低鈣腹膜透析液對鈣磷代謝的影響

低鈣腹膜透析液對鈣磷代謝的影響

慢性腎衰竭和膜析合金嬰兒普遍存在鈣磷和骨代謝障礙。其中高磷血癥與死亡率明顯相關(guān),且長期的鈣磷代謝紊亂可引起轉(zhuǎn)移性鈣化,已逐漸成為慢性腎臟病患者治療中越來越受到關(guān)注的領(lǐng)域。臨床上含鈣的磷結(jié)合劑-碳酸鈣成為解決高磷血癥的優(yōu)先選擇的方法之一,但隨之而來的是高鈣血癥、甲狀旁腺激素的水平抑制、動力缺失性骨病(Adyn-amicbonediseases,ABD)和轉(zhuǎn)移性鈣化等。國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)降低透析液中鈣離子的濃度水平可以改善上述癥狀,但與標準鈣離子濃度腹膜透析液PD2(Sta-ndard-calciumdialysate,SCD,1.75mmol/L)比較是否具有更好的有效性和安全性仍不清楚。本文旨在以PD2作為對照,觀察低鈣腹膜透析液PD4(Low-calciumdialysate,LCD,1.25mmol/L)是否可以改善患者的鈣磷代謝紊亂及其腎性骨病。2002年10月~2005年5月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院腎臟科使用百特公司PD2(鈣離子濃度為1.75mmol/L)的57例CAPD患者,其血清鈣離子水平均大于2.5mmol/L和或鈣磷乘積大于4.52mmol2/L2(血鈣大于2.1mmol/L),隨機分成兩組:SCD組繼續(xù)使用原有的透析液,即PD2,為對照組,共24例,其中男性16例,女性8例,慢性腎小球腎炎10例,馬兜鈴酸腎病4例,糖尿病腎病8例,其他2例;改用百特公司低鈣腹膜透析液LCD組,即PD4,共33例,其中男性20例,女性13例,慢性腎小球腎炎10例,馬兜鈴酸腎病2例,糖尿病腎病14例,高血壓腎損害2例,其他5例。1.2不適宜應(yīng)用活性維生素d兩組患者均保持原有的腹膜透析方案,限磷攝入。6個月后觀察患者血清鈣、磷、鎂水平、鈣磷乘積、iPTH、皮膚瘙癢變化情況及是否存在低血壓和低鈣性抽搐等并發(fā)癥。在觀察期間若發(fā)現(xiàn)低鈣血癥(血鈣小于2.1mmol/L)者,加用鈣劑和(或)依照K/DOQI指南加用活性維生素D3。本研究均通過山東大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會及患者本人知情同意。1.3兩組顯著性比較兩組6個月前血鈣大于2.5mmol/L者SCD組16例(16/22,72.7%),LCD組23例(23/31,74.2%)。6個月后SCD組減少2例(14/22,63.6%),LCD組顯著性減少為7例,占22.5%,與SCD組比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。SCD組鈣磷乘積(>4.52mmol2/L2)在治療前后沒有明顯變化(20/22比19/22,P>0.05),而6個月后LCD組鈣磷乘積大于4.52mmol2/L2者明顯減少(28/31比9/31,P<0.05)(見表3)。6個月后LCD組iPTH處于理想范圍(150~300pg/ml)的例數(shù)明顯增加(2/31比20/31,P<0.05),而SCD組沒有顯著性變化(見表3)。2.3各組大鼠造模后10.3兩組6個月前皮膚表現(xiàn)瘙癢者SCD組10例(10/22,占45.4%),LCD組15例(15/31,占48.4%)。6個月后SCD組增加2例(12/22,占54.5%),LCD組緩解1例,新出現(xiàn)1例,仍占48.4%,但兩組之間無統(tǒng)計學(xué)上意義(P>0.05)。2.4兩組均顯示其他不良兩組患者在6個月的觀察期間未出現(xiàn)低血壓、低鈣抽搐等情況。3其他類型骨病的治療和預(yù)防腹膜透析是終末期腎臟病替代療法的重要手段之一,鈣磷代謝異常在透析患者中仍非常普遍。隨著大劑量鈣鹽作為磷螯合劑的頻繁使用加上積極的維生素D治療,組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)動力缺失性骨病正逐漸成為常見的骨病類型。由于高鈣血癥為低動力骨病的主要特征,故更易加重轉(zhuǎn)移性鈣化,尤其是血管鈣化,進一步導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率上升,從而大大降低了腹膜透析患者的生存率。因此在透析患者中控制血鈣、血磷和iPTH在適當范圍能顯著減少其發(fā)生率和病死率。降低透析液鈣離子濃度是透析患者達到鈣磷平衡的主要措施之一。本研究結(jié)果表明:與對照組相比,改用低鈣腹膜透析液即PD4的患者6個月后血鈣、血磷及血鎂水平均明顯降低,血清iPTH水平升至正常值2~3倍的范圍,皮膚瘙癢等癥狀有所緩解。本研究入組的57例CAPD患者透析時間為(8.7±5.9)個月,其血鈣水平高于2.5mmol/L,和(或)鈣磷乘積大于4.52mmol2/L2,iPTH水平大部分在150pg/mL以下。說明這些患者均存在甲狀旁腺的抑制和(或)動力缺失性骨病。動力缺失性骨病的特點是骨基質(zhì)的形成和礦化障礙,骨樣組織厚度增加,骨表面的成骨細胞和破骨細胞的數(shù)目都減少,血PTH水平低于其他類型的骨病患者。產(chǎn)生上述癥狀的原因有以下幾方面:磷攝入增加,使用含鈣的磷結(jié)合劑,攝入蛋白質(zhì)同時鈣磷攝入也增加,含鈣的藥物使用如:開同;使用鈣離子濃度為1.75mmol/L的腹膜透析液,其水平高于血鈣,通過彌散作用進入血液,最終導(dǎo)致高鈣高磷、低PTH血癥。已有研究表明鈣離子濃度為1.25mmol/L的腹膜透析液不存在鈣離子從腹膜透析液向體內(nèi)轉(zhuǎn)運的過程,而是存在鈣離子從體內(nèi)向腹膜透析液中轉(zhuǎn)運,而且任何水平超濾均存在此種方向的鈣離子轉(zhuǎn)運。而鈣離子濃度為1.75mmol/L的腹膜透析液不具有上述離子轉(zhuǎn)運的過程。國內(nèi)有學(xué)者已發(fā)現(xiàn)使用PD4第1個月后血鈣水平即可發(fā)生明顯下降,本研究中6個月后血鈣水平也表現(xiàn)為明顯下降,但下降幅度與對照組比較沒有差別,分析原因可能為更換治療初期血鈣下降,反饋性升高了血清PTH水平,同時加用碳酸鈣和(或)活性維生素D3,增加了腸道對鈣的吸收和攝入,同時促進磷的排出,降低了血磷水平。因此低鈣離子腹膜透析液可較好的控制高鈣血癥的發(fā)生,同時使用含鈣的磷結(jié)合劑及(或)活性維生素D3,為降低高磷血癥提供更廣闊的治療空間。鈣磷乘積的增加是引起皮膚瘙癢的主要原因。本研究中使用低鈣離子腹膜透析液患者6個月后鈣磷乘積呈顯著性下降,皮膚瘙癢癥狀有所緩解,但無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與觀察的時間較短和例數(shù)較少有關(guān)。本研究中同時觀察了治療6個月前后的血鎂水平,發(fā)現(xiàn)血鎂水平也得到明顯的降低,需要我們繼續(xù)長時間的臨床觀察。高鎂血癥能夠抑制PTH的合成和分泌,但其具體機制不清。故糾正血清鎂離子的水平可能對改善腹膜透析患者的PTH的抑制狀況有一定的作用,這與國外的觀察相似。與鈣離子濃度為1.75mmol/L的腹膜透析液相比較,低鈣腹膜透析液(1.25mmol/L)能夠較好的糾正高鈣、高磷血癥,控制鈣磷乘積,減輕對甲狀旁腺的抑制,有助于預(yù)防和改善動力缺失性骨病的發(fā)生和發(fā)展。應(yīng)用低鈣腹膜透析液給伴有動力缺失性骨病的患者提供了有益的治療方案,但低鈣腹膜透析液會刺激甲狀旁腺激素的分泌,一些患者會出現(xiàn)嚴重的甲狀旁腺功能亢進;而在有可疑并發(fā)癥的患者其發(fā)生率甚至更高。因此,臨床上使用低鈣透析液時應(yīng)對其適應(yīng)證進行仔細評估,沒有必要完全放棄傳統(tǒng)的1.75mmol/L鈣透析液。我們應(yīng)該重視透析患者透析液鈣離子濃度處方的個體化調(diào)整,維持合適的鈣平衡,避免高鈣血癥的發(fā)生,對于使用低鈣透析液的患者,應(yīng)注意嚴密監(jiān)測鈣、磷、PTH水平及骨代謝情況,并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。1對象和方法1.1實驗結(jié)果分析采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,實驗結(jié)果用平均±標準差(x±s)表示,兩組間采用t檢驗分析,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者治療前后心功能不全和人類健康指標比較分組前兩組患者在腹膜透析時間及腹膜透析劑量、超濾量、血清鈣、磷、鎂水平、鈣磷乘積、iPTH、皮膚瘙癢等方面無統(tǒng)計學(xué)意義,(見表1,P>0.05)。六個月后SCD組患者中死亡2例,死亡原因分別為心功能不全和膀胱惡性腫瘤;LCD組死亡1例死亡原因為肺部感染,1例轉(zhuǎn)為腎移植。2.26小鼠血磷、鎂、鈣磷、ipth、scd組的比較見表2兩組患者6個月后血清鈣離子水平均有所降低,但LCD組自第2月開始血鈣水平較前明顯下降(P<0.05),此后第4、6月均較治療前明顯下降,但與第2個月水平?jīng)]有明顯差異;SCD組各個月份均