種植上頜竇提升術(shù)中骨內(nèi)血管分布的初步研究

種植上頜竇提升術(shù)中骨內(nèi)血管分布的初步研究

20世紀(jì)80年代，danni引入了random首次引入索賠修復(fù)術(shù)。目前，可分為側(cè)開口式（內(nèi)部改進(jìn)術(shù)）和外側(cè)壁開口式（外部改進(jìn)術(shù)）。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,上頜竇提升技術(shù)已經(jīng)比較成熟,但各種并發(fā)癥的存在依然影響著種植的成功率。手術(shù)中出血是并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報(bào)道稱:出血可能影響手術(shù)視野,導(dǎo)致竇底黏膜穿孔;出血也延長了手術(shù)時(shí)間,導(dǎo)致黏膜水腫、缺血,最終降低種植的成功率。在外提升手術(shù)中,引起出血可能性最大的血管是上頜竇外側(cè)壁的骨內(nèi)吻合血管(intraosseousanastomosis)。此血管由上牙槽后動(dòng)脈(posteriorsuperioralveloarartery)和眶下動(dòng)脈(intraorbitalartery)在上頜竇的外側(cè)壁吻合而成,并在上頜竇外側(cè)壁走行。由于此區(qū)域與外提升術(shù)手術(shù)關(guān)系密切,因而成為術(shù)中最主要的潛在出血點(diǎn)。先天的變異和患者牙缺失后的解剖變化會(huì)增加術(shù)中破壞此血管網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。國外很多臨床報(bào)道探討了此骨內(nèi)血管的存在以及它與外提升術(shù)的關(guān)系,但尚未見針對(duì)國人的研究報(bào)道。本研究旨在探索在上頜竇外提升術(shù)中,上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管在中國患者CBCT影像中的分布,同時(shí)評(píng)價(jià)此血管與造成出血并發(fā)癥的可能性。1數(shù)據(jù)和方法1.1牙槽骨吸收分級(jí)2013年7—10月對(duì)在瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診并拍攝有CBCT圖像的患者進(jìn)行臨床研究。選擇對(duì)象為年齡35歲以上,男女不限,上頜后牙區(qū)無嚴(yán)重牙槽骨吸收(Lekholm&ZarbC級(jí)以上),且無鼻竇炎、鼻竇囊腫或其他全身重大疾病,未施行過頭部重大手術(shù)的患者。CBCT拍攝時(shí)采用固定器保持患者頭部位置水平,采取相同的拍攝模式,獲得的CBCT影像需包括上頜竇雙側(cè)區(qū)域,影像清晰,無明顯金屬偽影等或其他影響觀察的結(jié)構(gòu)。1.2在下頜前牙面上發(fā)現(xiàn)血管標(biāo)志采用OneVolumeViewer軟件讀取圖像,在CBCT的冠狀面上,觀察兩側(cè)上頜竇外側(cè)壁是否有骨性血管標(biāo)志。如在CBCT影像上發(fā)現(xiàn)此血管標(biāo)志(圖1),則在冠狀面和矢狀面觀察其走行情況,利用軟件提供的標(biāo)尺測量其在上頜后牙區(qū)(上頜第一磨牙位置)距離上頜竇底的垂直距離,并記錄其直徑。觀察過程由2位觀察者獨(dú)立完成,脫盲后如兩者血管檢出結(jié)果不一致,或垂直距離相差超過1mm,直徑相差超過0.5mm,則重新進(jìn)行測量,最終結(jié)果取平均值。1.3構(gòu)成比檢驗(yàn)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)如符合方差齊性的原則,采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn),對(duì)構(gòu)成比數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。2結(jié)果2.1下頜竇結(jié)構(gòu)的成像在進(jìn)行研究的150例患者中,男81例,女69例,共觀察的上頜竇結(jié)構(gòu)300側(cè)。在CBCT影像上能識(shí)別出該血管的比例為40.6%。男性中此骨性血管的識(shí)別率為45.7%,女性的識(shí)別率為34.8%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.25)。見表1。2.2各直徑血管mm分布情況,表現(xiàn)為上頜竇骨內(nèi)血管平均直徑為(1.32±0.51)mm,男性(1.37±0.50)mm,略大于女性的(1.24±0.52)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.184)。各直徑血管在男女人群中的分布情況和構(gòu)成比見表2。血管的直徑>2mm的患者在發(fā)現(xiàn)有骨性血管人群中的比例為18%,在總觀測人群中的比例為7.3%。2.3下頜竇外側(cè)壁骨性血管距竇底垂直高度的影響在上頜第一磨牙的位置,能識(shí)別出此血管的患者中,此血管與上頜竇底的平均距離為(7.19±1.36)mm,男性(7.31±1.43)mm,女性為(7.00±1.23)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上頜竇外側(cè)壁骨性血管距竇底垂直高度可以實(shí)際操作的竇內(nèi)安全提升空間。其中最小的距離僅為4.04mm。3骨內(nèi)吻合血管的垂直高度上頜竇提升術(shù)為上頜骨量不足患者的種植體植入及修復(fù)創(chuàng)造了條件,其效果長期可靠,已經(jīng)被廣泛接受并作為常規(guī)骨增量方法。無論是上頜竇外提升術(shù)還是內(nèi)提升術(shù),適應(yīng)病例的選擇和并發(fā)癥的控制都與患者的預(yù)后和最終修復(fù)效果密切相關(guān)。在外側(cè)壁提升的開窗過程中,如損傷了術(shù)區(qū)的血管,造成的出血可能影響手術(shù)視野,并造成操作不當(dāng)導(dǎo)致竇底黏膜穿孔;出血也會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,導(dǎo)致黏膜水腫、缺血,最終降低種植的成功率。因此術(shù)前充分了解患者的解剖變異,避免不必要的失誤是非常有必要的。在上頜竇外提升術(shù)中,造成出血風(fēng)險(xiǎn)的主要是上頜竇外側(cè)壁的骨內(nèi)吻合血管。國外的解剖實(shí)驗(yàn)認(rèn)為,在上頜竇外側(cè)骨壁上存在有血管走行于骨內(nèi),部分學(xué)者認(rèn)為此血管即為上牙槽后動(dòng)脈;另有學(xué)者認(rèn)為,此骨內(nèi)血管更準(zhǔn)確地說是由上牙槽后動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈在上頜竇的外側(cè)壁吻合而成。解剖結(jié)果顯示,此血管的尸體解剖檢出率接近100%。目前,CBCT以其射線劑量少、空間分辨率高、能提供準(zhǔn)確的影像資料,在種植牙臨床應(yīng)用日趨廣泛。CBCT檢查中,可在患者上頜竇冠狀截面看到此骨性血管的走形,而在普通全景片上,則無法顯示。此次研究發(fā)現(xiàn)有40.6%的患者在CBCT上可見到上頜竇外側(cè)壁的此骨性血管影像。這與西方國家相比,結(jié)果基本一致,但比例較低(國外相關(guān)檢測結(jié)果為47%~63%[8,9,10,11,12,13,14])。分析其原因可能與國內(nèi)醫(yī)院的CBCT設(shè)備分辨率較低,影像拍攝模式選擇相關(guān),也可能與國人該血管平均直徑較小有關(guān)(如果血管的直徑低于一定程度,就無法在屏幕上分辨)。國外研究證實(shí),骨內(nèi)吻合血管距竇底的垂直高度在第一磨牙區(qū)為最小,所以我們以第一磨牙區(qū)進(jìn)行測量。在本次研究中,第一磨牙位置血管離上頜竇底的平均距離為(7.19±1.36)mm。臨床上認(rèn)為后牙種植體長度在10mm,或者至少8mm以上認(rèn)為能夠獲得足夠的初期穩(wěn)定性。在這個(gè)范圍內(nèi),控制好在上頜竇內(nèi)的提升量,提升手術(shù)還是比較安全的。MARDINGER等指出殘存牙槽嵴的高度會(huì)影響骨內(nèi)吻合血管的高度,剩余牙槽嵴高度越高,骨內(nèi)吻合血管的相對(duì)位置就越高。在牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者中,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高。同時(shí),在測量此骨內(nèi)血管的垂直高度時(shí),國外同類研究常使用該血管到牙槽嵴的距離作為研究數(shù)據(jù),但筆者認(rèn)為牙槽嵴的高度個(gè)體差異較大,且會(huì)在失牙后發(fā)生變化,同時(shí)牙槽嵴的測量初始點(diǎn)存在理解和實(shí)際操作中的誤差,測出的值臨床指導(dǎo)意義不大。本研究改用測量血管到竇底的垂直距離,更為簡單和明確。以往的研究認(rèn)為,造成嚴(yán)重出血的可能性與血管大小有關(guān),血管直徑在1mm以下者,即使有手術(shù)損傷,由于出血量少,不會(huì)對(duì)手術(shù)過程以及預(yù)后造成影響。而直徑在2mm以上者,血管破裂后,對(duì)手術(shù)的影響將會(huì)比較明顯。本研究中,對(duì)于能檢測出血管的患者,絕大部分患者的該血管直徑<2mm(82%)。直徑>2mm的患者中,男性(19%)略多于女性(17%)。如果考慮到因血管直徑過小而無法在CBCT上檢測出該血管的患者,在總?cè)巳褐?有造成較大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者比例將會(huì)更低,在本研究中直徑>2mm的病例占總例數(shù)的7.3%。有研究認(rèn)為除了血管直徑小造成血管無法檢出,解剖上的變異會(huì)造成此位置上的血管不可見。外壁上的血管可能并未被骨性結(jié)構(gòu)完全包裹,而是夾在骨壁與骨膜之間,因此影像學(xué)和解剖學(xué)結(jié)論的矛盾可能并非僅源于影像學(xué)檢查的缺陷和血管直徑過小,也在于血管的位置是否完全包裹于骨內(nèi)。如果此血管未走行于上頜竇骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)而僅包裹于軟組織內(nèi),影像學(xué)檢查將不可見,醫(yī)生應(yīng)該對(duì)影像檢查可能出現(xiàn)的假陰性提高警惕。研究發(fā)現(xiàn)同一例患者,左右上頜竇的血管存在與否存在相關(guān)性。在檢出血管的患者中,86.9%以上屬于雙側(cè)均能檢測出血管存在的患者。對(duì)雙側(cè)均能測到血管的患者的血管高度和直徑進(jìn)行成對(duì)樣本相關(guān)系數(shù)分析,其相關(guān)系數(shù)分別為r=0.696和r=0.907。說明對(duì)同一例患者,骨內(nèi)血管分布的高度在雙側(cè)具有一定的對(duì)稱性,而血管直徑在雙側(cè)具有較強(qiáng)的對(duì)稱性。對(duì)于單側(cè)無法檢測出可識(shí)別血管的患者,對(duì)側(cè)的影像也可以作為手術(shù)參考。此特征為首次在此類研究中報(bào)道。上頜竇外側(cè)提升術(shù)是解決上頜后牙骨量不足患者種