肩痹(肩袖損傷)中醫(yī)臨床路徑及入院標(biāo)準(zhǔn)2020版

PAGE5PAGE2肩痹（肩袖損傷）入院標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)肩關(guān)節(jié)疼痛，或伴活動(dòng)受限，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)萎縮或關(guān)節(jié)攣縮。門診治療未見明顯改善。路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為肩袖損傷的住院患者。一、肩痹（肩袖損傷）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩痹/漏肩風(fēng)（TCD2019版：A03.06.04.03）。西醫(yī)診斷：第一診斷為肩袖損傷（ICD-10:S46.002）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年人民軍醫(yī)出版社出版，由馮華主編的《實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)損傷臨床診斷》中關(guān)于肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)疼痛，以三角區(qū)內(nèi)疼痛為主；或活動(dòng)受限，以肩主動(dòng)前屈、外展關(guān)節(jié)活動(dòng)為主；有慢性勞損或外傷或感受風(fēng)寒等病史。②體格檢查：肩峰下或肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛；或垂臂試驗(yàn)和撞擊試驗(yàn)陽性；疼痛?。和庹?0-120度疼痛，肱盂關(guān)節(jié)摩擦音:主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肱盂關(guān)節(jié)彈響或摩擦音。病程大于3月者可能出現(xiàn)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮。③輔助檢查：X-ray檢查:肩關(guān)節(jié)平片，骨骼可有骨質(zhì)增生或無明顯異常；超聲:肩袖部位存在回聲増強(qiáng)紊亂，可見低回聲或高、低混合性回聲病灶，肩袖區(qū)有積液；核磁共振成像（MRI）：肩袖組織損傷但未完全撕裂。肩袖損傷分級(jí)：參照Zlatkin分類：根據(jù)磁共振檢查結(jié)果，根據(jù)肌腱外形、肌腱連續(xù)性、肌腱局部信號(hào)強(qiáng)度等因素，將肩袖損傷分為4級(jí)。0級(jí)：無損傷。1級(jí)：肩袖挫傷，患者肩袖肌腱水腫、充血，甚至纖維變性，這種損傷是可逆的。2級(jí)：肩袖不完全撕裂，肌腱纖維部分撕裂，若不知識(shí)治療或反復(fù)撕裂損傷可進(jìn)展為完全性撕裂，常見于岡上肌肌腱的滑囊面?zhèn)然蜿P(guān)節(jié)面?zhèn)取?級(jí)：肩袖完全撕裂，這種損傷多見于肩胛下肌、岡上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一種貫通肩峰下滑囊和肱盂關(guān)節(jié)的損傷，此過程不可逆，常需手術(shù)治療。2.證候診斷參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常見證候：（1）風(fēng)寒濕證：主癥：肩周以游走疼痛為主，肩臂酸痛沉重、活動(dòng)受限，畏寒懼風(fēng)，得溫痛減；兼癥：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。（2）瘀血阻滯證：主癥：肩周以局部固定腫脹、刺痛為主，按壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小、僵硬。兼癥：舌色較暗，瘀斑時(shí)見，薄黃苔，脈象細(xì)、弦、澀。（3）氣虛血瘀證：肩周疼痛固定，呈針刺樣，夜間為甚，休息后緩解，伴神疲乏力、少氣懶言、肢體酸軟無力，或伴有肌肉萎縮。兼癥：舌質(zhì)暗，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。（4）肝腎不足證：肩周疼痛，按壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小、僵硬。兼癥：腰部酸痛，舌色淡，苔少，脈沉細(xì)。（三）治療方案的選擇參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病。1.肩袖損傷診斷明確。2.患者適合并愿意接受保守治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合肩袖損傷，ICD-10疾病編碼為S46.002。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.年齡在25-85歲。4.排除有手術(shù)指征如完全肩袖撕裂或巨大肩袖損傷者等。（五）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（六）入院檢查項(xiàng)目1.必須的檢查項(xiàng)目：血、尿、糞常規(guī)。2.可選項(xiàng)目：（1）生化全套、凝血四項(xiàng)+FDP、抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等；（2）心電圖；（3）影像學(xué)檢查：肩關(guān)節(jié)MRI或X攝片等。（4）康復(fù)評(píng)定：根據(jù)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)評(píng)分。（5）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）康復(fù)治療方案參照Zlatkin分類，分為4級(jí)，0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，分級(jí)辨證治療。1.針灸治療（1）針刺體位：坐位或側(cè)臥位取穴如下：①主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外關(guān)、合谷。②配穴：風(fēng)寒夾濕型加風(fēng)門、風(fēng)池、陰陵泉等；瘀血阻滯型加肩貞、陽陵泉、條口、氣海等；氣血虧虛型加氣海、關(guān)元、足三里等。方法：進(jìn)針前穴位皮膚消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部酸、脹、重、麻感）。（2）電針刺激：得氣后，分別接電針，采用連續(xù)波或者疏密波，留針30min。（3）溫針灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴針刺得氣后，選用2～3個(gè)腧穴實(shí)施溫針灸，連續(xù)施灸2～3壯（每壯3克艾絨）；（4）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腧穴加拔火罐1～3只，行留罐或閃罐、游走罐等治療。（6）放血療法：若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐，采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐5～15min。（7）穴位注射：選取以上穴位1-3個(gè)，如甲鈷胺注射液等，每周注射三次；（8）穴位貼敷：選用自制中藥研粉在肩前、肩髎、肩髃等穴貼敷治療。（9）中頻治療儀：選用電腦中頻治療儀。電極連接肩部，以患者感覺為主，選用適宜強(qiáng)度刺激20min。（10）刮痧：肩關(guān)節(jié)可沿手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)循經(jīng)刮痧治療，每周1-3次。（11）中醫(yī)定向透藥療法：選用電腦中頻治療儀。采用1-2對(duì)電極分別連接患側(cè)肩周穴位，以患者感覺為主，選用適宜強(qiáng)度刺激20min。（12）梅花針：局部或者上肢麻木部位輕叩至皮膚潮紅為度。（13）埋針治療：取阿是穴行埋針治療。（14）耳針：取枕、肩等穴位行耳針治療。（15）針刺運(yùn)動(dòng)療法：針刺條口透承山穴，同時(shí)囑患者適當(dāng)緩慢活動(dòng)患者肩周。（16）推拿治療：以點(diǎn)、按、揉、推等手法作用于肩關(guān)節(jié)，以患者能耐受為度。2.辨證選擇口服中藥湯劑（1）風(fēng)寒濕證：治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨(dú)活、秦艽、當(dāng)歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。（2）瘀血阻滯證：治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳皮、白芍、木防己、防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。（3）氣虛血瘀證治法：益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減，黃芪、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、炙甘草。（4）肝腎不足證治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地，山萸肉，山藥，茯苓，牡丹皮，澤瀉等。3.辨證選擇外用中藥熏蒸方（1）風(fēng)寒濕證治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減。（2）瘀血阻滯證（院內(nèi)制劑）治法：活血祛瘀，舒筋通絡(luò)方藥：可選院內(nèi)中藥熏洗Ⅱ號(hào)方（3）氣虛血瘀證（院內(nèi)制劑）治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛方藥：可選院內(nèi)中藥熏洗I號(hào)方（4）肝腎不足證（院內(nèi)制劑）治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨方藥：可選院內(nèi)中藥熏洗IV號(hào)方4.口服中成藥、西藥治療中成藥：透骨消痛膠囊一次1g口服tid西藥：鹽酸氨基葡萄糖0.48g口服tid地奧司明0.48g，口服bid5.外用：可選用氟比洛芬巴布膏、骨通貼膏等外用消炎止痛。6.其他療法：根據(jù)病情需要選擇小針刀療法、火針、體外沖擊波等治療。（八）復(fù)查項(xiàng)目以康復(fù)評(píng)定為主，注重功能及日常生活能力恢復(fù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)功能及日常生活能力基本恢復(fù)；2.癥狀緩解，生活能自理，可以轉(zhuǎn)為門診治療。（十）變異及原因分析1.部分中老年病人有合并癥：如腦血管或心血管病、糖尿病等，這些疾病可能會(huì)加重需要同時(shí)治療，導(dǎo)致治療時(shí)間延長與費(fèi)用增加。2.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行，退出本路徑。（十一）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。（十二）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：10000元。二、肩痹（肩袖損傷）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為肩痹（肩袖損傷）（TCD2019版：A03.06.04.03；ICD-10:S46.002）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：＿住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2～3天住院第4～14天主要診療工作□詢問病史、體格檢查、舌象、脈象□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷和病情（功能）評(píng)估□應(yīng)急處理□向患者交待病情和注意事項(xiàng)□采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行辨證□上級(jí)醫(yī)師查房：調(diào)整或補(bǔ)充診療方案□入院相關(guān)檢查□實(shí)施治療方案□完成病歷書寫和病程記錄□必要時(shí)西藥對(duì)癥處理□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化調(diào)整方案□采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行辨證□實(shí)施治療方案□完成病程記錄□必要時(shí)西藥對(duì)癥處理重點(diǎn)醫(yī)囑□?？谱o(hù)理常規(guī)□?？谱o(hù)理□飲食：普食、或、糖尿病飲食或低鹽低脂飲食□針灸治療□針刺運(yùn)動(dòng)療法□拔罐療法□灸法□埋針治療□其他外治法□中藥內(nèi)服□物理治療□其他輔助治療臨時(shí)醫(yī)囑:□血、尿、便常規(guī)□肩關(guān)節(jié)MRI血糖及其他必要生化檢查□心電圖□其他檢查根據(jù)患者具體情況而定□長期醫(yī)囑：□專科護(hù)理□針灸療法□沖擊波治療□推拿療法□針刺運(yùn)動(dòng)療法□拔罐療法□其他外治法□中藥內(nèi)服或靜滴□中藥熏洗□物理治療□其他輔助治療□臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□必要時(shí)口服中成藥制劑□長期醫(yī)囑：□?？谱o(hù)理□手法治療□針灸療法□推拿療法□拔罐療法□其他外治法□中藥內(nèi)服或靜滴□物理治療□中藥熏洗□運(yùn)動(dòng)療法□其他輔助治療□臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目□必要時(shí)口服中成藥制劑□頸椎功能評(píng)定主要護(hù)理工作□做入院介紹、入院評(píng)估□進(jìn)行入院健康教育□介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□觀察患者病情變化□健康宣教□疼痛護(hù)理□觀察患者一般狀況□功能訓(xùn)練指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15～20天住院第21天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房與功能評(píng)估，明確是否出院□采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行辨證□復(fù)查異常生化指標(biāo)□完成病程記錄□觀察患者病情調(diào)整治療方案□出院前功能評(píng)定□向患者交代出院注意事項(xiàng)□開具出院診斷書□完成出院記錄□指導(dǎo)出院后康復(fù)重點(diǎn)醫(yī)囑□長期醫(yī)囑：□?？谱o(hù)