手術(shù)隔離技術(shù)

手術(shù)隔離技術(shù)1概述1.1目的明確手術(shù)中的無菌操作原則、手術(shù)隔離原則，為手術(shù)室護(hù)士在護(hù)理操作過程中提供統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)建議，避免或減少手術(shù)部位的病原微生物的感染、播散以及腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植，為患者提供更加安全、可靠的手術(shù)保障。1.2合用范疇1.2.1無菌操作技術(shù)合用于全部有創(chuàng)操作的全過程1.2.2手術(shù)隔離技術(shù)1.2.2.1合用于全部消化道、呼吸道、泌尿生殖道等空腔臟器手術(shù)的全過程。1.2.2.2合用于惡性腫瘤手術(shù)的全過程。2術(shù)語2.1手術(shù)隔離技術(shù)手術(shù)隔離技術(shù)指在無菌操作原則的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)過程中采用的一系列隔離方法，將腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，以避免或減少腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)。手術(shù)隔離技術(shù)是中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室護(hù)理專業(yè)委員會結(jié)合國際有關(guān)內(nèi)容、學(xué)科特點(diǎn)初次提出的專業(yè)術(shù)語。2.2無菌區(qū)域無菌區(qū)域指通過滅菌解決，而未被污染的區(qū)域范疇。2.3隔離區(qū)域隔離區(qū)域是指在外科手術(shù)時，凡接觸空腔臟器、腫瘤組織、內(nèi)膜異位組織和感染組織等的器械、敷料均視為污染，這些被污染的器械和敷料所放置的區(qū)域即為隔離區(qū)域。2.4“煙囪”效應(yīng)“煙囪”效應(yīng)即從含有暢通的流通空間，空氣（涉及煙氣）靠密度差的作用，從含有暢通的流通空間，沿著通道很快進(jìn)行擴(kuò)撒或排出的現(xiàn)象，即為“煙囪”效應(yīng)。2.5子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指含有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，是育齡女性常見病及多發(fā)病，雖呈良性病變，但含有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力。2.6腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是盆腔外EMs的特殊類型，重要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。國外近來報道發(fā)病率可達(dá)0.8%。AWE發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在尚未完全闡明，為大眾所認(rèn)同的病因是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”，是醫(yī)源性傳輸，即手術(shù)操作時將子宮內(nèi)膜腺體及其間質(zhì)細(xì)胞種植于腹壁切口，異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，產(chǎn)生局部炎性反映并有局部新生血管形成，造成內(nèi)膜細(xì)胞不停增殖，周邊纖維組織增生，最后形成異位病灶。2.7空腔臟器空腔臟器是相對實(shí)體臟器而言，是指管腔狀，或臟器內(nèi)部含有大量空間的臟器，如消化系統(tǒng)的胃、腸、膽囊、闌尾，泌尿系統(tǒng)的膀胱，生殖系統(tǒng)的子宮等。2.8空腔臟器手術(shù)空腔臟器手術(shù)是指食管、肺、胃、膽囊、腸道、子宮、膀胱等部位的手術(shù)。由于這些臟器大都離體表較深，內(nèi)部含有大量的空間或者通過狹小的通道和外界相通，因此常規(guī)的手術(shù)前準(zhǔn)備不能進(jìn)行有效的消毒，這就使空腔內(nèi)部物質(zhì)成為無菌手術(shù)污染的來源。2.9手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染指外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。2.10創(chuàng)傷創(chuàng)傷重要是指機(jī)械力作用于人體所造成的損傷，它能夠按傷口與否開放、致傷部位、致傷因子等方面進(jìn)行分類。2.11清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是指傷后早期充足去除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡量將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取為傷口早期愈合發(fā)明良好的局部條件。2.12外科感染外科感染是指需要外科治療的感染，涉及創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。2.13清洗傷口清洗傷口指去掉覆蓋傷口的敷料，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，再用無菌生理鹽水沖洗干凈，除去傷口內(nèi)的污血、血凝塊和異物。2.14清理傷口清理傷口指在麻醉狀態(tài)下消毒皮膚，鋪蓋滅菌手術(shù)巾；切除傷口周邊不整皮緣，去除血凝塊和異物，切除失活組織和止血。2.15同期手術(shù)同期手術(shù)即兩種或兩種以上術(shù)式同時進(jìn)行、一次完畢的手術(shù)。如不同切口級別Ⅰ類（清潔）切口與非Ⅰ類（清潔-污染）切口的手術(shù)同期進(jìn)行，腫瘤合并非腫瘤手術(shù)同期進(jìn)行等。同期手術(shù)是外科治療的一種選擇，應(yīng)嚴(yán)格把握患者的適應(yīng)癥及禁忌癥。2.16Ⅰ類（清潔）切口Ⅰ類（清潔）切口指手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如顱腦、視覺器官、四肢軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。2.17Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅱ類（清潔-污染）切口指手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。例如無感染且順利完畢的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。2.18Ⅲ類（污染）切口Ⅲ類（污染）切口指手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中有明顯污染者，如開胸心臟按壓。2.19Ⅳ類（污穢-感染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口指有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術(shù)切口均屬這類。手術(shù)隔離技術(shù)3.1手術(shù)無菌操作原則3.1.1明確無菌概念，建立無菌區(qū)域分清無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、相對污染區(qū)的概念。無菌區(qū)內(nèi)無菌物品都必須是滅菌合格的，無菌操作臺邊沿平面以上屬無菌區(qū)，無菌操作臺邊沿下列的桌單不可觸及也不可再上提使用。任何無菌操作臺或容器的邊沿，以及手術(shù)臺上穿著無菌手術(shù)衣者的背部、腰部下列和肩部均視為相對無菌區(qū)，取用無菌物品時不可觸及以上部位。若無菌包破損、潮濕、可疑污染時均視為污染。3.1.2保持無菌物品的無菌狀態(tài)手術(shù)中若手套破損或接觸到污染物品，應(yīng)立刻更換無菌手套；無菌區(qū)的鋪單若被浸濕，應(yīng)加蓋無菌巾或更換無菌單；嚴(yán)禁跨越無菌區(qū)；若有或疑似被污染應(yīng)按污染解決。3.1.3保護(hù)皮膚、保護(hù)切口皮膚消毒后貼皮膚保護(hù)膜，保護(hù)切口不被污染。切開皮膚和皮下脂肪層后，邊沿應(yīng)以鹽水紗布墊遮蓋并固定或條件允許者建議使用切口保護(hù)套，顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用，延長切口或縫合前再次消毒皮膚；手術(shù)半途因故暫停時，切口應(yīng)使用無菌巾覆蓋。3.1.4對的傳遞物品和調(diào)換位置3.1.5減少空氣污染，保持干凈效果手術(shù)間門隨時保持關(guān)閉狀態(tài)；控制人員數(shù)量、減少人員流動、保持手術(shù)間安靜；手術(shù)床應(yīng)在凈化手術(shù)間的手術(shù)區(qū)域內(nèi)，回風(fēng)口無遮擋。3.2手術(shù)隔離技術(shù)3.2.1建立隔離區(qū)域明確有瘤、污染、感染、種植概念；在無菌區(qū)域建立明確隔離區(qū)域；隔離器械、敷料放置在隔離區(qū)域分清使用、不得混淆。3.2.2隔離前操作切口至器械臺加鋪無菌巾，以保護(hù)切口周邊及器械臺面，隔離結(jié)束后撤除3.2.3隔離操作3.2.3.1隔離開始明確進(jìn)行腫瘤組織切開時；胃腸道、呼吸道、宮腔、陰道、食管、肝膽胰、泌尿道等手術(shù)穿透空腔臟器時；以及組織修復(fù)，器官移植手術(shù)開始時即為隔離開始。3.2.3.2隔離操作（建議遵照下列原則）3.2.3.2.1被污染的器械、敷料應(yīng)放在隔離區(qū)域內(nèi)，注意避免污染其它物品，嚴(yán)禁再使用于正常組織。3.2.3.2.2切除部位斷端應(yīng)用紗布墊保護(hù)，避免污染周邊。3.2.3.2.3術(shù)中吸引應(yīng)保持暢通，隨時吸除外流內(nèi)容物，吸引器頭不可污染其它部位，根據(jù)需要及時更換吸引器頭。3.2.3.2.4擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械。3.2.3.2.5洗手護(hù)士的手不得直接接觸污染隔離“源”（隔離器械、隔離區(qū)域、隔離組織）。3.2.3.2.6防止切口種植或污染的方法即取出標(biāo)本建議用取物袋，避免標(biāo)本與切口接觸，取下的標(biāo)本放入專用容器。3.2.4隔離后操作（建議按照下列操作環(huán)節(jié)）3.2.4.1即撤立刻撤下隔離區(qū)內(nèi)的物品，涉及擦拭器械的濕紗布墊。3.2.4.2沖洗用未被污染的容器盛裝沖洗液徹底清洗手術(shù)野。3.2.4.3更換被污染的無菌手套、器械、敷料等。3.2.4.4重置無菌區(qū)切口周邊加蓋無菌單。4常見隔離手術(shù)4.1惡性腫瘤手術(shù)4.2婦科手術(shù)4.3空腔臟器手術(shù)4.4創(chuàng)傷手術(shù)4.5同期手術(shù)4.6移植手術(shù)4.7內(nèi)窺鏡手術(shù)5惡性腫瘤手術(shù)5.1目的5.1.1避免腫瘤細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散。5.1.2避免腫瘤細(xì)胞的創(chuàng)面種植。5.2隔離手術(shù)范疇全部惡性或可疑惡性腫瘤的穿刺、活檢、部分或全部切除手術(shù)的全過程。5.3操作要點(diǎn)遵照本篇中3.2手術(shù)隔離技術(shù)操作原則。5.3.1手術(shù)切口的保護(hù)5.3.1.1保護(hù)皮膚粘貼切口薄膜，動作輕柔，盡量平整，避免出現(xiàn)小氣泡；或者選擇干紗布墊保護(hù)，并用巾鉗固定。5.3.1.2保護(hù)皮下組織使用鹽水紗布墊保護(hù)皮下組織后用牽開器固定并充足暴露術(shù)野，確保手術(shù)切口的安全?；蚋鶕?jù)手術(shù)切口大小選擇適宜的一次性切口保護(hù)器進(jìn)行切口保護(hù)。5.3.1.3手術(shù)體腔探查若發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰，應(yīng)保護(hù)腫瘤區(qū)域。探查結(jié)束后，操作者更換手套后再進(jìn)行手術(shù)。5.3.2手術(shù)器械敷料管理5.3.2.1建立“腫瘤隔離區(qū)域”，方便分清有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，分別放置被污染與未被污染器械和敷料。5.3.2.2準(zhǔn)備專用“隔離盤”并有明顯標(biāo)志，用于放置腫瘤標(biāo)本和直接接觸腫瘤的器械。5.3.2.3接觸過腫瘤的器械和敷料放在隔離區(qū)域使用，不可重復(fù)使用。不得放置到非隔離區(qū)域，嚴(yán)禁再使用于正常組織，使用后的敷料等采用單獨(dú)器械夾取。5.3.3腫瘤的切除5.3.3.1隔離腫瘤破潰腫瘤設(shè)法應(yīng)用紗布、手套、取瘤袋等辦法進(jìn)行隔離或應(yīng)用腫瘤表面封閉等技術(shù)進(jìn)行生物制劑隔離。5.3.3.2整塊切除將腫瘤完整進(jìn)行切除和取出，嚴(yán)禁將腫瘤分段切除。5.3.3.3輕柔操作手術(shù)人員應(yīng)盡量避免擠壓瘤體，盡量實(shí)施銳性分離，少用鈍性分離避免腫瘤細(xì)胞沿血液，淋巴道擴(kuò)散。5.3.3.4充足止血盡量使用電刀切割組織，減少出血機(jī)會，切斷腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移途徑。5.3.3.5分組操作“互不侵犯”即涉及組織修復(fù)等手術(shù)，需要多組人員同時操作時，分辨有瘤器械與無瘤器械、有瘤操作與無瘤操作的人員，各組人員和器械不能互相混淆。5.3.3.6腫瘤取出：取出腫瘤標(biāo)本應(yīng)使用取物袋，避免腫瘤直接接觸切口。5.3.3.7標(biāo)本的放置：放于指定的容器，置于有瘤區(qū)，不可用手直接接觸。5.3.4術(shù)中沖洗液的使用5.3.4.1使用未被污染的容器盛裝沖洗液沖洗術(shù)野。5.3.4.2沖洗后不建議用紗布墊擦拭，以免腫瘤細(xì)胞種植。5.3.5術(shù)后器械管理參考WS310-醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。6婦科手術(shù)6.1目的6.1.1避免子宮內(nèi)膜殘留至切口，造成醫(yī)源性種植。6.1.2.避免宮腔及陰道內(nèi)容物污染體腔及切口。6.2.范疇婦科、產(chǎn)科的腹部及會陰手術(shù)6.3.操作程序6.3.1常見手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮切開術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、會陰切開術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等。6.3.2手術(shù)用物切口保護(hù)器、手術(shù)器械、敷料、沖洗液。6.3.3設(shè)備高頻電刀、超聲刀等。6.3.4隔離原則6.3.4.1術(shù)中嚴(yán)格按照無菌隔離技術(shù)進(jìn)行，避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分散落在手術(shù)區(qū)域。6.3.4.2減少不必要的宮腔操作，以免將有活性的蛻膜組織種植到切口處。6.3.5操作要點(diǎn)6.3.5.1切口保護(hù)涉及到可能暴露宮腔的手術(shù)時，切開腹壁后用切口保護(hù)器或紗布保護(hù)好切口創(chuàng)面；若行剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮切口四周術(shù)野應(yīng)用紗墊保護(hù)，盡量避免宮腔內(nèi)血液或羊水污染切口。6.3.5.2沖洗液的管理關(guān)閉腹腔及縫合腹壁切口前需用沖洗液沖洗，切口周邊加鋪無菌巾，避免腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。6.3.5.3敷料管理術(shù)中宮腔操作所用敷料必須一次性使用丟棄，不能再用于其它部位。6.3.5.4器械管理接觸子宮內(nèi)膜或胎膜、胎盤的器械應(yīng)放于固定位置，避免污染其它器械及用物；行子宮有關(guān)手術(shù)時，縫合子宮肌層如有穿透子宮內(nèi)膜，需執(zhí)行無菌隔離技術(shù)，縫合子宮的縫線不應(yīng)再用于縫合腹壁各層。6.3.5.5人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)注意控制宮腔負(fù)壓，避免在將吸管忽然拔出時，內(nèi)膜碎片、宮腔血液被過高負(fù)壓吸入到腹腔內(nèi)。6.3.5.6宮腔鏡手術(shù)需避免沖洗液流入腹腔。7空腔臟器手術(shù)7.1.操作程序7.1.1手術(shù)體腔探查探查前手術(shù)切口周邊用紗布墊或切口保護(hù)套保護(hù)，應(yīng)避免內(nèi)容物流出，污染手術(shù)切口。7.1.2切開空腔臟器（或感染病灶）前應(yīng)先用紗布墊或切口保護(hù)套保護(hù)周邊組織。備好蘸有消毒液的紗布或棉球（消毒斷端）、吸引器（以免臟器內(nèi)容物流出污染體腔及切口）。7.1.3切除空腔臟器（遵照本章第3.2節(jié)）7.2注意事項(xiàng)若為腸梗阻（腸內(nèi)管腔內(nèi)可能存在易燃性氣體），在切開腸管時，不能使用電外科設(shè)備，避免引發(fā)意外傷害。8創(chuàng)傷手術(shù)8.1注意事項(xiàng)8.1.1體腔探查時，合理使用紗布墊或切口保護(hù)套，避免感染擴(kuò)散污染周邊組織。8.1.2若為開放性創(chuàng)傷手術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行清洗去污(涉及：清洗皮膚、清洗傷口)，再進(jìn)行傷口清理探查。8.1.3準(zhǔn)備兩份手術(shù)器械，一份用作清洗去污，另一份用作傷口清理探查。8.1.4清理探查過程，懷疑被污染的器械、敷料嚴(yán)禁再使用。8.1.5清洗去污用的器械、敷料及從傷口上清理下來的敷料，應(yīng)在治療手術(shù)開臺前移出手術(shù)間。9同期手術(shù)9.1注意事項(xiàng)患者評定：分辨Ⅰ類切口與非Ⅰ類切口。9.1.1Ⅰ類切口合并非Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)遵照無菌技術(shù)原則，避免交叉感染。原則Ⅰ類切口手術(shù)在前，非Ⅰ類切口手術(shù)在后。9.1.2特殊手術(shù)需要先做非Ⅰ類切口手術(shù)再做Ⅰ類切口手術(shù)時應(yīng)重新更換手術(shù)敷料及器械。9.2操作要點(diǎn)9.2.1分清Ⅰ類切口與非Ⅰ類切口區(qū)域，嚴(yán)格分辨清潔切口區(qū)、污染切口區(qū)，分辨無菌器械和污染器械。9.2.2物品不得交叉使用，凡接觸污染切口手術(shù)的物品均視為污染，不能再用于清潔切口的手術(shù)操作，避免交叉污染。需及時更換手套、加蓋無菌單。9.2.3凡接觸有腔臟器，如胃腸、食管、肺、胰、肝膽等器官物品的器械均視為污染，這些被污染的物品及器械，不能再用于無菌部位的手術(shù)操作。規(guī)范使用沖洗液。9.2.4注意腫瘤合并非腫瘤同期手術(shù)的手術(shù)隔離技術(shù)（詳見本篇5惡性腫瘤手術(shù)有關(guān)內(nèi)容）。9.2.5手術(shù)器械臺管理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。分別鋪設(shè)2個無菌器械臺，手術(shù)部位器械需獨(dú)立擺放。建議使用2個器械托盤。10移植手術(shù)10.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作感染是移植手術(shù)最常見、最致命的并發(fā)癥，因此移植組人員應(yīng)做到器械物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)中配合默契，盡量縮短供體器官的缺血時間及手術(shù)時間，減少感染機(jī)會；術(shù)中一切操作都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，器械物品嚴(yán)格滅菌；移植手術(shù)應(yīng)安排在百級層流凈化手術(shù)間，并嚴(yán)格控制室內(nèi)人員數(shù)量及流動。10.2供體器官的保護(hù)0~4℃低溫灌注與低溫保存，即器官經(jīng)預(yù)冷的灌洗液（如UW液、HTK液或Celsior液）快速灌洗并獲取后，將器官與保存液一并放入雙層無菌器官袋內(nèi)，夾層置入無菌鹽水冰屑，依次分別扎緊每層袋口，并置于無菌容器內(nèi)，將其放入低溫保溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)，全程維持0～4℃，嚴(yán)格保持無菌。修剪、、移植過程中冰屑低溫保護(hù)器官，嚴(yán)防污染、滑落。無菌鹽水冰屑制作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染。10.3皮膚保護(hù)做好術(shù)前評定，合理使用體位墊對骶尾部、足跟部等受壓部位進(jìn)行保護(hù)；保持患者皮膚干燥，督促術(shù)者對的使用切口保護(hù)設(shè)備，避免沖洗液、體液浸濕皮膚；因移植過程中器官局部需保持低溫，術(shù)中大量使用冰屑及冰鹽水，復(fù)溫時大量使用38～42℃熱鹽水，切口周邊無菌巾易潮濕造成污染，若潮濕后應(yīng)立刻加蓋無菌巾，保持臺上干燥整潔，干燥的無菌單含有隔離作用。10.4綜合性體溫保護(hù)技術(shù)術(shù)中低體溫能削弱巨噬細(xì)胞氧化殺傷力，加之血管收縮造成組織氧含量減少，易造成術(shù)后切口感染，因此，手術(shù)中應(yīng)采用綜合性體溫保護(hù)方法，室溫設(shè)立為22～25