一例腎挫裂傷治療與思考課件

一例腎挫裂傷的治療及思考一例腎挫裂傷的治療及思考1病例資料患者，男，57歲

主訴：左腰部外傷27天現(xiàn)病史：自訴27天前（2015-11-24）騎摩托車摔傷左腰部，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院行CT檢查提示：左腎挫裂傷、脾挫傷。胸片提示：左側(cè)第6前肋骨折。給予保守治療（抗炎止血、輸血、臥床），持續(xù)肉眼血尿，尤其翻身、大便用力后加重。于2015-12-21由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，擬診“左腎挫裂傷”收入院病例資料患者，男，57歲2病例資料既往史：平時體健，無特殊體格檢查：心率78次/分，血壓110/80mmhg，神志清楚，精神可。心肺未及異常，全腹平軟，左上腹壓痛（+），無反跳痛。左側(cè)腎區(qū)壓叩痛（+），雙側(cè)輸尿管走行區(qū)壓痛（-）輔助檢查：

2015-11-24當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院行CT檢查提示：左腎挫裂傷。胸片提示：左側(cè)第6前肋骨折、胸腔積液診斷：1.左腎挫裂傷；2.脾挫傷；3.左第6前肋骨折；4.胸腔積液；5.貧血病例資料既往史：平時體健，無特殊3診療經(jīng)過2015-12-21（入院第一天）實驗室檢查：血常規(guī)白細胞(WBC):9.05×10^9/L;血紅蛋白(HGB):74g/L↓；紅細胞壓積(HCT):23.0%↓；血小板(PLT):340×10^9/L泌尿系CT平掃：左腎增大，其內(nèi)可見高低混雜密度影，腎周可見多發(fā)條索影，膀胱內(nèi)可見積血。考慮為左腎挫裂傷，伴膀胱積血治療方案：保守治療絕對臥床休息監(jiān)測生命體征變化，觀察腹部體征和尿管引流情況監(jiān)測血色素變化，必要時復(fù)查CT了解血腫變化抗炎、止血、輸液輸血等治療，必要時手術(shù)治療診療經(jīng)過2015-12-21（入院第一天）4診療經(jīng)過CT平掃CT平掃動態(tài)診療經(jīng)過CT平掃CT平掃動態(tài)5診療經(jīng)過2015-12-23（入院第三天）患者持續(xù)肉眼血尿，顏色鮮紅左上腹壓痛（+），無反跳痛，左側(cè)腎區(qū)壓叩痛（+），與入院相近血常規(guī)：白細胞(WBC):11.92×10^9/L↑；紅細胞(RBC)：3.14×10^12/L↓;血紅蛋白HGB):94g/L↓;紅細胞壓積(HCT):29.7%↓，貧血情況有改善CT增強：左腎區(qū)內(nèi)見囊實性混雜密度影，造影劑外溢，左腎輪廓顯示不清，腎周可見多發(fā)條索影?？紤]：左腎挫裂傷并出血手術(shù)指征：左腎挫裂傷，保守治療1月，仍持續(xù)活動性出血，患者及家屬強烈要求手術(shù)治療診療經(jīng)過2015-12-23（入院第三天）6診療經(jīng)過CT增強CT增強動態(tài)診療經(jīng)過CT增強CT增強動態(tài)7診療經(jīng)過2015-12-24（入院第四天）手術(shù)方式:左腎挫裂傷探查術(shù)+血腫清除術(shù)

麻醉方式:全麻手術(shù)簡要經(jīng)過:右側(cè)臥，左側(cè)12肋緣下斜行切口，術(shù)中見左腎周組織，呈慢性炎癥水腫粘連，質(zhì)地硬，解剖不清，游離極其困難，無法切除左腎，術(shù)中與患者家屬談話，放棄行左腎切除術(shù)。清除腎周部分機化血腫，于血腫腔留置血漿引流管一根，另于腹膜后腔留置血漿引流管一根。術(shù)中出血量50mL，安返病房，繼續(xù)保守治療診療經(jīng)過2015-12-24（入院第四天）8診療經(jīng)過2015-12-30（術(shù)后第六天）晨8點查房：患者生命體征穩(wěn)定，傷口愈合順利，腹膜后引流管和腎周血腫腔引流管引流量逐漸減少至無，腎周血腫腔引流管管周有較多滲液，尿管通暢，引流出淡紅色尿液。予以拔除腹膜后引流管，保留腎周血腫腔引流管。下午16時查房：患者有口渴、心慌表現(xiàn)，心率110次/分，血壓80/45mmHg，左腎血腫腔引流管引流血性液體近1000mL，管周滲液也較明顯，導(dǎo)尿管引流鮮紅尿色，考慮活動性出血并失血性休克，予以輸血、輸液等抗休克治療同時，擬急診行介入選擇性左腎動脈栓塞術(shù)下午17時：在介入室行左腎動脈造影+左腎下極假性動脈瘤行介入栓塞術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后送病人安返病房診療經(jīng)過2015-12-30（術(shù)后第六天）9診療經(jīng)過實質(zhì)期左腎下極見造影劑外溢，考慮假性動脈瘤左腎動脈造影+左腎下極假性動脈瘤行介入栓塞術(shù)診療經(jīng)過實質(zhì)期左腎下極見造影劑外溢，考慮假性動脈瘤左腎動脈造10診療經(jīng)過2015-12-31至2016-1-5（介入治療后第一天至第五天）患者選擇性左腎動脈栓塞術(shù)后第一天，血壓、心率平穩(wěn)，尿管通暢，尿色轉(zhuǎn)為深黃色，尿量1760ml/24小時，左腎血腫腔引流管引流血性液體約30ml腎動脈栓塞術(shù)后第二天至第五天，繼續(xù)監(jiān)測血壓心率平穩(wěn)，血紅蛋白保持穩(wěn)定，尿色淡黃，左腎血腫腔引流管引流血性液體30-50mL，傷口痊愈，應(yīng)患者要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療診療經(jīng)過2015-12-31至2016-1-5（介入治療后第11思考1、該患者腎損傷選擇保守治療是否合適？2、該患者保守治療期間行手術(shù)探查或介入治療的時機如何把握？3、該患者遲發(fā)性出血治療方案如何選擇？思考1、該患者腎損傷選擇保守治療是否合適？12腎損傷診斷損傷原因1.閉合性損傷90%是因為車禍，摔落，對抗性運動，暴力攻擊引起2.開放性損傷主要是銳器損傷、槍彈傷等引起腎損傷診斷損傷原因13腎損傷診斷分類病理分類和臨床分類（一）病理分類

1.腎挫傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎淤斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整2.腎部分裂傷部分實質(zhì)裂傷伴有包膜破裂，致腎周血腫。3.腎全層裂傷實質(zhì)深度裂傷，外及包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲

4.腎蒂損傷腎蒂血管或腎段血管的部分和全部撕裂；也可能因為腎動脈突然被牽拉，致內(nèi)膜斷裂，形成血栓腎損傷診斷分類病理分類和臨床分類14腎損傷診斷（二）臨床分類腎損傷診斷（二）臨床分類15腎損傷診斷診斷1、病史騎摩托車摔傷左腰部27天2、癥狀持續(xù)肉眼血尿3、體格檢查腹部平軟，左上腹壓痛（+），無反跳痛，左側(cè)腎區(qū)壓叩痛（+）4、影像學(xué)檢查CT增強掃描是腎臟損傷影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。左腎區(qū)內(nèi)見囊實性混雜密度影，造影劑外溢，左腎輪廓顯示不清，腎周可見多發(fā)條索影。考慮：左腎挫裂傷并出血腎損傷診斷診斷16腎損傷診斷CT增強CT增強動態(tài)左腎閉合性損傷Ⅳ級（全層裂傷）腎損傷診斷CT增強CT增強動態(tài)左腎閉合性損傷Ⅳ級（全層裂傷）17腎損傷治療腎損傷的治療目的：保存腎功能和降低死亡率（一）保守治療的指征1.Ⅰ級和Ⅱ級腎損傷推薦行保守治療。2．Ⅲ級腎損傷傾向于保守治療3．Ⅳ級和Ⅴ級腎損傷少數(shù)可行保守治療，此類損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高4．開放性腎損傷應(yīng)進行細致的傷情分級，結(jié)合傷道、致傷因素等有選擇性進行

5．損傷伴尿外滲或（和）腎臟失活碎片是否急診探查尚有爭議。近年來報道認為可行保守治療，但并發(fā)癥發(fā)生率和后期手術(shù)率都比較高腎損傷治療腎損傷的治療目的：保存腎功能和降低死亡率18腎損傷治療（二）腎臟探查的指征傷情是決定是否行腎探查術(shù)的主要因素。閉合性腎損傷總體手術(shù)探查率低于10％，而且還可能進一步降低1．嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，危及傷者生命時，為絕對手術(shù)探查指征２．因其他原因行剖腹探查時，有下列情況時應(yīng)行腎臟探查：①腎周血腫進行性增大或腎周血腫具有波動性時；②術(shù)前或術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)腎不顯影，或伴有其他異常時；③如果腎顯影良好，且損傷分級明確，可暫緩行腎探查術(shù)３．Ⅳ、Ⅴ級腎損傷

V級腎損傷推薦行腎探查術(shù)。極少數(shù)報道認為V級腎實質(zhì)傷可以進行保守治療。對Ⅳ級損傷是否探查有爭議，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)探查４.開放性腎損傷多需行腎探查術(shù)５.腎臟有其他異常、腎顯影不良或懷疑有腎腫瘤時，則腎外傷既使較輕也推薦行腎探查術(shù)腎損傷治療（二）腎臟探查的指征19腎損傷治療問題1、該患者腎損傷選擇行保守治療是否合適？左腎閉合性損傷Ⅳ級（全層裂傷）少數(shù)可行保守治療，此類損傷多伴有合并傷，腎探查和腎切除率均較高；對Ⅳ級損傷是否探查有爭議，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)探查該患者行保守治療是可行的腎損傷治療問題1、該患者腎損傷選擇行保守治療是否合適？20腎損傷治療問題2、該患者保守治療期間行手術(shù)探查和介入治療的時機如何把握？保守治療期間行手術(shù)探查指征1.經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見改善，懷疑持續(xù)出血2.血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞比容繼續(xù)降低3.腰腹部腫塊增大4.疑有腹腔內(nèi)臟器損傷腎損傷治療問題2、該患者保守治療期間行手術(shù)探查和介入治療的時21腎損傷治療該患者行保守治療1月，血尿不止，尤其翻身、大便用力后血尿加重，血紅蛋白和紅細胞比容不能維持，需反復(fù)輸血治療。建議：早期行手術(shù)探查或介入治療腎損傷治療該患者行保守治療1月，血尿不止，尤其翻身、大便用力22腎損傷治療問題3、該患者遲發(fā)性出血治療方案如何選擇？手術(shù)探查和介入治療如何抉擇手術(shù)探查：患者腎損傷后1月，術(shù)中見左腎周組織，呈慢性炎癥水腫粘連，質(zhì)地硬，解剖不清，游離極其困難，無法切除左腎腎動脈造影+選擇性腎動脈栓塞：疑有腎動脈分支損傷導(dǎo)致持續(xù)或繼發(fā)出血，并有條件行選擇性腎動脈栓塞時進行該項檢查腎損傷治療問題3、該患者遲發(fā)性出血治療方案如何選擇？23超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)(superselectiverenalarteryembolization，SRAE）超選擇性腎動脈栓塞術(shù)的優(yōu)點：

①手術(shù)簡單、易行，局麻下操作②微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)快③可精確確定出血部位，判斷損傷程度④能夠最大限度地保護腎功能，尤其是腎功能儲備不良的情況下

⑤栓塞止血效果確切，見效快

⑥并發(fā)癥少，死亡率低

⑦術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)(supe24超選擇性腎動脈造影栓塞術(shù)SRAE在腎損傷出血中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進展PCNL術(shù)后大出血SRAE是治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的理想手段。2012年EAU指南推薦SRAE在診斷和治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血為首選，國內(nèi)2014版指南建議對于屬腎臟段、葉間血管損傷保守效果不理想，應(yīng)立即行SRAE腎動靜脈畸形所致出血SRAE是首選方法外傷及其他原因所致腎出血介入治療創(chuàng)傷性腎出血的目的是控制出血、降低手術(shù)探查風(fēng)險以及最大限度保留腎功能。

SRAE在治