甲狀腺癌手術后低鈣血癥的動態(tài)監(jiān)測及治療

甲狀腺癌手術后低鈣血癥的動態(tài)監(jiān)測及治療

慢性低鈣血癥通常發(fā)生在甲狀腺外科。其病因和機理還不清楚,所以也沒有很好的預防措施。一些作者認為術后低鈣血癥的發(fā)生與甲狀旁腺組織保留量呈正相關。但是,在無明確旁腺損傷的病人當中,也會發(fā)生低鈣血癥?，F(xiàn)將我院于1997～2001年因甲狀腺癌而行甲狀腺全切除或近全切除術后低鈣血癥的發(fā)生情況報告如下。1臨床數(shù)據1.1臟器癌本組共65例,其中男14例,女51例。年齡18～70歲,平均42歲。均為本院住院甲狀腺癌病人,其中單純型甲狀腺乳頭狀癌39例(單中心29例,多中心10例),混合型甲狀腺乳頭狀癌10例,復發(fā)型甲狀腺乳頭狀癌7例,甲狀腺濾泡細胞癌5例,甲狀腺髓樣癌4例。手術范圍:甲狀腺全切除術4例,甲狀腺全切除加單側改良選擇性頸淋巴結清掃42例,甲狀腺全切除加雙側改良選擇性頸淋巴結清掃6例,甲狀腺近全切除加單側改良選擇性頸淋巴結清掃13例。1.2登記后的治療甲狀腺切除時,緊貼甲狀腺真被膜,貼近甲狀腺上、下極結扎血管。進行頸部淋巴結清掃時,先從胸骨上窩處顯露該側喉返神經主干,按照胸骨上窩、氣管食管溝、頸內靜脈周圍、頸后三角的順序清掃。甲狀旁腺通過顏色和外觀辨認,穿線做好標記。盡可能遠離旁腺結扎進出甲狀腺的小血管。在甲狀腺癌二次手術時,由于不能確定已手術側旁腺保留情況,為了保證旁腺的絕對安全,改行甲狀腺近全切除術,保留甲狀腺的后被膜。實驗室觀察指標:研究分為兩組,即有癥狀組(A組)和無癥狀組(B組),分別測定術前、術后1、2、3、5、7天血清鈣、磷、鎂值。治療方法:所有病人術后6h進食半流質,隔天普食。4天后口服甲狀腺片80mg,每日1次,終身替代。3個月后,停甲狀腺片4周(腫瘤處于碘饑餓狀態(tài)),然后用小劑量131I掃描,觀察甲狀腺和身體其他部位攝碘情況,根據掃描結果制定隨訪方案。對術后未出現(xiàn)低鈣癥狀的病人,未予靜脈補鈣治療。術后出現(xiàn)低鈣癥狀者,先靜脈微泵推注10%葡萄糖酸鈣10mL,然后每天靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣20mL,24h后癥狀改善不明顯者,同時每天經靜脈補充25%硫酸鎂15mL,10%氯化鉀20mL,直到癥狀消失。癥狀消失后,繼續(xù)口服鈣爾奇D片1個月,門診隨訪。統(tǒng)計方法:在SPSS10.0上建立數(shù)據庫文件并進行統(tǒng)計學分析。組間比較用t檢驗。2兩組臨床資料及血清鈣、磷、鎂濃度比較65例病人中,B組54例(占81.5%),術后不需靜脈補鈣治療,但在這些病人中也證實有暫時性、無癥狀性低鈣血癥發(fā)生。A組11例(占18.5%),術后出現(xiàn)低鈣癥狀,需補鈣治療,其中術后第1天出現(xiàn)癥狀2例(18.2%),術后第2天出現(xiàn)癥狀8例(72.7%),術后第3天出現(xiàn)癥狀1例(9.1%)。主要癥狀為口周、四肢麻木伴針刺感(6例);手足抽搐、肌肉痙攣(5例)。治療后癥狀均在72h內得到緩解,術后3～7天消失。其中有1例病人門診隨診時,仍然有四肢麻木、針刺感,夜間肌肉痙攣等癥狀,診斷為永久性甲狀旁腺功能低下,需長期口服維生素A、D及鈣爾奇D片,已隨訪3年。A組和B組不同時期血清鈣、磷、鎂濃度動態(tài)變化見(表1)。經t檢驗顯示,兩組術前、術后血清鎂濃度均值比較,差異無統(tǒng)計學意義。兩組術前、術后1、5、7天血清磷濃度均值比較,差異無統(tǒng)計學意義。術后2、3天血清磷濃度均值比較,差異有統(tǒng)計學意義。兩組術前、術后7天血清鈣濃度均值比較,差異無統(tǒng)計學意義,兩組術后第1、2、3、5天血清鈣濃度均值比較,差異有統(tǒng)計學意義。3甲狀旁腺切除與術后低鈣血栓的關系甲狀腺癌做甲狀腺全切除或近全切除術后,100%的病人術后發(fā)生低鈣血癥,但并不一定出現(xiàn)臨床癥狀,也無需常規(guī)靜脈補鈣,只有18.5%的病人需要術后靜脈及口服補鈣。血清鈣在術后第2天達到最低值,這一點也解釋了為什么72.7%的病人在此時出現(xiàn)癥狀,但無一例病人在手術72h后出現(xiàn)低鈣血癥的臨床表現(xiàn)。所以我們認為,對因甲狀腺癌而行甲狀腺全切除的病人,術后3天應常規(guī)監(jiān)測血清鈣、磷、鎂值,如果術后第1天血清鈣低于1.81mmol/L(有癥狀組血鈣最高值),則需警惕有癥狀出現(xiàn),度過了術后3天危險期,臨床癥狀一般不會發(fā)生。這與Glinoer的報告有出入,他認為在甲狀腺手術后需要補鈣的病人中,24h內需要補鈣的占15%,2～7天占26%,8～180天占33%,大于1年占9%。但他包括各種甲狀腺疾病和多種手術方式,無可比性。術后低鈣血癥并不意味著以后會發(fā)展成為永久性甲狀旁腺功能低下。通過對部分病人測定血清甲狀旁腺素,我們發(fā)現(xiàn)血清甲狀旁腺素與血清鈣濃度似乎無必然聯(lián)系,術后測不出甲狀旁腺素濃度(<1ng/L),但病人可以無臨床表現(xiàn)。我們也常規(guī)監(jiān)測了血清磷、血清鎂的數(shù)值。發(fā)現(xiàn)血磷值在術后3天持續(xù)升高,但波動范圍不大,血清鎂在術后第1天降到最低值,以后逐漸恢復正常。其臨床意義有待進一步研究。當?shù)外}癥狀難以糾正時,適當補充鎂劑可以達到很好的效果。甲狀腺癌行甲狀腺全切除術后低鈣血癥的原因仍然不很明確,總的來說,有以下可能:(1)甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃手術過程復雜,操作精細,歷時較長,平均時間為8h。術前禁食加上術后大量補液,血液稀釋,經尿排鈣增加,血鈣濃度降低。這一點可以解釋為什么在其他普外大手術病人中,也常有低鈣血癥發(fā)生,此種低鈣血癥可以在恢復飲食后很快恢復。但是普外科手術病人雖然有低鈣血癥,卻很少有低鈣癥狀出現(xiàn),這與部分病人白蛋白水平低下相關,總血鈣降低,游離血鈣并不一定降低。每降低白蛋白10g/L,測定的總血鈣相應減少0.2mmol/L。(2)術中甲狀旁腺損傷或誤切。甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃時,很難將所有旁腺一一保留,上位甲狀旁腺位置較固定,容易保留,而下位甲狀旁腺只有在很少情況下能一一分出,所以在術后常規(guī)病理檢查中,有時可以看見甲狀旁腺組織,證實有甲狀旁腺誤切。一般情況下,要至少保留2個旁腺。但是Sasson等通過回顧術后石蠟切片得出結論:無意識性甲狀旁腺切除與術后低鈣血癥沒有相關性;改良根治性頸淋巴結清掃增加了甲狀旁腺誤切的可能;絕大部分誤切的甲狀旁腺來源于甲狀腺內,手術技術的改變并不能減少這種風險。所以術后低鈣血癥的發(fā)生很難用一元論加以解釋。(3)術中牽拉或誤扎甲狀旁腺營養(yǎng)血管,造成甲狀旁腺暫時性缺血缺氧,甲狀旁腺分泌功能受抑制,這一過程一般是可逆性的。因為無癥狀低鈣血癥不經治療血鈣也在1周之內恢復原來水平,對有癥狀性低鈣血癥病人,術后1個月隨訪時,并沒有慢性低鈣血癥的臨床表現(xiàn)。(4)手術操作擠壓引起降鈣素釋放。降鈣素具有降低血鈣和血磷的作用,其作用較甲狀旁腺素升血鈣的作用迅速。降鈣素能抑制破骨細胞的活