、蛋白質(zhì)大量經(jīng)創(chuàng)面丟失、攝入局限性，吸取障礙等有關(guān)護(hù)理目的：1)病人及家眷能說(shuō)出營(yíng)養(yǎng)局限性的有關(guān)因素和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)燒傷康復(fù)的重要性并且能夠選出營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物。2)確保病人能夠進(jìn)食一3000ml/d液體。能夠攝取足夠的維生素、纖維素和無(wú)機(jī)鹽。3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后，患者體重穩(wěn)定在傷前水平。護(hù)理方法：1)評(píng)定攝取食物的類(lèi)型和熱卡，闡明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。2)定時(shí)評(píng)定體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮。3)觀(guān)察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹狀況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)規(guī)定，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等辦法。4)統(tǒng)計(jì)體重和進(jìn)食總量及食物類(lèi)型。5)室內(nèi)溫度控制在28—32C，減少熱量的消耗。5、護(hù)理診療：電解質(zhì)紊亂護(hù)理目的：患者電解質(zhì)在正常范疇內(nèi)護(hù)理方法：1)告知患者電解質(zhì)的正常范疇。2)指導(dǎo)患者進(jìn)含鉀豐富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。3)尊醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決。6、護(hù)理診療：焦慮與境和人際關(guān)系陌生；對(duì)治療成果和預(yù)后缺少理解；疼痛等因素有關(guān)。護(hù)理目的：1)病人能有效的體現(xiàn)出受傷的有關(guān)感受，說(shuō)出焦慮對(duì)疾病的影響。2)病人能夠運(yùn)用應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)控制焦慮到中檔適度的水平。3)病人在生理和心理上有舒適感。護(hù)理方法：1)評(píng)定焦慮的程度：輕度、中度、重度、恐慌。理解病人的心理壓力、特別緊張的事和有效的支持系統(tǒng)。2)協(xié)助病人減輕或消除顧慮：安慰病人；盡量地滿(mǎn)足病人的合理規(guī)定；對(duì)病人解釋問(wèn)題時(shí)，語(yǔ)言安靜柔和；教給病人有效的應(yīng)對(duì)的技巧，如松弛法；對(duì)病人體現(xiàn)出你的同情心；激勵(lì)病人說(shuō)出所緊張的事；在病人輕度焦慮時(shí)，向病人專(zhuān)家疾病的有關(guān)治療過(guò)程。3)激勵(lì)病人的家庭組員和朋友看望病人，和他們討論制訂家庭護(hù)理方法。4)如果病人的焦慮達(dá)成恐慌水平時(shí)，立刻告知醫(yī)師解決。5)統(tǒng)計(jì)病人對(duì)采用護(hù)理方法的情緒反映。7、護(hù)理診療：潛在感染的可能護(hù)理目的：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生護(hù)理方法1)評(píng)定病人感染的促成因素，如燒傷面積和深度