德國kq醫(yī)院質(zhì)量認證標準藥品管理實踐

德國kq醫(yī)院質(zhì)量認證標準藥品管理實踐

德國醫(yī)療透明管理制度和標準委員會是由德國醫(yī)院協(xié)會、德國醫(yī)生協(xié)會、德國護理協(xié)會、全德工會、聯(lián)邦健康保險公司和德國健康保險協(xié)會聯(lián)合創(chuàng)建的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)護理工人和服務(wù)標準。目的是為醫(yī)院制定最科學(xué)、最科學(xué)的透明制度和質(zhì)量保證。2010年底,為了醫(yī)院的發(fā)展力求在管理領(lǐng)域與國際接軌,我院向德國KTQ提出了質(zhì)量認證申請,按照KTQ質(zhì)量認證各條款的要求,經(jīng)過近2年的自我評估及持續(xù)改進,順利通過現(xiàn)場調(diào)查,于2012年12月10日成為亞洲第1家通過KTQ醫(yī)院質(zhì)量認證的醫(yī)院。在認證過程中,KTQ以PDCA戴明環(huán)為基本模式設(shè)置的6大認證理念,指導(dǎo)醫(yī)院進一步完善了質(zhì)量與安全體系建設(shè),為醫(yī)院帶來了深刻的變化。病區(qū)是患者藥物治療前的臨時儲備場所,護士則是病區(qū)藥品的管理者和使用的直接責(zé)任人,病區(qū)藥品管理不是簡單的護理工作質(zhì)量問題,直接關(guān)系到患者的用藥安全,其潛在的問題可能就是糾紛、差錯、事故。2011—2012年我科對各病區(qū)藥品的儲存與養(yǎng)護、有效期、品種與基數(shù)、使用流程等進行了現(xiàn)狀調(diào)查與分析,開始按照KTQ質(zhì)量體系完善藥品管理工作流程,制定了新的病區(qū)藥品管理制度,并對護理人員進行藥品相關(guān)知識培訓(xùn)?，F(xiàn)將醫(yī)院按照KTQ藥品管理要求在病區(qū)藥品管理上的一系列改進措施報道如下。1副主席護師開展護教工作的情況綜合醫(yī)療科包括1個門診和9個?？撇^(qū),共有床位187張,護理人員131名,平均年齡30.4歲;學(xué)歷:研究生1名,本科89名,大專40名,中專1名;副主任護師2名,主管護師33名,護師28名,護士68名。我院于2010年底向德國KTQ提出了質(zhì)量認證申請,2011年進行內(nèi)部自審工作及提交自我評估報告,2012年邀請KTQ認證機構(gòu)進行外部評審,評審已通過。2方法2.1質(zhì)量管理ktqKTQ醫(yī)院質(zhì)量認證的實質(zhì)就是以PDCA循環(huán)的理念和方式規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)中各個部門的組織和管理,實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全面的質(zhì)量管理,保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。該評審標準主要包括6個目錄:以患者為導(dǎo)向;以員工為導(dǎo)向;安全;信息與交流;領(lǐng)導(dǎo)力;質(zhì)量管理。其下共有25個子目錄和63條標準。在安全方面,包括2個子目錄:安全和保衛(wèi)系統(tǒng)、患者安全。在患者安全方面,KTQ首要強調(diào)就是藥品。對藥品管理的要求是提供藥品相關(guān)管理制度(購買流程、供應(yīng)使用的風(fēng)險防范、藥物配制及儲存、藥物不良反應(yīng)上報,藥物應(yīng)用事故及臨界事故備案等),并確保各項制度的實施及所有時間段的藥品供應(yīng),避免錯誤,給員工提供適當(dāng)?shù)墓ぷ鞣绞揭约氨ＷC短期內(nèi)獲得有關(guān)藥物不良反應(yīng)的高質(zhì)量信息)。檢查病房制度的遵守情況(如庫存不足、過期時間等),有關(guān)藥物事故的備案,與其他醫(yī)院或者醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的比較結(jié)果,實施改進措施。2.2完善和完善住院藥物管理制度和使用流程2.2.1加強藥品管理病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組采用護士長負責(zé)制,各病區(qū)指定2名護士按照PDCA管理方法進行藥品管理,每月按照護理質(zhì)控考核內(nèi)容進行自查,治療護士負責(zé)藥品的領(lǐng)用、保管、清理、檢查工作以及與藥劑科的溝通協(xié)作工作,要求各班護士協(xié)助治療護士的工作,做到藥品管理層層把關(guān)。2.2.2藥品管理及質(zhì)控包括病區(qū)藥品管理制度,安全用藥管理制度,藥品定期清理制度,藥品不良反應(yīng)報告與處理制度,自備藥管理制度,普通備用藥品基數(shù)管理制度等。所有藥品每周清理1次,設(shè)立《病區(qū)藥品管理登記本》,登記基數(shù)藥品數(shù)量,質(zhì)量及有效期,并有責(zé)任人簽名?？剖颐吭掠凶o理質(zhì)控小組檢查,護理部每季度派質(zhì)控人員抽查。制定統(tǒng)一的麻醉藥品及精神藥品使用登記本、急救藥品目錄及使用登記本、需存放冰箱藥品目錄、高危藥品目錄、冷藏制劑分類目錄等,為護理人員的日常管理提供技術(shù)支持。2.2.3完善病理藥品質(zhì)量評價指標新增藥品儲存、放置,冰箱溫控,高危藥品分類放置等評價標準。2.3加強對藥品管理知識和培訓(xùn)對所有病區(qū)藥品的保管及使用者加強教育和培訓(xùn)。護士是臨床各科室藥品保管及使用的直接責(zé)任者,但對藥品管理特別是藥品儲存保管的知識掌握較少。藥劑科組織全院護理人員學(xué)習(xí)藥品保管、養(yǎng)護、配用等相關(guān)知識,樹立藥品科學(xué)管理意識;對負責(zé)藥品管理的護士進行專門指導(dǎo)。護理部組織全院護士學(xué)習(xí)新的藥品質(zhì)量評價指標,各病區(qū)組織學(xué)習(xí)本病區(qū)相關(guān)藥物培訓(xùn)。藥劑科定期發(fā)布近期藥品報告。2.4pdca對病變藥物的管理2.4.1游戲時間2.4.1.高危藥品管理問題存有近效期藥品的科室65%,藥品有過期的科室2%;需低溫保存的藥品15%科室未按要求保存,且無冰箱溫度檢查登記本;毒麻藥品、一類精神藥品管理較好達標率100%;二類精神藥品及高危藥品的管理問題較多,只有10%氯化鉀是專柜、專鎖管理,其他高危藥品并未和一般藥品分開存放,且無高危藥品分類標識;病區(qū)藥品存放品種多,數(shù)量大,非常不利于管理,存在嚴重安全隱患。急救車藥品管理較好,達標率100%。2.4.1.高危藥品、精神藥品管理達標率(1)無變質(zhì)過期藥品;(2)藥品儲存養(yǎng)護規(guī)范;(3)毒麻藥品、一類精神藥品管理達標率100%;(4)高危藥品統(tǒng)一分類放置;(5)急救車管理達標率100%。2.4.2執(zhí)行即使2.4.2.1.加強藥品的長期管理病區(qū)藥品均登記有效期,藥品使用遵循“先產(chǎn)先用”原則,近效期藥品必須加醒目提示標識,防止藥品過期變質(zhì)。2.4.2.規(guī)范藥品存放(1)分類放置。注射針劑、內(nèi)服藥品、外用藥品、劇毒藥品等分別單柜放置并設(shè)有警示標識,標簽規(guī)范、清晰?？诜幈仨氃炕蛟b盒存放,原包裝盒內(nèi)不能混放不同規(guī)格、劑型的藥片。對有效期6個月內(nèi)的近效期藥品優(yōu)先使用,確保藥品質(zhì)量,避免不必要的浪費。藥品包裝內(nèi)配有專用溶媒、專用加藥器或?qū)Ｓ幂斠浩?必須使用其專用產(chǎn)品。包裝、名稱相似的藥品,一品多規(guī)或多劑型的藥物存放須有明顯警示標識。(2)按要求存放。藥品存放在光線好、拿取方便的專用柜內(nèi);需避光保存的藥品放置在避光容器內(nèi)保存;需冷藏的藥品放于冰箱內(nèi),建立冰箱溫度登記表,每天堅持登記。(3)規(guī)范病區(qū)藥品的品種與基數(shù)管理,建立適宜的基數(shù)藥品(包括常用液體)。病區(qū)藥品是為了方便住院患者治療以及危重患者的搶救需要而設(shè)立,在對各病區(qū)藥品的質(zhì)控檢查中普遍存在藥品品種過多,部分藥品基數(shù)過大問題,雖不存在過期藥品,但不利于藥品的管理,更不符合KTQ質(zhì)量體系對藥品管理的要求。為了更好地對病區(qū)藥品進行管理,醫(yī)院要求各病區(qū)根據(jù)病種及各科室的特點,以滿足應(yīng)急治療和搶救治療需要,設(shè)定病區(qū)藥品種類和基數(shù),交藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護理部審定并備案?；鶖?shù)藥品定位、定點、按藥品種類擺放?；鶖?shù)藥品數(shù)量每日清點,用后及時補充,以保持藥品基數(shù)相符,保證隨時可用。2.4.2.定期清理,專設(shè)理管急救藥品的種類和數(shù)量要確保滿足臨床急救需要。急救藥品按基數(shù)、按統(tǒng)一規(guī)定的排列順序保存于急救車內(nèi),做到定人管理、定位放置、定品種數(shù)量、定期檢查,保證隨時取用。急救車專人每周清理1次,清理完后加封條,封條上注明日期、時間及責(zé)任人。急救車使用后,當(dāng)班及時清理和補充藥品和物品,由管理責(zé)任人檢查后加封條?！都本人幤返怯洷尽酚涗浖本人幤贩N類、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量及有效期等,隨時備查。2.4.2.陽離子液體抑制劑高危藥品是病區(qū)藥品管理的薄弱環(huán)節(jié)。高危藥物包括危害藥物、以及血管活性藥物及刺激性、高滲性(pH>9)、滴水低滲性(pH<4.1)藥物、陽離子藥物肌肉松弛劑等。高危藥品按其危害程度分為A、B、C級,并統(tǒng)一標識,分別放置。2.4.3下月檢查重點檢查(1)病區(qū)治療護士每周對病區(qū)藥品進行清點檢查,藥品質(zhì)量管理小組每月統(tǒng)計檢查。質(zhì)量控制小組在下月檢查中對上月存在的問題進行專項重點檢查,督促進一步規(guī)范和完善病區(qū)藥品管理?？剖颐吭?護理部每季度均抽派專人進行專項檢查。(2)KTQ評審:由1名主任醫(yī)師,1名護士長和1名管理人員進行現(xiàn)場調(diào)查,包括文件審查、訪談、院內(nèi)調(diào)查。2.4.4重新確定藥品管理方案病區(qū)藥品質(zhì)量管理小組每月統(tǒng)計檢查結(jié)果,將存在問題及時通過通報、培訓(xùn)等方式反饋給護理部和病區(qū)護士長,并重新啟動新一輪PDCA循環(huán),不斷改進藥品管理。3藥品管理合格率運用KTQ標準管理12個月后,9個病區(qū)儲存的備用藥品種類明顯減少;麻醉藥品和精神藥品、高危藥品、急救藥品管理合格率達100%。管理缺陷的發(fā)生情況明顯減少,普通藥品過期、未按要求貯存、未規(guī)范放置和分類不清的數(shù)量分別為1、6、7、9種次,較實施前的13、15、69、59種次明顯減少。4討論4.1自我評估和現(xiàn)場調(diào)查是工作計劃的基礎(chǔ)KTQ的標準強調(diào)每條都要按照PDCA(計劃、執(zhí)行、檢查、實施)的步驟來嚴格執(zhí)行,并將PDCA循環(huán)作為自我評估和現(xiàn)場調(diào)查的主要依據(jù)。每項醫(yī)療工作在按照計劃實施過程中,發(fā)現(xiàn)計劃與實踐情況不符合的要及時改進和完善,工作完成后要進行嚴格的檢查評定,找出問題和不足,總結(jié)優(yōu)點。在此基礎(chǔ)上,又制定一個新的工作計劃,重新開始新的循環(huán)。通過每一個循環(huán)的改進,使醫(yī)療工作像齒輪一樣不停滾動向前。這是KTQ質(zhì)量認證體系的基礎(chǔ)。4.2保證患者的利益KTQ制定的醫(yī)療制度和標準,將“以患者為導(dǎo)向”放在首要的位置,占最大分值,并在評審過程中時時考慮患者的利益,一些標準的制定也非常體貼入微,如:在患者藥物安全中就要求確保購買過程中考慮特殊使用者的要求,醫(yī)生或醫(yī)院藥劑師提供患者入院時及時、結(jié)構(gòu)化、完整用藥史的保證,保證所有時間內(nèi)患者的藥物供應(yīng)等,這在國內(nèi)的醫(yī)院評審中是難以見到的。4.3ktq規(guī)范管理,將業(yè)務(wù)和管理上升到管理職病區(qū)藥品管理作為醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的一項內(nèi)容,通常由護理人員具體執(zhí)行,缺乏藥學(xué)專業(yè)技術(shù)支持和監(jiān)督,成為藥事管理中的難點。通過KTQ標準認證工作,促進了病區(qū)藥品管理所涉多部門的溝通和配合;在自查基礎(chǔ)上制定和規(guī)范各項管理制度,進行硬件和軟件的更新,并應(yīng)用PDCA循環(huán)追蹤管理,對病區(qū)藥品進行規(guī)范化管理。結(jié)果顯示,認證后病區(qū)備用藥品種類顯著減少,管理缺陷的發(fā)生情況明顯降低,減少了藥品的浪費,防止了差錯事故的發(fā)生,確保了臨床用藥安全。2.2.4標準藥物使用流程成立小藥房,專職負責(zé)全科口服藥擺藥。制定口服藥發(fā)放流程,改進口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程。2.4.2.實行藥柜外貼,確保帳物不符麻醉藥品、第1類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第1類精神藥品管理規(guī)定》管理,麻醉藥品及第1類精神藥品專柜雙人雙鎖管理,第2類精神