愛醫(yī)資源-規(guī)范病歷書寫

規(guī)范病歷書寫

更好保護(hù)自我

徐忠森

病歷質(zhì)量是直接反映臨床醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一，也是臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)水平和工作質(zhì)量的具體體現(xiàn)，病歷的證明效力就如報(bào)紙上的新聞報(bào)道能證明該新聞的真實(shí)性一樣。一份完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)的病歷實(shí)際是醫(yī)生最好的朋友和證人，反之，會(huì)變成最大的敵人。

1、確定疾病診斷、制定治療計(jì)劃、評(píng)價(jià)治療轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)；

2、臨床教學(xué)、科研工作的重基礎(chǔ)資料來源；

3、作為健康保健檔案的依據(jù)；

4、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的依據(jù)；

5、是涉及和處理醫(yī)療糾紛、事故訴訟的重要法律依據(jù)。病歷書寫的基本要求（一）內(nèi)容：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。文字：工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。書寫工具：住院病歷用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可用圓珠筆書寫。應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文，但不得中、外文混用。病歷書寫的基本要求（二）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，必須注明修改日期，修改人要簽名并保持原記錄清楚可辨，一頁中有三處以上修改的，需重新書寫。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。按規(guī)定進(jìn)行簽署各種同意書。病歷書寫的基本要求（三）實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（試用期醫(yī)師）書寫的病歷，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查、修改并簽名。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷資料。

入院錄的書寫要求一、一般項(xiàng)目要重視一般項(xiàng)目的填寫，由于姓名、年齡等內(nèi)容的錯(cuò)誤易導(dǎo)致醫(yī)保、農(nóng)保及商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷糾紛。年齡：嬰兒以“天”計(jì)，一歲以內(nèi)以“月”計(jì)，一歲以上和成人以“歲”計(jì)。出生地：

省

市（縣）住址：需詳細(xì)，至少要達(dá)到郵件能收到的地址。工作單位：要寫清楚全稱。職業(yè)：需具體，切忌籠統(tǒng)。二、主訴格式：部位+癥狀（體征）+時(shí)間要求：不超過20字；通過主訴能了解是哪個(gè)系統(tǒng)疾??；不能使用醫(yī)學(xué)診斷或檢查結(jié)果代替主訴；若有幾個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列；3天之內(nèi)須以小時(shí)計(jì)時(shí)。

找錯(cuò)題1、上腹痛2天。2、頭痛1周、發(fā)熱5天，伴惡心嘔吐。3、反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急25年，加重伴心悸、胸悶2周，浮腫4天。4、發(fā)燒3天，出現(xiàn)拉肚子2天。三、現(xiàn)病史內(nèi)容：發(fā)病時(shí)間誘發(fā)因素主要癥狀伴隨癥狀癥狀、伴隨癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變的經(jīng)過。治療經(jīng)過目前一般情況與本病雖無緊密聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況（另起一段記錄）四、既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史藥物過敏史五、個(gè)人史主要記錄與本病有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。六、月經(jīng)、婚育史

月經(jīng)：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)顏色、經(jīng)量、有無痛經(jīng)、有無血塊等?；橛罚航Y(jié)婚年齡、配偶、子女健康情況（類似病史、遺傳性疾病、傳染病史）。七、家族史直系家族成員的健康、疾病及死亡情況（需描述死因）；與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史；類似本病病史；傳染病史；八、體格檢查（一）一般情況意識(shí)（清楚——清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄、意識(shí)模糊）體溫：°C

脈搏：次/分呼吸次/分血壓mmHg體位（自動(dòng)——自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫）病容（安靜、焦慮、痛苦、恐懼、憂慮等，急慢性或特殊病容）體重kg身高cm合作:佳體格檢查（二）皮膚、黏膜：色澤（無殊——潮紅、蒼白、紫紺、黃染）水腫（無）皮疹（無）出血（無）淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。如有腫大有，應(yīng)注明：部位、數(shù)量、大小、硬度、活動(dòng)度及有無粘連、壓痛體格檢查（三）頭部及其器官外形（無殊——無異常，有無畸形、腫塊、壓痛）聽力粗測(cè)（良好）結(jié)膜（無充血水腫——蒼白、出血、濾泡）鞏膜（無黃染）瞳孔（無異常，光反射存在——大小、形態(tài)、對(duì)稱、光反射等）鼻通氣（良好——阻塞、分泌物）副鼻竇壓痛（無）體格檢查（四）乳突壓痛（無）口腔黏膜（無殊——無異常，有無色素沉著、出血、潰瘍）扁桃體（不腫大——大小、充血、分泌物、假膜）頸部：軟硬度（軟——是否對(duì)稱，有無抵抗，強(qiáng)直、壓痛、包塊、活動(dòng)度是否受限）氣管位置（居中）甲狀腺（不腫大——大小、硬度，有無壓痛、包塊或結(jié)節(jié)震顫及雜音）體格檢查（五）頸靜脈（無怒張——未見怒張，肝頸靜脈回流征）胸部外形（無殊——無異常，成人胸，胸廓是否對(duì)稱，有無畸形，局部隆起或凹陷，呼吸深度如何及是否受限等）肋間隙（無殊——無異常，增寬，變窄，隆起或凹陷）乳房（無異?！笮。捕群蛷椥?，是否有紅腫，橘皮樣外觀，有無壓痛、包塊等）體格檢查（六）肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩肺呼吸擴(kuò)張度相等）叩診音（清音——濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位）呼吸音（兩肺聽診系肺泡呼吸音——正常呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音）啰音（未聞及干濕性啰音）體格檢查（七）心臟心率：次/分心律：齊而規(guī)則心音（響度中等——減弱、分裂）雜音（無病理性雜音聞及——雜音部位，性質(zhì)，時(shí)期，心動(dòng)周期的傳導(dǎo)方向及強(qiáng)度）血管：周圍血管征（無——毛細(xì)血管搏動(dòng)征，槍擊音，Duroziez雙重雜音）體格檢查（八）腹部外形（無異常）蠕動(dòng)波（無——未見）腹壁緊張度（柔軟）壓痛（全腹無壓痛點(diǎn)——部位，程度）反跳痛（無——部位，程度）包塊（未及——部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度）體格檢查（九）肝臟（未及——大小、質(zhì)地——質(zhì)軟、中等硬度、或質(zhì)韌質(zhì)硬、表面光滑度、及邊緣鈍或銳，有無壓痛等）膽囊（未及——可否觸及有無疼痛）脾臟（未及——大小，硬度、壓痛，表面光滑度及邊緣鈍或銳）腎區(qū)叩痛（無）腸鳴音（存在——活躍，亢進(jìn)、減弱、消失）移動(dòng)性濁音（無）體格檢查（十）外生殖器（未檢）直腸、肛門（未檢）四肢、脊柱（未檢）神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力（無異?！獰o殊，增強(qiáng)，降低）四肢肌力（5級(jí)——0~5級(jí)）膝腱反射（無異常——無殊）Babinski征（陰性）其它（無殊）?？魄闆r，根據(jù)各科情況書寫。輔助檢查格式：序號(hào)、項(xiàng)目（醫(yī)院名稱、日期）、結(jié)果

如為本院檢查結(jié)果無須寫醫(yī)院名稱初步診斷本科疾病放在前，他科疾病放在后主要疾病放在前，次要疾病放在后原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后危重疾病放在前，輕微疾病放在后傳染疾病放在前，非傳疾病放在后后遺疾病放在前，原有疾病放在后損傷中毒性疾病放在前，非此疾病放在后醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多的、診療時(shí)間長的放在前，少的、短的放在后

初步診斷應(yīng)主次分明，寫于病歷頁面左側(cè)（包括簽名與日期）。修正、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)寫在病歷頁面右側(cè)簽名日期首次病程錄入院8小時(shí)內(nèi)完成須住院醫(yī)師以上人員書寫，進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)期醫(yī)師不得書寫。內(nèi)容：病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷和診療計(jì)劃等。診療方案須具體到藥物名稱、手術(shù)名稱、手術(shù)方式。鑒別診斷：診斷明確者寫“診斷明確”。不能寫“無須鑒別”。日常病程記錄（一）內(nèi)容：患者的病情變化情況；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床分析；上級(jí)醫(yī)師查房意見；會(huì)診意見；醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改理由（尤其是抗生素的使用）；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)；患者及其近親屬對(duì)診療的意見或其他的要求。日常病程記錄（二）記錄時(shí)間：具體到時(shí)、分記錄周期：危重患者隨時(shí)記，每天至少1次；入院3天內(nèi)每天記；術(shù)后3天內(nèi)每天記；病情穩(wěn)定患者2~3天記1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記一次；有醫(yī)囑更改或病情變化時(shí)，隨時(shí)記。日常病程記錄（三）上級(jí)醫(yī)師查房：1、主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2、記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。3、日常查房記錄視病情而定。4、科主任查房至少每周1次。5、上級(jí)醫(yī)師查房須標(biāo)明第幾次。日常病程記錄（四）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入治療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。日常病程記錄（五）階段小結(jié)內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。記錄時(shí)需標(biāo)“階段小結(jié)”小標(biāo)題。一般病人1月記1次；危重病人半月記1次。搶救記錄內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救危重患者，未