膀胱癌綜合治療新進(jìn)展

膀胱癌綜合治療新進(jìn)展膀胱癌的流行病學(xué)（一）流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后。發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3～4倍。(二)致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30％～50％的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2～4倍。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激(留置導(dǎo)尿管、結(jié)石)與鱗狀細(xì)胞癌和腺癌的發(fā)生關(guān)系較密切。膀胱癌簡介膀胱癌分期非肌層浸潤型膀胱癌（Tis、Ta、T1）肌層浸潤型膀胱癌（T2及以上）絨毛狀的膀胱腫瘤膀胱乳頭狀癌帶蒂的膀胱腫瘤膀胱原位癌膀胱浸潤性癌，表面有壞死膀胱浸潤性癌，大腫瘤

周圍有多個(gè)小腫瘤膀胱癌的組織學(xué)類型尿路上皮（移行）細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌其次還有較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上；膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2%。膀胱癌的診斷

1．膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸部X線片。2．對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性而無明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4．對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。膀胱癌的治療手術(shù)治療TURBT膀胱部分切除膀胱全切非手術(shù)治療化療放療手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT）TUR-BT不改變排尿方式打擊小、恢復(fù)快適應(yīng)癥掌握好與膀胱部分切除療效相當(dāng)可以多次手術(shù)一般不會(huì)腹壁種植優(yōu)點(diǎn)TURBT手術(shù)適應(yīng)癥及特點(diǎn)非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（Ta、T1）腫瘤的數(shù)目、大小、位置通常不影響手術(shù)進(jìn)行對于浸潤深肌層的腫瘤（T2b），手術(shù)為姑息性治療對于T1G3腫瘤，存在爭議，有人認(rèn)為初發(fā)、單發(fā)、直徑<3cm可以考慮行TURBT手術(shù)技巧檢查整個(gè)膀胱，確定腫瘤數(shù)目、大小、位置及分布情況一般從腫瘤表面開始切除，有蒂、較小的腫瘤也可直接從根部切除腫瘤切除完后，要將基底部切除少許送病理以判斷腫瘤分期術(shù)后（24h內(nèi)）即刻行膀胱灌注治療術(shù)中避免膀胱過度充盈、否則易穿孔壓迫下腹壁可利于膀胱前壁腫瘤切除多發(fā)腫瘤應(yīng)先小后大，先易后難腫瘤位于輸尿管開口外上時(shí)應(yīng)采用“點(diǎn)切”，防止閉孔反射造成膀胱穿孔腹膜內(nèi)型膀胱穿孔應(yīng)開放探查修補(bǔ)手術(shù)后處理止血滿意，尿液清亮者無需沖洗；如手術(shù)范圍大，尿色較紅，可持續(xù)膀胱沖洗尿管保留2-3天，腫瘤較大或切除較深者則可保留1周術(shù)后延遲出血少見，多發(fā)生在術(shù)后1-2周，系創(chuàng)面結(jié)痂脫落引起，清除血塊后持續(xù)膀胱沖洗一般出血可止，必要時(shí)需二次電凝止血膀胱部分切除術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)保留生理排尿功能缺點(diǎn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)腹壁、切口種植轉(zhuǎn)移二次手術(shù)困難手術(shù)適應(yīng)癥膀胱憩室內(nèi)腫瘤輸尿管開口旁腫瘤腫瘤位于TUR手術(shù)盲區(qū)，尿道狹窄，或不能取截石位者身體條件不能耐受根治性膀胱全切者不愿接受根治性膀胱全切者手術(shù)技巧無論腫瘤位于何處，均需游離膀胱注意用可吸收線縫合，縫合要確切，達(dá)到止血防止尿漏目的一般術(shù)中應(yīng)用蒸餾水或化療藥物浸泡膀胱及切口，以防腫瘤種植手術(shù)后處理維持膀胱灌注化療與TURBT相似定期復(fù)查膀胱鏡復(fù)發(fā)后二次手術(shù)困難，實(shí)施手術(shù)前需綜合考慮合適的治療方式根治性膀胱切除術(shù)概述根治性膀胱切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃是浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療可以提高浸潤性膀胱癌患者生存率、降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)較大，對患者體質(zhì)要求較高一般改變需生理排尿方式手術(shù)適應(yīng)癥T2-T4a，N0-x，M0浸潤性膀胱癌高危非肌層浸潤性膀胱癌BCG治療無效的Tis反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱手術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)膀胱非尿路上皮癌手術(shù)范圍膀胱及膀胱周圍組織，輸尿管遠(yuǎn)端男性包括前列腺及精囊；女性包括子宮及附件腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部則考慮全尿道切除盆腔淋巴結(jié)清掃尿流改道術(shù)無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，與患者具體情況及手術(shù)醫(yī)師觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)最終目的是保護(hù)腎功能，提高生活質(zhì)量包括不可控尿流改道、可控尿流改道及膀胱重建不可控尿流改道回腸膀胱術(shù)最常用的尿流改道方式優(yōu)點(diǎn)：簡單、安全、有效缺點(diǎn)：腹壁造口，終生佩戴集尿器輸尿管皮膚造口預(yù)期壽命短有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息性膀胱全切腸道病變?nèi)頎顟B(tài)差可控尿流改道可控貯尿囊-回結(jié)腸貯尿囊預(yù)期壽命長，可耐受復(fù)雜手術(shù)雙腎功能好能自行導(dǎo)尿利用肛門控尿術(shù)式尿糞合流術(shù)尿糞分流術(shù)原位新膀胱優(yōu)點(diǎn)無腹壁造口通過負(fù)壓或間歇自家清潔導(dǎo)尿排空尿液缺點(diǎn)夜間尿失禁需間歇自家清潔導(dǎo)尿尿道腫瘤復(fù)發(fā)腹腔鏡下根治性膀胱切除出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快手術(shù)操作技巧要求高腹腔鏡下完成尿流改道存在爭議非手術(shù)治療內(nèi)科治療化療術(shù)后膀胱灌注化療TUR-BT術(shù)后有10%~67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%~84%的患者復(fù)發(fā).非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的100~200天和術(shù)后的600天TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療

術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4~8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個(gè)月膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿等?；熕幬飸?yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時(shí)(注：膀胱內(nèi)保留時(shí)間需依據(jù)藥物說明書)術(shù)后膀胱灌注免疫治療卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。免疫調(diào)節(jié)劑：一些免疫調(diào)節(jié)劑與化療藥物一樣可以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，包括干擾素、鑰孔戚血藍(lán)素（keyholelimpethemocyanin,KLH）等復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療膀胱癌全身化療膀胱癌屬對化療中度敏感性的惡性腫瘤順鉑是對膀胱癌最有效的藥物化療方案一般以鉑類為基礎(chǔ)M-VAC是晚期膀胱癌最經(jīng)典和有效的化療方案新藥聯(lián)合鉑類是現(xiàn)今晚期膀胱癌化療的首選方案，療效與M-VAC相當(dāng)，但不良反應(yīng)較小。代表方案：GEM+DDP（GC）一線化療方案三種化療藥物活性較高，順鉑、吉西他濱、紫杉烷。2～3種化療藥物聯(lián)合效果更好GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可被更多患者選用。吉西他濱800～1000mg/m2第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注；每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期。MVAC（氨甲蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。氨甲蝶呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長春堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注；每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期。GC和M-VAC的療效相同，而GC方案的耐受性和安全性優(yōu)于M-VAC方案GC方案是轉(zhuǎn)移性移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)方案一線替代方案一線替代方案：如不能使用順鉑者，可使用含卡鉑或紫杉烷類的化療方案。但如腎功能正常，卡鉑不能替代順鉑二線化療方案目前唯一被證實(shí)有效的二線化療藥物是長春氟寧。長春氟寧是一種新的第三代長春花堿藥品，目標(biāo)反應(yīng)率為8.5%-18%，疾病控制率為67%，安全性好，并可延長患者生存。放療肌層浸潤性膀胱癌患者因某些原因未行根治性膀胱切除手術(shù)可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療但對于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術(shù)根治性放療膀胱外照射

常規(guī)外照射三維適形放療調(diào)強(qiáng)適形放療輔助性放療根治性膀胱切除術(shù)前放療對延長患者生存是否有益尚不明確，因此不推薦術(shù)前放療膀胱全切或膀胱部分切除手術(shù)未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理切緣陽性者，可行術(shù)后輔助放療姑息性放療通過短程放療可減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3.肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前可選擇新輔助化療。4.肌肉浸潤性膀胱癌根治術(shù)前不建議進(jìn)行新輔助放療5．化療應(yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。6．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。7．對需要保留膀胱的患者，可行經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤聯(lián)合放化療，但應(yīng)密切隨訪。膀胱癌患者的隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪

1．所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。2．低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。3．高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。4．中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪

1．根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。2．隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個(gè)月一次，pT3期每3個(gè)月一次。3．隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。4．尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要