髖關(guān)節(jié)脫位課件

髖關(guān)節(jié)脫位

應(yīng)用解剖:髖關(guān)節(jié)是經(jīng)典的杵臼關(guān)節(jié)，其構(gòu)造比較穩(wěn)定。主要功能為負(fù)重，將軀干的重量傳達(dá)至下肢，并能減輕震蕩?；顒臃秶艽?，為人體提供前屈、后伸、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)的活動功能。髖關(guān)節(jié)脫位約占全身各關(guān)節(jié)脫位的5％，為四大關(guān)節(jié)脫位的第3位，僅次于肘、肩關(guān)節(jié)脫位。常發(fā)生于青壯年。脫位發(fā)生一定體位和姿勢下，遭受一定方向強(qiáng)大暴力，造成股骨頭脫出髖臼。根據(jù)股骨頭所處位置，分為三種不同的脫位類型，即后脫位、前脫位和中心型脫位。髖關(guān)節(jié)后脫位最常見，約占髖關(guān)節(jié)脫位的2／3。[病因病理]

髖關(guān)節(jié)由球形股骨頭和大而深的髖臼構(gòu)成，是人體中最大最深的杵臼關(guān)節(jié)。它的構(gòu)造決定了其穩(wěn)固性和靈活性，所以髖關(guān)節(jié)只有在強(qiáng)大的暴力作用下才可能發(fā)生脫位。

一、后脫位髖關(guān)節(jié)作屈曲、內(nèi)收動作時，股骨頭大部分球面位于髖臼后上緣，假如此時有一強(qiáng)大暴力從膝前方向后沖擊，沖擊力可沿股骨干縱軸傳遞至股骨頭，使已經(jīng)處于髖臼后上緣的股骨頭沖破關(guān)節(jié)囊后部而脫出，假如在暴力縱向傳遞的同步，伴有髖關(guān)節(jié)的屈曲和內(nèi)旋動作時，股骨頸可被髖臼前內(nèi)緣阻擋，形成一杠桿的支點，股骨頭更易沖破關(guān)節(jié)囊后部，發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位。假如在腰向前彎曲時，重物砸于腰骶部，也能迫使股骨頭向后沖擊，穿破關(guān)節(jié)囊而發(fā)生后脫位引起髖關(guān)節(jié)后脫位原因有：撞車事故，患者坐位時，膝前方頂撞于硬物上；患者屈髖位自高處墜落，患者在彎腰姿勢下房屋或礦井倒塌等。髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生時，因為髖關(guān)節(jié)屈曲角度不同，股骨頭沖破關(guān)節(jié)囊后所處位置也有不同。髖關(guān)節(jié)在屈曲不不小于90°時，發(fā)生髖骨部脫位(后上方脫位)型較多；髖關(guān)節(jié)屈曲90°時，發(fā)生臼后方脫位(后方脫位)型較多；髖關(guān)節(jié)屈曲不小于90°時，發(fā)生坐骨結(jié)節(jié)部脫位(后下方脫位)型較多。后脫位時，股骨頭圓韌帶斷裂；關(guān)節(jié)囊上各營養(yǎng)血管支，發(fā)生不同程度損傷；坐骨神經(jīng)可能發(fā)生挫傷、擠壓傷、撕裂傷等損傷。髖臼后緣或后上緣，股骨頭亦可發(fā)生不同類型、不同程度的骨折，骨折塊往往是損傷坐骨神經(jīng)的常見原因。二、前脫位強(qiáng)大間接暴力所致。當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過分外展外旋位時，遭到強(qiáng)大外展暴力，使大粗隆頂端與髓臼上緣撞擊，并以此為支點形成杠桿作用，迫使股骨頭突破關(guān)節(jié)囊前下方單薄處，形成前脫位。少數(shù)情況下，也可在髖過分外展時，大粗隆后方遭受向前的暴力，造成前脫位。股骨頭突破關(guān)節(jié)囊裂口，停留于不同的位置。停留于髖臼前上方恥骨部位，稱為恥骨部脫位；停留于髖臼前方，稱為前方脫位。停留于髖臼下方的閉孔部脫位，稱為閉孔部脫位?？梢痖]孔神經(jīng)受壓，恥骨部脫位可使股動、靜脈和股神經(jīng)受壓或損傷，并所以引起相應(yīng)的臨床體現(xiàn)三，中心型脫位傳達(dá)暴力所致。骨盆受到擠壓發(fā)生骨盆骨折，骨折線經(jīng)過臼底，股骨頭連同骨折片一同向盆內(nèi)移位；髖關(guān)節(jié)輕度外展屈曲位時，暴力從大粗隆外側(cè)或沿股骨縱軸方向，使股骨頭向髖臼底沖擊，引起臼底骨折，股骨頭連同臼底骨片一起凸向骨盆內(nèi)，形成髖中心型脫位。暴力強(qiáng)度不同，股骨頭向盆內(nèi)脫位的程度也不相同，有輕度移位和完全凸入骨盆脫位。嚴(yán)重的脫位，股骨頸可被臼底骨折片卡住，造成復(fù)位困難。有時，發(fā)生脫位的同步，股骨頭發(fā)生壓縮性骨折。[臨床體現(xiàn)]

一、癥狀傷后髖部疼痛、腫脹髓關(guān)節(jié)活動功能障礙，不能站立行走。

二、體征1．后脫位(1)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，下肢縮短畸形(2)粘膝征陽性：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，搭于健側(cè)膝上，呈彈性固定粘在一起。(3)患割臀部膨隆，股骨大粗隆上移凸出，在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)上可觸及股骨頭。2．前脫位(1)髖關(guān)節(jié)輕度屈曲、外展、外旋，下肢增長畸形。(2)粘膝征陰性。(3)患側(cè)大粗隆區(qū)平坦或內(nèi)陷。腹股溝可觸及股骨頭。3．中心脫位患肢縮短，大轉(zhuǎn)子內(nèi)移(股骨頭移位不多者，則不明顯)。若髖臼骨折形成血腫，患側(cè)下腹部有壓痛，肛門指檢在患側(cè)有觸痛和觸到包塊。

[檢驗措施]

髖關(guān)節(jié)正側(cè)位x線照片，可明確髖關(guān)節(jié)脫位的類型。合并髖臼緣或髖臼底骨折者，應(yīng)作CT掃描檢驗。[診療]

一、辨病要點有明顯的外傷史；傷后患髖疼痛，腫脹、功能障礙，特有畸形及彈性固定；結(jié)合x線片即可作出明確的診療。二、辨證要點1．瘀血壅阻

傷側(cè)髖關(guān)節(jié)瘀腫嚴(yán)重，皮下可見青紫瘀斑，疼痛拒按，不能活動，動則痛甚?；蛴写蟊忝亟Y(jié)，少腹痞滿。舌質(zhì)或舌下系帶青紫，脈弦。

2．氣血留滯傷髖腫痛減輕，髖關(guān)節(jié)活動受限，活動時仍有疼痛，不能站立負(fù)重。舌質(zhì)暗紅，脈沉或沉弦。3．肝腎虧損

髖關(guān)節(jié)腫痛消退，大腿肌肉萎縮，腰膝酸軟，行走乏力，伴頭暈耳鳴，夜寐差。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

[鑒別診療]

一、股骨頸骨折①多發(fā)生于老年人。②受傷時，遭受的暴力不如髓關(guān)節(jié)脫位大，且無髖關(guān)節(jié)脫位受力時所特有的姿勢與體位。③患側(cè)下肢呈略內(nèi)收、外旋和縮短較明顯，而髖關(guān)節(jié)后脫位則為髖屈曲、內(nèi)旋和明顯短畸形。④無彈性固定，有時出現(xiàn)骨擦音，沿股骨縱軸作扭轉(zhuǎn)試驗時，疼痛較髖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重。⑤臀后觸不到圓形硬物突起。二、股骨粗隆間骨折發(fā)病年齡平均65歲以上。②受傷時遭受的暴力不如髖關(guān)節(jié)脫位大。③下肢畸形無經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和縮短，也無彈性固定。④髖部有嚴(yán)重的軟組織腫脹和皮下瘀血。⑤股骨大粗隆區(qū)明顯壓痛和叩擊痛。⑥臀后觸不到圓球狀硬物突起。⑦有骨擦音。[治療]

一、治療思緒新鮮脫位在麻醉下手法整復(fù)，復(fù)位后下肢皮套牽引3周，3個月內(nèi)不負(fù)重行走，以防止股骨頭壞死的發(fā)生。手法復(fù)位屢次未能整復(fù)者，宜早期開放復(fù)位。二、一般性措施保持肢體的合適位置。檢測四大生命體征，注意有無創(chuàng)傷性休克或其他部位合并傷。如有休克者應(yīng)制動、止痛、輸液輸血或升壓治療，待血壓穩(wěn)定后送放射科照片檢驗。三、治療措施(一)手法夏位祖國醫(yī)學(xué)對髖關(guān)節(jié)脫位有深刻認(rèn)識?！断墒诶韨m(xù)斷秘方·醫(yī)治整頓補(bǔ)接次第口訣》,《世醫(yī)得效方》,《傷科補(bǔ)要》,《傷科匯篡》作了精辟描述。古代醫(yī)家早巳對髖關(guān)節(jié)脫位的診療與治療等方面，有了系統(tǒng)的理論和豐富的經(jīng)驗。1.后脫位(1)屈髖拔伸復(fù)位法：患者仰臥，一助手以雙手按壓髂前上棘，以固定骨盆。術(shù)者面對患者，用傷肢同側(cè)的手，握住傷側(cè)小腿，使屈膝屈髖呈90°。術(shù)者將另一側(cè)肘窩提托傷肢部，順股骨干縱軸方向向上提拔牽引，并配合輕微搖晃動作，使股骨頭接近關(guān)節(jié)囊后側(cè)裂口處，在向上拔牽的同步，漸漸內(nèi)旋患髖，促使股骨頭滑入髖臼，當(dāng)聽到或感到股骨頭復(fù)位人臼的聲響時，再慢慢地伸直患肢。(2)旋轉(zhuǎn)(盤旋)復(fù)位法(Bigelow法)：患者仰臥位，一助手以雙手按住髂前上棘，固定骨盆。術(shù)者一手撞踝部，另一側(cè)用肘窩前側(cè)挎住腘部提托，作屈膝屈髖90°牽引，然后在連續(xù)牽引下，先使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收，使股骨頭與髖臼上緣分離，再作屈髖，盡量使大腿貼近腹部，使股骨頭向前下方滑移，再作外展外旋，使股骨頭滑移至髖臼下緣，最終伸直大腿，當(dāng)伸直至100°左右時，即可聽到或感到復(fù)位的聲響，即告復(fù)位成功，逐漸伸直下肢。全部復(fù)位環(huán)節(jié)就象劃了一種“?”。(3)俯臥下垂法(Stimson`s法)：患者俯臥于床緣，兩下肢完全置于床外，健肢由第一助手把持，維持水平伸直位，患肢下垂。第二助手用雙手按住髂后上棘，以固定骨盆。術(shù)者一手握住踝上部，使臃關(guān)節(jié)屈曲90°，并輕輕旋轉(zhuǎn)大腿，用另一手在腘窩處向下按壓，增長向下的牽引力，并作髖內(nèi)收動作。如有第三助手時，讓三第助手手掌從患側(cè)臀部向外下推壓脫出的股骨頭，迫使股骨頭向髓臼中心滑入，直至聽到股骨頭復(fù)位時彈響聲，隨即伸直患髖。手法閉合整復(fù)后成功有下列體現(xiàn)：患者自感疼痛消失；兩下肢恢復(fù)等長；患側(cè)原有的內(nèi)收、內(nèi)旋畸形消失；患髖關(guān)節(jié)彈性固定消失，恢復(fù)屈伸活動；大粗隆頂端位于臀后側(cè)骨性高起消失；患髖關(guān)節(jié)彈性固定消失，恢復(fù)屈、伸活動；大粗隆頂端位于髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線下。x線正位片顯示股骨頭已納入臼內(nèi)，股骨頸內(nèi)側(cè)緣與閉孔上緣連續(xù)弧線已恢復(fù)正常。2．前脫位(1)盤旋復(fù)位法：適于閉孔脫位。患者仰臥，一助手用兩手按住骨盆，術(shù)者一手握踝部，一手握膝部，先將髖關(guān)節(jié)外展、外旋拔伸牽引，再將髖關(guān)節(jié)慢慢屈曲，當(dāng)股骨屈至腹壁時，再將患肢內(nèi)旋內(nèi)收，并逐漸伸直患肢，在伸直至150°時，出現(xiàn)復(fù)位彈響音，即告復(fù)位。此法猶如一種反“?”字，與髖關(guān)節(jié)后脫位時的旋轉(zhuǎn)復(fù)位法環(huán)節(jié)相反。(2)推擠復(fù)位法：適于恥骨部和前方脫位。患者仰臥，一助手用兩手按住骨盆；另—助手握住踝部，順勢外展(30°)牽引；術(shù)者站于健側(cè)，用雙手將股骨頭向外、后推擠，并令牽踝之助手，在連續(xù)牽引下，將患肢前屈并內(nèi)旋，目前屈髖時，即可聽到復(fù)位彈響聲。如髖臼前方脫位時，牽踝之助手，可將患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，不必屈髖，即可復(fù)位。3．

中心型脫位(1)手法復(fù)位：適于輕度脫位者?；颊哐雠P，一助手固定骨盆，一助手握住小腿下段，縱向牽引。術(shù)者以兩手交叉抱住股骨上端向外扳拉，至大粗隆處重新高起，表白股骨頭已從內(nèi)陷骨盆內(nèi)部拔出，然后用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，維持6-8周，重量為6-10kg。(2)骨牽引復(fù)位法：患者仰臥，先作股骨髁上骨牽引，維持重量10-12kg，然后再于大粗隆區(qū)，自前向后穿1枚鋼針，順股骨頸方向向外牽拉，重量3-4kg，以上兩個方向的骨牽引同步進(jìn)行，3天內(nèi)可達(dá)成復(fù)位目的，維持8-10周。中心型髖脫位的開放復(fù)位要謹(jǐn)慎，因手術(shù)范圍大，出血多，除非有明顯的手術(shù)指征。(二)固定1．后脫位閉合復(fù)位后，一般采用皮牽引，使髖關(guān)節(jié)保持在輕度外展、伸直中立位2—3周。合并股骨頭骨折，髓髖關(guān)節(jié)復(fù)位骨片可能隨之復(fù)位，延長固定時間至10—12周，達(dá)成骨折愈合的原則。無作牽引的條件，可用超髖關(guān)節(jié)長外展木板固定，包扎范圍應(yīng)涉及軀干和患肢，2—3周清除木板。2．前脫位復(fù)位后用皮膚牽引或長木板固定，保持下肢中立位或內(nèi)旋位，髖關(guān)節(jié)略屈曲，維持固定3周。3．中心型脫位中立位牽引6-8周，要待髖臼骨折愈合后才可考慮解除牽引。(三)功能鍛煉脫位整復(fù)后，即可開始股四頭肌，小腿三頭肌主動收縮功能鍛煉，以及踝關(guān)節(jié)和足趾的活動。牽引一至二周后，患者可在牽引床上練習(xí)起坐。拆除牽引后，扶拐杖下床活動，3個月內(nèi)患髖忌負(fù)重，中心脫位者扶拐時間最佳在六個月以上。四、中藥治療(一)分證論治1．瘀血壅阻治以攻下逐瘀、消腫止痛，方用大成湯。2．氣血留滯治以活血理氣、通利經(jīng)脈，方用桃紅四物湯加牛膝、丹參、荊三棱、乳香、投藥、蘇木。3．肝腎虧損治以補(bǔ)益肝腎、壯骨強(qiáng)筋，方用左歸丸或虎潛丸。(二)外用藥外用活血化瘀止痛藥熏洗患髖，也可用紅花油外搽。五、其他治療新鮮髖關(guān)節(jié)