呼吸機的臨床應(yīng)用1-課件

機械通氣和護理

9/27/20231機械通氣和護理8/5/20231內(nèi)容1、機械通氣的工作原理2、呼吸機的分型3、機械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥4、常用的機械通氣方式5、呼吸機的使用與常規(guī)護理9/27/20232內(nèi)容1、機械通氣的工作原理8/5/20232機械通氣的工作原理機械通氣是由呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工氣道。9/27/20233機械通氣的工作原理機械通氣是由呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣呼吸機：送氣時，呼吸機通過提高氣道的壓力，氣道壓超過肺泡內(nèi)壓，氣流進入肺泡內(nèi)，呼吸機再除去或者減小對氣道的壓力，肺泡壓等于大氣壓時，排氣，完成呼吸過程。自主呼吸：呼吸肌的主動收縮，膈肌下降，胸內(nèi)負壓增加，肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進入氣管、支氣管、肺泡內(nèi)。9/27/20234呼吸機：送氣時，呼吸機通過提高氣道的壓力，氣道壓超過肺泡內(nèi)壓正壓通氣必備機械功能1、啟動：使呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式。時間啟動；壓力啟動；流量啟動。2、限定：指限定呼吸機輸送氣體量的方式。容量限定；壓力限定；流速限定。3、切換：指呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)換為呼氣期的方式。時間切換；容量切換；流速切換；壓力切換。9/27/20235正壓通氣必備機械功能1、啟動：使呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式。時9/27/202368/5/20236呼吸機的分型1、按呼吸機的用途：急救呼吸機；治療呼吸機；麻醉呼吸機。2、按吸氣向呼氣切換方式：容積切換型；壓力切換型；時間切換型；流速切換型型；聯(lián)合切換型3、按通氣頻率：常規(guī)頻率呼吸機；高頻噴射呼吸機4、按應(yīng)用對象：成人呼吸機；小兒呼吸機；成人-小兒兼用呼吸機。9/27/20237呼吸機的分型1、按呼吸機的用途：急救呼吸機；治療呼吸機；麻醉9/27/202388/5/20238機械通氣目的維持適當?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的做功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療9/27/20239機械通氣目的維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要8/5機械通氣適應(yīng)癥主要適應(yīng)征是任何原因引起的缺O(jiān)2或CO2潴留應(yīng)用范圍：心肺腦復(fù)蘇中毒所致的呼吸抑制神經(jīng)—肌肉系統(tǒng)疾病胸、肺部疾病

胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病

9/27/202310機械通氣適應(yīng)癥主要適應(yīng)征是任何原因引起的缺O(jiān)2或CO2潴留8機械通氣適應(yīng)癥應(yīng)用指征：呼吸停止或減弱嚴重呼吸困難或極度呼吸窘迫慢性II型呼吸衰竭伴肺性腦病者肺部感染胸部手術(shù)后有或可疑肺不張致嚴重低氧血癥患者心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸機支持

9/27/202311機械通氣適應(yīng)癥應(yīng)用指征：8/5/202311機械通氣禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭9/27/202312機械通氣禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭8/5/機械通氣模式的選擇

機械控制呼吸（CMV）機械輔助呼吸（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）分鐘指令性通氣（MMV）呼吸末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力支持通氣（PSV）高頻通氣（HFV）反比通氣（IRV）。9/27/202313機械通氣模式的選擇

機械控制呼吸（CMV）8/5/20231呼吸機參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率（f）12~20次/min如f：28次/min，初始的呼吸頻率不易設(shè)置過低，否則會發(fā)生呼吸機對抗，增加呼吸作功。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。有氣道阻力增高的阻塞性肺部疾患病人，為進一步地降低氣道阻力，尤其適合選用慢而深的呼吸頻率，將呼吸頻率設(shè)置在12~16次/min對患限制肺部疾病的病人，主要表現(xiàn)在肺順應(yīng)性下降（肺膨脹受限）和有效的氣體交換的肺單位減少，宜使用稍快的呼吸頻率，如將呼吸頻率設(shè)置在正常較高的水平（18~24次/min）9/27/202314呼吸機參數(shù)設(shè)置

1.呼吸頻率（f）12~20次/min8/呼吸機參數(shù)設(shè)置

9/27/202315呼吸機參數(shù)設(shè)置8/5/202315呼吸機參數(shù)設(shè)置2、潮氣量（VT）①VT一般可按8~12ml/kg調(diào)節(jié)。②特殊狀況如病人有避免高VT的因素存在，如肺大泡、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等，可初始就將VT設(shè)置在較低的水平（＜6~10ml/kg），此時為預(yù)防通氣不足，可適當提高呼吸頻率。9/27/202316呼吸機參數(shù)設(shè)置2、潮氣量（VT）8/5/202316呼吸機參數(shù)設(shè)置3、每分鐘通氣量（MV）MV＝VT×f考慮MV設(shè)置值時，除依據(jù)VT值計算，同樣還應(yīng)兼顧呼吸頻率。9/27/202317呼吸機參數(shù)設(shè)置3、每分鐘通氣量（MV）8/5/202317呼吸機參數(shù)設(shè)置

4、吸/呼時間比(I:E)吸/呼時間比設(shè)置的選擇，主要依據(jù)對病人呼吸病理生理學改變特點的分析。呼吸功能基本正常者，多選擇1：1.5~2；有阻塞性通氣功能障礙及高碳酸血癥病人，可選擇1：2.5~4；限制性通氣功能障礙及呼堿的病人，可選擇1：1。9/27/202318呼吸機參數(shù)設(shè)置

4、吸/呼時間比(I:E)8/5/20231呼吸機參數(shù)設(shè)置5、吸氣壓力(InspiratoryPressure)機械通氣均是應(yīng)用正壓吸氣，以抵消胸、肺的彈性阻力使肺膨脹，一般為能達到滿意VT的最低通氣壓力10~20cmH2O（小兒8~20cmH2O）為妥。定容型呼吸機吸氣壓力一般不需設(shè)置，而只要在呼吸機工作壓力正常前提下，確保適當?shù)姆昼娡饬坎灰?jīng)常調(diào)節(jié)吸氣壓力。設(shè)置吸氣壓力的上、下限水平，以確保吸氣壓力不至于過高產(chǎn)生氣壓傷或過低造成通氣不足。9/27/202319呼吸機參數(shù)設(shè)置5、吸氣壓力(InspiratoryPres呼吸機參數(shù)設(shè)置6、呼氣末正壓（PEEP）作用：呼氣末肺泡膨脹，使功能殘氣量增加，有利于氧合。呼氣末小氣道開放，利于CO2排出。最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺分流、最高的氧運輸、最低的氧濃度時的最小PEEP值。9/27/202320呼吸機參數(shù)設(shè)置6、呼氣末正壓（PEEP）8/5/202320呼吸機參數(shù)設(shè)置7、氧濃度（FiO2）初用呼吸機治療時，為迅速糾正低氧血癥，可以應(yīng)用較高濃度的FIO2（>60%）,最高可達100%，但時間應(yīng)控制在30min～1h。隨著低氧血癥糾正，再將FIO2逐漸降低至<60%的相對安全的水平。低氧血癥未能完全糾正的病人，不能以一味提高FIO2的方式糾正缺氧，應(yīng)該采用其他方式，如應(yīng)用PEEP等。低氧血癥改善明顯的病人，以將FIO2設(shè)置在40%~50%水平為最佳，否則應(yīng)盡可能控制在<60%水平?？傊?，F(xiàn)IO2設(shè)置的原則是能使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FIO2水平。9/27/202321呼吸機參數(shù)設(shè)置7、氧濃度（FiO2）8/5/202321不同動脈血氣分析結(jié)果的調(diào)節(jié)1、PaCO2低于正?；蚝魤A，提示過度，降低潮氣量。2、PaO2下降、PaCO2高于正?；蛟兴缴仙?，提示機械通氣不足，應(yīng)升高潮氣量或FiO2。

3、PaO2升高大于13.3kPa，提示氧濃度過高，應(yīng)降低FiO2。

9/27/202322不同動脈血氣分析結(jié)果的調(diào)節(jié)1、PaCO2低于正?；蚝魤A，提常見呼吸機報警意義及處理1、氣道壓力過高報警原因：呼吸道分泌物過多、咳嗽、自主呼吸與呼吸機對抗、支氣管痙攣、氣管插管或氣切套管阻塞或位置不當、呼吸機管道扭曲或管路積水過多、氣胸、主支氣管阻塞、肺實變、氣道壓力高限設(shè)置過低等。9/27/202323常見呼吸機報警意義及處理1、氣道壓力過高報警8/5/2023常見呼吸機報警意義及處理2、氣道壓力過低報警原因：常見于呼吸機管道脫落或漏氣、氣管插管或氣切套管氣囊漏氣或充氣量不足。3、分鐘通氣量不足報警原因：常見于呼吸機管道漏氣、氣管插管或氣切套管氣囊漏氣或充氣不足，病人自主呼吸變?nèi)酢?/27/202324常見呼吸機報警意義及處理2、氣道壓力過低報警8/5/2023常見呼吸機報警意義及處理4、分鐘通氣量過高報警原因：常見于呼吸頻率過快、潮氣量過大、自主呼吸較強、高限值設(shè)置過低等。5、氣體供應(yīng)報警：當氧氣壓力或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，或不平衡，就會發(fā)出氣體供應(yīng)報警。6、電源斷電：因電源故障呼吸機發(fā)出尖鳴的報警，提示斷電。9/27/202325常見呼吸機報警意義及處理4、分鐘通氣量過高報警8/5/202機械通氣常規(guī)護理護理目標1、SaO2和PaCO2正常。2、病人安靜，無出汗和煩躁不安。3、轉(zhuǎn)為自主呼吸。4、血流動力學穩(wěn)定。9/27/202326機械通氣常規(guī)護理護理目標8/5/202326機械通氣常規(guī)護理呼吸機的安全管理：1、電源：UPS；保護性插頭。2、氣源：確認為氧氣。3、報警系統(tǒng)設(shè)置和處理：不可關(guān)閉報警。4、呼吸管路的管理：定期消毒，積水杯處理9/27/202327機械通氣常規(guī)護理呼吸機的安全管理：8/5/202327機械通氣常規(guī)護理人工氣道管理：1、經(jīng)口氣管插管:距離門齒，成人22±2CM2、經(jīng)鼻氣管插管:27±2CM3、兒童：雙唇（12＋年齡/2）cm4、氣管造口：固定繩可容納一指，適度調(diào)整。護理要求：固定良好，防止管道脫落、移位，管道壓力傷等護理并發(fā)癥，于護理文件上記錄型號和刻度，每班交接，確定氣管插管在位。9/27/202328機械通氣常規(guī)護理人工氣道管理：8/5/202328人工氣道氣囊的管理氣囊的壓力（CP）18.5mmHg以下，CP在20~30mmHg是可接受的最高CP范圍。護理要求：每班檢查9/27/202329人工氣道氣囊的管理氣囊的壓力（CP）18.5mmHg以下，C人工氣道濕化氣道濕化不足的危害：纖毛運動削弱；增加排痰困難及缺氧；引起或加重炎癥；降低肺的順應(yīng)性。9/27/202330人工氣道濕化氣道濕化不足的危害：8/5/202330人工氣道濕化濕化的方法：蒸汽加溫濕化霧化加濕給藥氣道內(nèi)直接滴入溫濕交換過濾器（HME）呼吸機加熱濕化器9/27/202331人工氣道濕化濕化的方法：8/5/202331人工氣道濕化濕化液的選擇：生理鹽水；蒸餾水；0.45%氯化鈉，（加抗生素或祛痰藥）。濕化液用量：每日不應(yīng)少于250ml。標準：確保痰液稀薄易于吸出、咳出同時肺底不因濕化過度出現(xiàn)羅音。9/27/202332人工氣道濕化濕化液的選擇：8/5/202332

呼吸道分泌物的吸引1、選擇合適型號的吸痰管：7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR9/27/202333

呼吸道分泌物的吸引1、選擇合適型號的吸痰管：8/5/202吸痰程序評估病人調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：-100~-120mmHg兒童：-80~-100mmHg幼兒：-60~-80mmHg向患者充分解釋吸痰前給純氧9/27/202334吸痰程序評估病人8/5/202334旋轉(zhuǎn)上提時給負壓（10~15秒）監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰同時觀察病人心率，氧合的變化。9/27/202335旋轉(zhuǎn)上提時給負壓（10~15秒）8/5/202335病情觀察

有無人機對抗定容型呼吸機的病人氣道壓力的改變。定壓型呼吸機的病人潮氣量的變化。觀察生命體征、心電變化、四肢色澤和溫度等。9/27/202336病情觀察

有無人機對抗8/5/202336基礎(chǔ)護理1、口腔護理2、加強營養(yǎng)9/27/202337基礎(chǔ)護理1、口腔護理8/5/202337預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）1、抬高床頭,30~45度.29/27/202338預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）1、抬高床頭,30~45度.8人機對抗的處理

（人機對抗原因：病人不習慣；呼吸機輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高；通氣量不足；嚴重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作；疼痛；其他引起用力呼吸的疾患：氣胸、心衰、肺水腫、代酸。9/27/202339人機對抗的處理

（人機對抗原因：病人不習慣；呼吸機輕微漏氣或人機對抗的處理處理人機對抗措施：注意并發(fā)癥的存在手法過度調(diào)節(jié)呼吸頻率與病人合拍鎮(zhèn)靜和肌松藥。9/27/202340人機對抗的處理處理人機對抗措施：注意并發(fā)癥的存在8/5/20機械通氣常見并發(fā)癥通氣不足和通氣過度氣壓傷心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺不張上消化道出血肺部感染其他：胃腸脹氣、顱壓升高、9/27/202341機械通氣常見并發(fā)癥通氣不足和通氣過度8/5/202341撤離呼吸機指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好2、呼吸功能明顯改善：①自主呼吸增強；②咳嗽有力，能自主排痰；③吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定；④降低機械通氣量，病人能自主代償

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