創(chuàng)傷的液體管理(新修改)

創(chuàng)傷的容量復(fù)蘇寧醫(yī)大總院急診科陳中偉更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)疑問??？怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？創(chuàng)傷患者晶體？膠體？全血？葡萄糖？500ml？10000ml？5000ml？外周靜脈？中心靜脈？1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點(diǎn)4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進(jìn)展和挑戰(zhàn)創(chuàng)傷的定義什么是創(chuàng)傷？Dorland醫(yī)學(xué)詞典解釋：創(chuàng)傷（trauma）是一種外傷或損傷，它是由物理因素所致的具有人體正常結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞的損傷。辭海解釋：創(chuàng)傷是伴有體表組織破裂的一種損傷?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)詞典：創(chuàng)傷是一種機(jī)械或物理因素引起的損傷。廣義和狹義的定義：廣義：機(jī)體受到外界某些物理性（機(jī)械力、高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇的咬螫等）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)破壞。狹義：機(jī)械力能量傳給人體后所造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞。創(chuàng)傷定義多發(fā)傷：同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢嚴(yán)重，傷情復(fù)雜多變，病死率高。復(fù)合傷：兩個(gè)或者兩個(gè)以上的原因引起的損傷。多處傷：雖然體表有多個(gè)部位的損傷，但無一處是嚴(yán)重的致命的。多發(fā)傷柏林定義≥2個(gè)的AIS不同解剖分區(qū)中存在≥3分的明顯損傷合并≥1個(gè)以下病理參數(shù)變化創(chuàng)傷的現(xiàn)狀是世界面臨的一個(gè)普遍性問題。2000年全球500萬人因創(chuàng)傷死亡。美國每年150萬人因創(chuàng)傷住院。在我國，創(chuàng)傷為主要死亡原因。創(chuàng)傷的現(xiàn)狀死亡和交稅是人生不可避免的兩件事，而創(chuàng)傷就是終身面對的第三件事?！猈alt創(chuàng)傷的現(xiàn)狀

是當(dāng)今社會(huì)最為常見的疾患之一創(chuàng)傷的發(fā)生率迅速增加疾患“病”“傷”“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”第4位60年代后第3位21世紀(jì)第7位20世紀(jì)初2010年WHO報(bào)告：中國每10萬人有73人由于意外傷害而死亡創(chuàng)傷的現(xiàn)狀創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡只是冰山一角！非致死性創(chuàng)傷所致危害更加慎重！中國居民傷害譜模式圖Injury-relatedfatalitiesinChina:anunder-recognizedpublic-healthproblem

，Lancet，2008發(fā)生傷害住院殘疾死亡33000萬人1800萬人110萬人70萬人創(chuàng)傷的現(xiàn)狀2012年居民疾病死亡率及死因構(gòu)成疾病名稱總死亡率（1/10萬）位次15-50歲死亡率（1/10萬）位次惡性腫瘤164.511343.321心臟病131.642119.083腦血管病120.333109.594呼吸疾病75.59431.815損傷和中毒外部因素34.795196.302創(chuàng)傷的現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有70萬人死于車禍，傷者逾1500萬。我國每萬輛機(jī)動(dòng)車平均年死亡約10人，年交通事故死亡率萬分之一，約占全球交通事故死亡人數(shù)的15%，交通事故已經(jīng)成為人類第一公害。創(chuàng)傷現(xiàn)狀自然災(zāi)害和恐怖襲擊1976年唐山地震：24.2萬人死亡。2008年汶川地震：69226人死亡。2010年玉樹地震：2698人死亡。911事件：2996人死亡。2015年法國巴黎恐怖襲擊事件：197人死亡。2016年比利時(shí)自殺式恐怖襲擊：34人死亡?！瓌?chuàng)傷的特點(diǎn)特點(diǎn)BEDACF難處理，易漏診處理順序矛盾MODS發(fā)生率，死亡率高并發(fā)癥、感染率高傷因復(fù)雜、傷情重范圍廣、休克多，變化快創(chuàng)傷死亡的三大主要原因創(chuàng)傷的特點(diǎn)受傷時(shí)或于傷后數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%。傷后6~8小時(shí)內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，若搶救及時(shí)，大部分患者可免于此類死亡，臨床上稱為“黃金1小時(shí)”。傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，多死于感染及其他并發(fā)癥。死亡高峰創(chuàng)傷的特點(diǎn)創(chuàng)傷的特點(diǎn)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中人體對創(chuàng)傷的保護(hù)反應(yīng)時(shí)間約為30min。也就是說對災(zāi)難中創(chuàng)傷急救的新黃金時(shí)間就已縮減為30min。1救命第一23保存器官肢體第二維護(hù)功能第三多發(fā)傷救治原則創(chuàng)傷的救治原則多發(fā)傷的急救：迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCV=ventilation:保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。I=Infusion：輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。P=Pulsation：對心泵功能的監(jiān)測。C=Controlbleeding：控制明顯或隱蔽性的出血。液體治療液體治療的核心目的是快速高效地恢復(fù)血容量體液組成例如：體重70公斤男子細(xì)胞外液14升(20%體重)組織間液：8.4升血漿

：5.6升

細(xì)胞內(nèi)液28升(40%體重)包含無功能性細(xì)胞外液（如：腦脊液、消化液、關(guān)節(jié)液等），約占體重的1%-2%，占組織間液的10%。血液12~13%7~8%血液體液組成成分050100150200250mmol/lNaKCa&MgOther+ClHCO3ProteinsOther-血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液容量復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放減少多臟器功能不全綜合征（MODS）良好的安全性，不影響下一步治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生為臨床后續(xù)治療如手術(shù)爭取時(shí)間1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點(diǎn)4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進(jìn)展和挑戰(zhàn)容量復(fù)蘇的歷史液體復(fù)蘇始于20世紀(jì)40年代越戰(zhàn)使液體復(fù)蘇得到了完善和發(fā)展，形成了經(jīng)典的液體復(fù)蘇方法（一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注）上世紀(jì)70-80年代，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復(fù)蘇的首選液創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的歷史回顧I戰(zhàn)時(shí)期II戰(zhàn)時(shí)期

朝鮮戰(zhàn)爭關(guān)注重點(diǎn)：創(chuàng)口毒素復(fù)蘇技術(shù)：無關(guān)注重點(diǎn)：血管內(nèi)再充盈復(fù)蘇技術(shù)：膠體、血液關(guān)注重點(diǎn)：血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充復(fù)蘇技術(shù)：晶體、庫存血

越南戰(zhàn)爭70S~~80S

伊拉克戰(zhàn)爭關(guān)注重點(diǎn)：血管內(nèi)和間質(zhì)液體補(bǔ)充復(fù)蘇技術(shù)：晶體、庫存血關(guān)注重點(diǎn)：器官衰竭、代謝支持復(fù)蘇技術(shù)：PA導(dǎo)管、復(fù)蘇終點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)：器官衰竭、代謝支持復(fù)蘇技術(shù)：迅速復(fù)蘇、損害控制傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(Controlled-HemorrhagicShock)模型，主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的:積極復(fù)蘇（aggressiveresuscitation）即刻復(fù)蘇(immediateresuscitation)傳統(tǒng)容量復(fù)蘇理念液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施?！坝靡后w復(fù)蘇的方式盡快恢復(fù)創(chuàng)傷病人的有效循環(huán)血容量、恢復(fù)組織器官的灌注和氧供給、恢復(fù)或保存血液的凝血機(jī)制”成為一種共識(shí)。因?yàn)椴惠斠阂馕吨八劳觥?Drymeansdeath)休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇現(xiàn)代容量復(fù)蘇理念隨著臨床研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到：休克深藏于組織之中，不能僅通過聽心音和測血壓評估休克僅僅依靠大量補(bǔ)液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供?，F(xiàn)代容量復(fù)蘇理念延遲性液體復(fù)蘇(delayedfluidresuscitation)低溫復(fù)蘇(hypothermicresuscitation)限制性液體復(fù)蘇（limitedfluidresuscitation）1創(chuàng)傷概述2創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的過去、今天3創(chuàng)傷容量復(fù)蘇液體的種類及特點(diǎn)4創(chuàng)傷容量復(fù)蘇的疑問5創(chuàng)傷容量復(fù)蘇新進(jìn)展和挑戰(zhàn)液體種類生理鹽水林格氏液高滲鹽液羥乙基淀粉明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白晶體液特點(diǎn)晶體液特點(diǎn)細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑血漿擴(kuò)容作用有限維持尿量降低血漿膠體滲透壓價(jià)格便宜！晶體液特點(diǎn)常用晶體液/生理鹽水生理鹽水是0.9%的氯化鈉水溶液，因?yàn)樗臐B透壓值和正常人的血漿、組織液都大致相等，所以可以用作補(bǔ)液（不會(huì)降低和增加正常人體內(nèi)鈉離子濃度）以及其他醫(yī)療用途。常用晶體液/生理鹽水0.9%氯化鈉溶液中鈉離子含量與細(xì)胞外液接近，因此具有相似的滲透壓，是等滲液體。但其氯離子含量與細(xì)胞外液差別較大，在進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)大量使用，則具有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。生理鹽水不生理！常用晶體液/乳酸林格液乳酸林格氏液：優(yōu)點(diǎn)：含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273mOsm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，僅為255mOsm/L，成為低滲液體，缺點(diǎn)：故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用。常用晶體液/醋酸林格氏液醋酸林格氏液：pH7.4，滲透濃度294mOsm/L醋酸在體內(nèi)肌肉和外周組織代謝為HCO3-，具有酸緩沖能力，最后轉(zhuǎn)化CO2和H2O，肝腎功能障礙、休克、缺氧、酸中毒等適用。常用晶體液/高張氯化鈉溶液高張氯化鈉溶液Na+濃度250-1200mmol優(yōu)點(diǎn)：可減少細(xì)胞內(nèi)水分，減輕水腫，適用于燒傷和水中毒等患者。缺點(diǎn)：使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。膠體的發(fā)展歷史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn膠體液的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容擴(kuò)容快速復(fù)蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕缺點(diǎn)影響凝血功能電解質(zhì)含量不同半衰期不同不良反應(yīng)價(jià)格貴!常用膠體液/明膠明膠由動(dòng)物膠原水解制成血漿半衰期2-3h對凝血功能和腎功能影響較小過敏反應(yīng)常用膠體液/右旋糖酐右旋糖酐蔗糖經(jīng)發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。輸入量超過20ml/（kg.d）可能延長凝血時(shí)間。過敏反應(yīng)發(fā)生率高。常用膠體液/羥乙基淀粉羥乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能和凝血功能的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性HES研究中的作假文獻(xiàn)德國Ludwigshafen大學(xué)醫(yī)學(xué)院的JoachimBoldt教授，在HES研究中的造假丑聞。事跡敗露是因?yàn)槠?009年發(fā)表在《AnesthesiaandAnalgesia》上的一篇文章。這篇文章是有關(guān)心外患者應(yīng)用白蛋白或羥乙基淀粉兩種體外循環(huán)液后，對術(shù)后炎性因子與臟器功能影響的論著。Boldt的研究論文原來是一篇科幻小說。相反的結(jié)論剔除了Boldt的論文后對相關(guān)文章重新做薈萃分析，發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉效果不優(yōu)于晶體，并且發(fā)現(xiàn)其所致病死率和腎臟損傷發(fā)生率明顯增加。歐洲藥品管理局意見鑒于麻醉學(xué)會(huì)專家們的意見以及近期的研究結(jié)果，2013年10月11日歐洲藥品管理局頒布了歐洲藥物警戒評估委員會(huì)的最新意見，認(rèn)為HES不能再用于膿毒癥、燒傷和重癥患者，因?yàn)槠渚哂性黾舆@類患者腎臟損傷和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但可以繼續(xù)用于因急性失血導(dǎo)致的低血容量患者，但使用時(shí)間不應(yīng)超過24

h，同時(shí)要監(jiān)測腎臟功能是否有異常改變。血制品的選擇/濃縮紅細(xì)胞血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白＜70g／L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血制品的選擇/血漿對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）（1B）或纖維蛋白原（１C）。如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到１∶２。（２C）對于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。（１B）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）血制品的選擇/冷沉淀如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)15～20ｇ/L,則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(１C)

成分：其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子XⅢ等。作用：補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、vWF、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等。冷沉淀嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）血制品的選擇/血小板血小板推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50x109/L。（1C）對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上。（2C）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013版）急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”全血的血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注病原體傳播：HCV、HBV、HIV免疫抑制全血擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容并發(fā)危險(xiǎn)性大血制品的輸注失血量≥30%血紅蛋白≤60g/L紅細(xì)胞體積≤25%動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)“輸血”規(guī)范“輸血”換算

Eg：HGB50g/L---100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L---100g/L，需濃紅10u血漿1000ml？200ml全血5g/LHGB200ml全血1u濃紅100ml血漿“擴(kuò)容方案”掌握

失血量<20%---輸晶體液失血量20-50%---輸液+RBC失血量>總血容量---上述基礎(chǔ)治療+PLT+FFP（新鮮冰凍血漿）+冷沉淀（凝血因子）+rFV‖a（重組7因子）

紅細(xì)胞1u=200ml5g/L血漿1u=（100-120）ml冷沉淀1u=30ml

8-10u/次

血小板1u=20ml

1袋=10u=1個(gè)治療量36-46x109/L

濃縮-機(jī)采VIII因子纖維

蛋白原“血液成分”學(xué)會(huì)換算成分輸血“雞尾酒”

15UPRBC12UFFP2UPLT10U冷沉淀

可以加用諾其（rFVIIa）90ug/Kg（rFVIIa規(guī)格50KIU1mg/支）“輸血比例進(jìn)展”—1:1:1南加州大學(xué)推薦HGB濃度維持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多發(fā)傷或顱腦外傷PLT維持>100x109/LFIB<1.5-2g/L時(shí)輸注FFP或冷沉淀初始FIB:3-4g冷沉淀:（15-20u）/70k