護(hù)理記錄中常見存在問題案例分析

護(hù)理統(tǒng)計中常見存在問題案例分析桐鄉(xiāng)二院護(hù)理部常見存在問題缺乏條理描述不規(guī)范不夠精煉檢驗成果抄錄不夠正確病情變化時未行時點統(tǒng)計缺乏動態(tài)觀察統(tǒng)計只統(tǒng)計措施而無效果評價漏記護(hù)理措施觀察內(nèi)容缺乏有關(guān)性有關(guān)性內(nèi)容漏記（病情觀察、護(hù)理措施、效果評價）統(tǒng)計內(nèi)容與實際不符指導(dǎo)缺乏針對性缺乏條理例:患者······入院，檢······。入院后做好入院宣傳教育，指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，患者表達(dá)了解并配合?；颊叩刮ｋU因子評2分，指導(dǎo)患者家眷加強(qiáng)陪護(hù)，休息時拉起床欄保護(hù)，患者家眷表達(dá)配合。醫(yī)囑2級護(hù)理，軟食，補(bǔ)液抗炎對癥治療。修改：患者······入院，檢······。跌倒危險因子評2分醫(yī)囑2級護(hù)理，軟食，補(bǔ)液抗炎治療。指導(dǎo)其臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，并注意飲食衛(wèi)生，已告知家眷防跌倒措施，患者及家眷表達(dá)了解。描述不規(guī)范語句不規(guī)范：如“囑其保大便通暢”“告知留置針使用的注意事項”“指導(dǎo)·····注意事項”“今遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，告患者指導(dǎo)飲食的種類，并停記尿量，改測BPBid”“交待家眷予溫水擦浴”“及時更換衣物，及時補(bǔ)充水分”用詞不規(guī)范：如“右手背鹽水滲出后紅腫”“昨晚開始出現(xiàn)皮膚發(fā)紅”“右手背留置針管”“感咳嗽，咳痰暢”用字不規(guī)范：如：蘭（闌）尾炎、氣泡溢（逸）出、反（泛）酸。體現(xiàn)欠妥：如：“檢：腹軟，感壓痛不明顯”“胸腔引流暢，有氣泡逸出，穿刺口略紅，予中換藥一次?！绷啃泽w現(xiàn)模糊：如：“中午進(jìn)食一包餅干，幾口飯”語言過于簡樸：如“遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，改流質(zhì)，指導(dǎo)種類”“外周置管”“留置針管”

錯別字、筆誤、筆跡不清（數(shù)字、字母）如：未稍（末梢）吸允（吸吮）ST-T變化FBS：8.8N19.6mmol/L能自主更換體位及尾底（骶）部皮膚完整生化室血糖示：·····胰島素微泵標(biāo)點不精確：例1：患者略感胸悶，胸痛，氣急不明顯。例2：患者14：00拄拐入院，自訴感右側(cè)肢體麻木，跌倒危險原因評分評3分，醫(yī)囑予2級護(hù)理，降壓、降血脂，護(hù)胃.改善微循環(huán)。支持治療.宣傳教育：···········

不善于使用括號：如：23：00統(tǒng)計：·······，睡眠好，21：00遵醫(yī)囑服安定2片。不夠精煉語言不精煉如：“患者感外周留置針穿刺處疼痛予拔除外周留置針”“因19：00T390C,報告醫(yī)生，醫(yī)囑予安乃近滴鼻”“患者今切口拆線，切口愈合好，切口無疼痛·····”內(nèi)容不精煉如：神志清，精神軟，做好入院宣傳教育，病情解釋，保持病房空氣新鮮流通，病室潔凈整齊。摘錄不精煉如：“頭顱CT未見明顯異常，腹部CT未見明顯異常，盆腔CT未見明顯異常?！睓z驗成果抄錄不夠正確單位錯誤：如：RBC510~9/L（5×109/L)錯誤代碼照抄：如：大便YS顏色XZ(性狀）無臨床意義者照記（只統(tǒng)計不分析）如：“尿常規(guī)：PH:7.5SG:1.010”“血沉25mm/小時”病情變化時未行時點統(tǒng)計

如：23：00統(tǒng)計患者19：20訴入睡困難，予舒樂安定1mg口服，現(xiàn)已入睡。

缺乏動態(tài)觀察統(tǒng)計只統(tǒng)計首次異常的檢驗成果，復(fù)查成果未統(tǒng)計。如：入院時血常規(guī)：WBC18.1×109/L,背面應(yīng)該要有復(fù)查的統(tǒng)計。高血鉀、低血鉀等。前一班的異常情況，下一班未統(tǒng)計。如：上一班統(tǒng)計：患者感右手腕酸痛。檢：右手腕略腫，四肢肌力Ⅴ級。下一班：患者右手腕酸痛好轉(zhuǎn)，檢：右手腕活動不受限。四肢肌力Ⅴ級。只統(tǒng)計措施而無效果評價例1：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，指導(dǎo)含鉄豐富食物。數(shù)天后統(tǒng)計：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，繼續(xù)指導(dǎo)含鉄豐富食物。應(yīng)該統(tǒng)計：今血常規(guī)：RBC·······，HGB········，患者已在進(jìn)食紅棗湯等補(bǔ)血食物?；蛘撸航裱Ｒ?guī)：RBC·······，HGB········，患者未食補(bǔ)血食物，再次講解進(jìn)食補(bǔ)血食物的意義及食物種類。例2：11日統(tǒng)計：·······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注意事項，患者表達(dá)了解。12日：因故暫停手術(shù)15日統(tǒng)計：·······于每天下午在······行····手術(shù)，已告知手術(shù)前后注意事項，患者表達(dá)了解。應(yīng)該統(tǒng)計：······于每天下午在······行····手術(shù)，患者已了解手術(shù)前后有關(guān)注意事項。漏記護(hù)理措施例子簡改善措施：一、一種要加強(qiáng)本身學(xué)習(xí)，首先要掌握這種疾病的護(hù)理要點。二、要按這種疾病的護(hù)理要求落實各項護(hù)理措施。三、把落實的措施統(tǒng)計下來，即：寫你所做的，做你所寫的。（常規(guī)宣傳教育及措施不必統(tǒng)計，如：做好入院宣傳教育，保持病室空氣新鮮流通，保持床鋪平整、清潔、干燥等）。觀察內(nèi)容缺乏有關(guān)性例如：小兒腹瀉癥,統(tǒng)計無胸悶氣急，無咳嗽咳痰情況。臂叢神經(jīng)麻醉術(shù)后，統(tǒng)計小便已解。四肢軟組織挫傷，統(tǒng)計肢端血運好。腦梗死病人醫(yī)囑吸氧者，即統(tǒng)計無胸悶氣急情況。術(shù)后體溫38℃，統(tǒng)計無鼻塞流涕等感冒癥狀。有關(guān)性內(nèi)容漏記

（病情觀察、護(hù)理措施、效果評價）例如：高熱病人有無頭痛等情況膽囊炎急性發(fā)作的病人有無黃疸情況新生兒要統(tǒng)計吸吮、排泄情況落實的措施有無統(tǒng)計，如高熱病人予頭部冷敷、降低衣被等。如前幾班已指導(dǎo)病人怎樣進(jìn)行肢體功能鍛煉，背面應(yīng)該統(tǒng)計病人能否按要求進(jìn)行鍛煉。統(tǒng)計內(nèi)容與實際不符禁食病人出現(xiàn)高熱時囑多飲水頸叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后囑去枕平臥位能自主更換體位的病人2：00有翻身統(tǒng)計冬季高熱病人予酒精擦浴、溫水擦浴指導(dǎo)缺乏針對性無煙酒嗜好者囑戒煙酒。腹瀉患者出院時囑保持大便通暢。新入院病人均囑臥床休息不論年齡大小、病情輕重均統(tǒng)計“患者及家眷表達(dá)了解”。輕易引起糾紛的統(tǒng)計例如：患者大便不暢，醫(yī)囑予開塞露1只塞肛，因家眷有事回家，暫未使用?；颊哐恰ぁぁぁぁぁぁ?，醫(yī)囑請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，因醫(yī)生沒空將來會診?！ぁぁぁぁぁ?，安定2片，囑其22：00口服。案例一診療：急性腸炎，低鈉性脫水患者低半臥位，吸02續(xù)，無胸悶氣促情況，感惡心干嘔，無腹痛、腹脹情況，大便不能自控，予紙尿褲包裹，時有大便流出，黃色稀水樣。PE：腹軟，臍如下壓痛（+）。此統(tǒng)計存在問題：主次不分不夠精煉體現(xiàn)欠妥觀察不全修改：患者感惡心，時有黃色稀水樣便流出，予使用紙尿褲，無腹痛、腹脹情況。無口干，尿量····。指導(dǎo)家眷及時更換紙尿褲，溫水清洗肛周。檢：腹軟，臍下壓痛，皮膚彈性好，肛周皮膚完整。仍連續(xù)吸氧2L/分。

案例二診療上消化道出血消化道潰瘍重度貧血年齡69歲患者17：20平車入院，帶入外周靜脈留置針1個，自訴嘔血、黑便，檢輕度貧血貌，腹軟，無壓痛。入院后予臥床休息，做好入院宣傳教育及有關(guān)病情解釋，解除焦急情緒，醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，吸O2，心電監(jiān)護(hù)..補(bǔ)液對癥治療，暫禁食，跌倒危險原因評4分，囑家眷陪同，床欄保護(hù)，勿下床，褥瘡危險原因評18分，囑保持皮膚清潔干燥.勤翻身。告知吸氧目的及注意事項?；颊呒凹揖毂磉_(dá)了解。修改：患者17：20平車入院，自訴上午起嘔血、解黑便，感頭暈、乏力。檢：外周靜脈留置針1處，帶入林格氏液500ml加氨甲環(huán)酸1.0余300ml。輕度貧血貌，腹軟，無壓痛。跌倒危險原因評4分，壓瘡危險原因評18分。醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，吸氧2L/分，心電監(jiān)護(hù).，補(bǔ)液止血治療，暫