消化系統(tǒng)疾病護(hù)理課件

消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

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消化系統(tǒng)是人體獲得能源維持生命的一個(gè)重要系統(tǒng)，有消化管和消化腺兩大部分組成。重要的臟器：胃腸、肝、膽、胰等。

消化系統(tǒng)是人體獲得能源維持生命的一個(gè)重要系2liverSmallintestineEsophagusStomachPancreasliverSmallintestineEsophagusS3主要疾?。菏彻?、胃腸、肝、膽胰等臟器的器質(zhì)性或功能性疾??；危重患者主要面臨的有消化道出血、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎及急性腸道疾病等。非消化系統(tǒng)重癥患者在急性發(fā)病期間也常因炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及激素的使用等易出現(xiàn)胃腸道的合并癥。如不及時(shí)觀察、治療和護(hù)理，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、休克，危及生命甚至死亡。主要疾?。菏彻?、胃腸、肝、膽胰等臟器的器質(zhì)性或功能性疾??；危4第一節(jié)護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第一節(jié)護(hù)理評(píng)估病史5一、病史

消化系統(tǒng)重癥疾病常發(fā)生在胃腸、肝臟、胰腺及膽囊。針對(duì)出入院的重癥患者需要仔細(xì)評(píng)估其消化功能，包括詢問患者日常飲食習(xí)慣，如攝入量，有無食物過敏、忌食、特殊飲食，吞咽困難及飲酒過量等生活飲食習(xí)慣；評(píng)估疾病相關(guān)癥狀，是否曾經(jīng)有厭食、消化不良、惡心、嘔吐、疼痛、黃疸、便秘、腹瀉、出血及痔瘡等癥狀。一、病史消化系統(tǒng)重癥疾病常發(fā)生在胃腸、肝6評(píng)估癥狀發(fā)生的時(shí)間、范圍、性狀、伴隨癥狀；癥狀加重時(shí)是否求醫(yī)，如何解除癥狀。此外，近期體重、排便習(xí)慣的改變，相關(guān)用藥史、手術(shù)史，健康情況，以及家族史等都是入院時(shí)需要評(píng)估的資料。評(píng)估癥狀發(fā)生的時(shí)間、范圍、性狀、伴隨癥狀；癥狀加重時(shí)是否求醫(yī)7二、身體評(píng)估腹部視診可觀察患者腹部的對(duì)稱性，有無可見的腫塊及搏動(dòng)，同時(shí)觀察腹部皮膚的顏色、水腫、皮疹、瘢痕或擴(kuò)張的靜脈，咳嗽時(shí)有否疝塊，有無臍周皮膚呈淡藍(lán)色（Cullen癥臍周或下腹皮膚發(fā)藍(lán)，是腹腔大出血時(shí)血液滲到皮下—常見于宮外孕破裂或出血性胰腺炎），即腹內(nèi)出血。由于重癥患者常因疾病的嚴(yán)重性需要?dú)夤懿骞?，因此進(jìn)行口腔檢查是必需檢查。

二、身體評(píng)估8腹部視診—腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張病因

門靜脈高壓上腔靜脈回流受阻下腔靜脈回流受阻門脈阻塞門脈高壓時(shí)在臍部可見一簇曲張靜脈，向四周放射，如水母頭狀。此處可聽到靜脈血管雜音。腹部視診—腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張病因9腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波和腸型—見于機(jī)械性腸梗阻時(shí)蠕動(dòng)波增強(qiáng)，伴高調(diào)腸鳴或金屬音。小腸梗阻—蠕動(dòng)波在臍周蠕動(dòng)方向不一致，此起彼伏。脹大的腸袢呈管狀隆起橫排于臍周，組成多梯形腸型。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻—蠕動(dòng)波出現(xiàn)在腹部周邊。腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波和腸型10

腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波正常人看不到胃腸型和蠕動(dòng)波,皮膚菲薄或松弛的老年人,經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。胃腸型胃腸道梗阻時(shí)梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起,顯出各自的輪廓.胃蠕動(dòng)波幽門梗阻時(shí)胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，可見自左肋緣下開始向右推進(jìn)的蠕動(dòng)波至右腹直肌下(幽門區(qū))消失.(自左向右)正蠕動(dòng)波.逆蠕動(dòng)波自右向左的蠕動(dòng)波,可見胃型,見于劇烈嘔吐者。腹部視診--胃腸型和蠕動(dòng)波正常人看不到胃腸型11

（二）聽診有助于了解腸蠕動(dòng)的情況腸鳴音的頻率和特征。聽腸鳴音要在觸診前，以避免干擾腸蠕動(dòng)。腸鳴音可在四部位處分別聽診，頻率可每分鐘不規(guī)律，數(shù)次到數(shù)十次，因此至少聽診5分鐘，才能確立有無腸鳴音的現(xiàn)象。機(jī)制腸蠕動(dòng)時(shí)氣體和液體流動(dòng)正常-------每分鐘4~5次亢進(jìn)——每分鐘超過10次蠕動(dòng)增快減弱——數(shù)分鐘1次腸蠕動(dòng)減弱消失——無腸鳴音蠕動(dòng)消失聽到腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、和股動(dòng)脈雜音(血管擴(kuò)張或狹窄——產(chǎn)生湍流)，需停止做叩診和觸診，立即通知醫(yī)生。（二）聽診有助于了解腸蠕動(dòng)的情況12(三）叩、觸診

常用來評(píng)估肝臟及脾臟大小，評(píng)估腹部有無不正常的液體聚集(腹水量在1000ml以上——移動(dòng)性濁音)，脹氣和腫塊。叩診方法間接叩診——叩診音間接叩擊——叩擊痛叩診音鼓音空腔臟器含氣腹膜腔內(nèi)存在氣體濁音或?qū)嵰魧?shí)質(zhì)臟器或腫瘤腹膜腔內(nèi)存在液體初開始觸診，淺部觸診可檢查腹部皮膚溫度，腹肌緊張度，腫塊區(qū)域和包塊。深部觸診可檢查壓痛、反跳痛和腫塊性質(zhì)。部位所在部位與該處臟器多相關(guān)連大小縱長橫寬深厚可用實(shí)物比喻形態(tài)形狀輪廓邊緣表面質(zhì)地柔軟中等硬度質(zhì)硬壓痛炎性明顯腫瘤不明顯搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤移動(dòng)度隨呼吸移動(dòng)用手推動(dòng)不移動(dòng)

(三）叩、觸診

部位13

腹壁緊張度（1）

正常人腹壁柔軟緊張度適中腹壁緊張度增加的原因腹腔內(nèi)容物增加腹壁張力增大（如脹氣、人工氣腹、大量腹水）腹膜炎局限性緊張度增加臟器炎癥波及局部腹膜右上腹—急性膽囊炎右下腹—急性闌尾炎上腹及左上腹—急性胰腺炎等腹壁緊張度（1）正常人腹壁柔軟緊張度適14腹壁緊張度--2全腹緊張度增加板狀腹腹壁明顯緊張，硬如木板—急性腹膜炎（急性胃腸穿孔、臟器破裂）揉面感具有抵抗力，猶如揉面團(tuán)—腹膜炎癥、增厚、粘連及血腹等全腹緊張度減低腹壁松軟無力失去彈性—慢性消耗性疾病，年老體弱，脊髓損傷，重癥肌無力等腹壁緊張度--2全腹緊張度增加15

壓痛反跳痛（1）腹壁壓痛壓痛位置提示病變部位見于臟器炎癥淤血腫瘤破裂扭轉(zhuǎn)腹部常見壓痛點(diǎn)①胃炎和潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾點(diǎn)壓痛反跳痛（1）腹壁壓痛壓痛位置提示16壓痛反跳痛（2）⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)壓痛反跳痛（2）⑥小腸疾病17壓痛反跳痛（3）壓痛點(diǎn)不指示病變部位急性闌尾炎的早期

—壓痛點(diǎn)上腹部或臍周肺下葉炎癥

—季肋部壓痛膽囊病變

—右腰部壓痛胰體胰尾部炎癥

—左腰部壓痛壓痛反跳痛（3）壓痛點(diǎn)不指示病變部位18

反跳痛液波震顫腹壁反跳痛是炎癥波及壁層腹膜的征象腹膜刺激征壓痛反跳痛腹肌緊張液波震顫當(dāng)腹腔大量液體時(shí)用手觸及腹部感到的液體波動(dòng)震顫見于腹水3~4升以上反跳痛液波震顫腹壁反跳痛是炎癥波及壁層腹膜的征象19三、實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查胃液分析幽門螺桿菌檢測(cè)肝臟功能試驗(yàn)胰腺分泌功能測(cè)定小腸功能測(cè)定其他：腹水檢查，腫瘤標(biāo)志物等

三、實(shí)驗(yàn)室檢查糞便檢查20四、影像學(xué)檢查X線和鋇餐檢查胃腸道內(nèi)鏡檢查超聲、CT和MRI檢查其他檢查：X線肝動(dòng)脈和門靜脈造影四、影像學(xué)檢查X線和鋇餐檢查21

第二節(jié)常見重癥疾病患者的監(jiān)測(cè)與護(hù)理第二節(jié)22一、急性上消化道出血

上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道，包括食管胃十二指腸胰腺膽道或胃空腸吻合術(shù)的空腸等病變引起的出血。表現(xiàn)可為慢性隱性出血或急性顯性出血。

急性上消化道出血主要表現(xiàn)包括嘔血和（或）黑便，常常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是最常見的臨床急癥之一，發(fā)病率及病死率高。一、急性上消化道出血上消化道出血是指十二23（一）病因及危險(xiǎn)因素消化性潰瘍最常見食管胃底靜脈曲張破裂出血胃炎胃腫瘤其他：急性胃黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂綜合征、膽道出血等（一）病因及危險(xiǎn)因素消化性潰瘍最常見24（二）評(píng)估

上消化道出血患者一般病情危急，若有休克癥狀，應(yīng)積極搶救，迅速補(bǔ)充液體，在監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)抓緊時(shí)間詢問病史和進(jìn)行必要的體格檢查。1.既往病史與臨床表現(xiàn)的評(píng)估

臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，包括全身癥狀和胃腸道癥狀等。（二）評(píng)估上消化道出血患者一般病情危急，25（1）胃腸道癥狀—嘔血、黑便。出血量50-70ml以上時(shí)，可發(fā)生黑便出血量250-300ml以上時(shí)，可發(fā)生嘔血鮮紅色棕褐色咖啡色當(dāng)發(fā)生快速而大量的出血，加之腸蠕動(dòng)過快，可發(fā)生便血，鮮紅色、暗紅色或紫紅色，需與下消化道出血相鑒別發(fā)生嘔血者必然會(huì)出現(xiàn)黑便，而黑便者未必會(huì)發(fā)生嘔血，從出血停止到黑便消失，需3-4天

（1）胃腸道癥狀—嘔血、黑便。26（2）全身癥狀和體征&小量而緩慢的出血，一般無明顯全身癥狀或僅有輕度頭暈、乏力。&急性大量出血，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象以及發(fā)熱。&周圍循環(huán)衰竭征象包括：心率加快、血壓降低、脈壓減小、暈厥、口干、尿量減少、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷等。&短期內(nèi)失血量超過總循環(huán)血量的1/3，可危及生命。（2）全身癥狀和體征&周圍循環(huán)衰竭征象包括：心率加快27（3）原發(fā)病癥狀和體征

原發(fā)病常常有其特征性的病史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，對(duì)明確出血部位和出血病因極有幫助。注意詢問上腹痛史，肝炎病史，血吸蟲以及酗酒藥物史等體檢應(yīng)特別注意肝、脾、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等（3）原發(fā)病癥狀和體征注意詢問上腹痛史，肝炎病史，血吸蟲以及282.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)*肝腎功*凝血功能

*內(nèi)鏡檢查首選的診斷方法

*胃腸鋇餐檢查

*選擇性腹腔動(dòng)脈造影*放射性核素掃描常用99Tc標(biāo)記細(xì)胞

2.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：293、病情評(píng)估

失血量和活動(dòng)性出血是評(píng)估病情的重要方面。

（1）失血量的評(píng)估見表

3、病情評(píng)估

失血量和活動(dòng)性出血是評(píng)估病情的重要方面。

30（2）活動(dòng)性出血的判斷多位間歇性臨床上下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血：

1.反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多或排出暗紅以至鮮紅色血便

2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降

（2）活動(dòng)性出血的判斷多位間歇性31

3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

5.胃管內(nèi)抽出有較多新鮮血；

6.伴有腸鳴音活躍，但該指征僅作參考，因胃腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)32

變量評(píng)分

0123

年齡(歲)<6069~79>80

休克無休克(SBP>心動(dòng)過速(SBP>低血壓(SBP<100mmHg,脈搏<100mmHg,脈搏>100mmHg,脈搏

100bpm)100bpm)>100bpm)

伴發(fā)病無心力衰竭缺血性肝衰竭腎衰心臟病和任何主要竭和癌腫播散的伴發(fā)病內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss綜所有其它診斷上消化道惡性合征,無病變,無顯疾病著近期出血跡象內(nèi)鏡下近期無或有黑點(diǎn)上消化道中有血出血跡象液,粘附血凝快,

可見血管出血或噴血變量33（三）處理原則

基本處理原則為評(píng)估失血程度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，有效補(bǔ)充液體，血制品，以防休克診斷出血原因制定和實(shí)施治療方案（三）處理原則基本處理原則為34

若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征候時(shí)，或仍然有持續(xù)性出血時(shí)，血紅蛋白可能低于8g/dl，收縮壓低于100mmHg，意識(shí)障礙，凝血酶原時(shí)間延長時(shí)需立即執(zhí)行以下具體措施：建立輸液通道內(nèi)鏡治療胃腔灌注若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定征候時(shí)，或仍然有持續(xù)35血管加壓素降低胃酸糾正低凝狀態(tài)保暖三腔氣囊壓迫止血外科治療血管加壓素36（四）上消化道出血護(hù)理診斷/問題及措施

1.液體不足與急性循環(huán)血量喪失有關(guān)

（1）護(hù)理目標(biāo)：在診斷后12小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)有穩(wěn)定的循環(huán)血量，動(dòng)脈均壓應(yīng)維持>70mmHg,心跳維持每分鐘60-100次，微細(xì)靜脈充盈時(shí)間<2秒，中央靜脈壓維持2-6mmHg,小便量>0.5ml/每公斤體重/小時(shí)。

（四）上消化道出血護(hù)理診斷/問題及措施37

（2）護(hù)理措施有：迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量抽血送血型與血交叉試驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血在輸血前，可先輸入血漿代用品頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈（2）護(hù)理措施有：頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)38在輸血輸液過程中應(yīng)密切觀察，避免過快，引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血，同時(shí)密切評(píng)估患者呼吸音，是否出現(xiàn)濕羅音，頸靜脈怒張，周邊肢體水腫等液體補(bǔ)充過量的情況門脈高壓患者，輸液多時(shí)有增加門脈壓力而誘發(fā)再出血的可能，應(yīng)予避免同時(shí)密切觀察低血容量的生理指標(biāo),預(yù)防患者進(jìn)入低血容量休克在輸血輸液過程中應(yīng)密切觀察，避免過快，引起急性肺水腫或誘發(fā)再392.心排血量減少與長時(shí)間大量出血或血管加壓素誘發(fā)的冠狀血管收縮，降低前負(fù)荷和心機(jī)缺血有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：在患者治療后24小時(shí)內(nèi)，患者的心排血量需恢復(fù)正常，心電圖顯示正常竇性心率，動(dòng)脈均壓維持>70mmHg

（2）護(hù)理措施：a、密切觀察患者的血?dú)忸A(yù)防低血氧，如PaO2<80mmHg，需通知醫(yī)師，協(xié)助患者半臥位，促進(jìn)氧合并密切觀察血氧飽和度2.心排血量減少與長時(shí)間大量出血或血管加壓素誘發(fā)的冠狀40b、在出血急性期閑置患者的活動(dòng)，以促進(jìn)心肌的氧合作用，患者需要絕對(duì)臥床休息c、由于心排血量降低，需要預(yù)防患者出現(xiàn)心律失常，注意ST段變化及室性心律不整現(xiàn)象，指導(dǎo)患者如有胸部緊悶不適現(xiàn)象需即刻報(bào)告,靜臥休息。3.

高危險(xiǎn)組織灌注改變與曲張血管出血導(dǎo)致低血量，食管球囊加壓影響動(dòng)靜脈血流有關(guān)

患者的即刻處理包括維持食管球囊的壓力。沒2-4小時(shí)觀察及記錄食管球囊壓力，記錄球囊放空時(shí)間。b、在出血急性期閑置患者的活動(dòng)，以促進(jìn)心肌的氧合作用，患者需414.焦慮與疾病進(jìn)展，知識(shí)缺乏等情況有關(guān)。護(hù)理措施：*教導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，保持安靜*必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑*患者可出現(xiàn)恐懼的心理，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，避免慌張，加強(qiáng)心理護(hù)理*休克患者采取休克臥位時(shí)，應(yīng)注意保暖，并保持呼吸道通暢。

患者嘔吐時(shí)，投偏向一側(cè)，一面誤吸引起窒息*患者的意識(shí)狀態(tài)應(yīng)處于清醒狀態(tài)，如有意識(shí)改變，需要評(píng)估導(dǎo)因，因?yàn)榈脱颗c腦病變均導(dǎo)致意識(shí)改變4.焦慮與疾病進(jìn)展，知識(shí)缺乏等情況有關(guān)。*休克患者425.有再次上消化道出血危險(xiǎn)與疾病進(jìn)展、疾病配合度及知識(shí)概念是否正確有關(guān)。護(hù)理措施有：患者應(yīng)暫時(shí)禁食，利于上口的恢復(fù)肝硬化患者禁食時(shí)間要長對(duì)潰瘍病出血，少量出血無嘔吐時(shí)，可予溫、涼流質(zhì)飲食，伴惡心，嘔吐時(shí)應(yīng)暫禁食24-48小時(shí)5.有再次上消化道出血危險(xiǎn)與疾病進(jìn)展、疾病配合度及知識(shí)概43禁食時(shí)間過長，饑餓引起胃的收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，可引起再度出血，建議在出血停止后改為半量流質(zhì)飲食，然后逐漸恢復(fù)正常飲食如患者出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，需要采取止血措施協(xié)助醫(yī)生按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止血藥物，并采取各項(xiàng)止血措施，包括內(nèi)鏡下止血、冰鹽水反復(fù)洗胃、三腔兩囊管壓迫止血等禁食時(shí)間過長，饑餓引起胃的收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，可引起再度出血，建議446.清理呼吸道無效與三腔管阻塞氣管、支氣管、球囊上方咽喉部位口腔分泌物過多阻塞，腦病變影響器官及認(rèn)知能力等有關(guān)。（1）預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)：維持患者呼吸道通暢，呼吸速率與深度適當(dāng)15-20次/分鐘，呼吸音正常。6.清理呼吸道無效與三腔管阻塞氣管、支氣管、球囊上方咽45

（2）護(hù)理措施有：協(xié)助患者保持適當(dāng)體位，采取側(cè)臥位或半臥位避免患者嘔吐時(shí)出現(xiàn)吸入危險(xiǎn)，必要時(shí)進(jìn)行咽喉部位抽吸以排出血液及分泌物密切聽診肺部掌握呼吸音變化，評(píng)估患者有無吸入嘔吐物的可能，同時(shí)密切觀察呼吸衰竭的體征提供患者口腔護(hù)理，清除咽喉部的分泌物，可使用稀釋的雙氧水及生理鹽水取出口腔內(nèi)的積血（2）護(hù)理措施有：467.吞咽障礙與機(jī)械性阻塞導(dǎo)致的水腫或硬化治療后結(jié)構(gòu)改變，及不舒適的咽喉組織與球囊放置有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)是：期望患者在轉(zhuǎn)離重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)能恢復(fù)吞咽功能。在經(jīng)過硬化治療后，評(píng)估患者咽喉的舒適度，是否出現(xiàn)吞咽困難或疼痛情況。在接受過硬化治療后引導(dǎo)患者進(jìn)食軟食。7.吞咽障礙與機(jī)械性阻塞導(dǎo)致的水腫或硬化治療后結(jié)構(gòu)改變，47

8.體溫調(diào)節(jié)無效與大量輸液、輸血、灌洗食管與胃部，及食管靜脈曲張大量出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：協(xié)助患者維持適當(dāng)體溫，進(jìn)行液體搶救時(shí)患者的體溫維持正常所有的液體需要適當(dāng)加溫，尤其是血制品提供暖毯保暖，保暖時(shí)每小時(shí)溫度不超過1℃，同時(shí)密切測(cè)量提問變化8.體溫調(diào)節(jié)無效與大量輸液、輸血、灌洗食管與胃部，及食48（五）評(píng)價(jià)護(hù)理措施與記錄

上消化道出血的患者病情變化快速，尤其是伴有食管靜脈曲張出血的患者。因此病情的密切觀察非常關(guān)鍵，尤其患者接受復(fù)雜的治療措施，更需評(píng)價(jià)與掌握患者的情況。（五）評(píng)價(jià)護(hù)理措施與記錄上消化道出血的患者49

1.生命體征的監(jiān)測(cè)

定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每15-30分鐘一次，特別注意出血性休克的早期體征。警惕活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。觀察患者神志變化，注意體溫變化；出血后可有低度或中度發(fā)熱，一般無需特別處理；高熱時(shí)可物理降溫。注意皮膚顏色及肢體的溫度、濕度；對(duì)四肢厥冷的患者應(yīng)注意保溫。定時(shí)觀察尿量，如尿少或無尿，說明血容量不足；若經(jīng)過補(bǔ)液后尿量仍不改善，說明有繼續(xù)出血。1.生命體征的監(jiān)測(cè)502.嘔吐物和分泌物的觀察

嘔吐物的色、量、性質(zhì)，大便次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)等，必要時(shí)應(yīng)留取標(biāo)本。3.相關(guān)癥狀的觀察

由門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)注意是否有黃疸、腹水、及患者的意識(shí)狀況，發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。注意口腔、皮膚的清潔，清除口腔血跡，減少感染的機(jī)會(huì)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查

定期測(cè)定血紅蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞等，密切掌握患者的病情變化。2.嘔吐物和分泌物的觀察3.相關(guān)癥狀的觀察4.實(shí)驗(yàn)51三、急腹癥

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱，包括內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科各科的多種疾病。

特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，必須及時(shí)做出診斷，才能得到及時(shí)治療。按病因分類：功能紊亂炎癥梗阻穿孔出血三、急腹癥急腹癥是指以急性腹痛為突出表52身體檢查與評(píng)估1.病史與危險(xiǎn)因素評(píng)估

一般的危險(xiǎn)因素包括組織感染與愈合欠佳年齡與性別年齡：幼年期：先天性畸形、腸道寄生蟲病腸套疊及疝等青壯年：闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、膽道蛔蟲病等中老年：膽囊炎、膽石癥、腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等性別：潰瘍病急性穿孔、泌尿系結(jié)石男性多于女性身體檢查與評(píng)估1.病史與危險(xiǎn)因素評(píng)估53既往史

不少急腹癥是慢性病的急性發(fā)作詢問病史、過去發(fā)作史、手術(shù)史、月經(jīng)史生育史2.身體檢查與評(píng)估步驟全身體格檢查時(shí)記錄患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓、注意脈壓、舌苔等，并注意觀察動(dòng)態(tài)變化。視、觸、叩、聽。急腹癥患者直腸指診非常重要。女性有時(shí)需要做盆腔檢查及陰道檢查。既往史2.身體檢查與評(píng)估步驟543.評(píng)估臨床表征

急腹癥最主要的體征是腹痛，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的疼痛而不愿意移動(dòng)。

（1）評(píng)估腹部情況（2）評(píng)估腹部疼痛腹痛的部位腹痛的性質(zhì)腹痛的規(guī)律腹痛的程度放射痛轉(zhuǎn)移痛

3.評(píng)估臨床表征急腹癥最主要的體征是腹痛，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重55（3）消化道及其他伴隨癥狀

應(yīng)注意腹痛與癥狀發(fā)生的前后次序以及和腹痛的關(guān)系。4、輔助檢查評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查B超和內(nèi)鏡檢查腹腔穿刺（3）消化道及其他伴隨癥狀4、輔助檢查評(píng)估56急腹癥處理原則非手術(shù)治療

抗感染疼痛處理電解質(zhì)及液體平衡營養(yǎng)支持抗感染

急腹癥處理原則非手術(shù)治療572.手術(shù)治療

手術(shù)前必要時(shí)做好備皮、配血、藥物過敏試驗(yàn)等準(zhǔn)備工作。手術(shù)后護(hù)理是促進(jìn)手術(shù)患者早期恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理上應(yīng)定期測(cè)量和密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。管理好各種引流管，并記錄各種引流液的質(zhì)和量。鼓勵(lì)患者早起活動(dòng)，幫助患者咳嗽排痰，定時(shí)翻身；注意口腔護(hù)理，減少各種并發(fā)癥。2.手術(shù)治療58護(hù)理1.液體不足與液體流失或聚集在腹膜腔有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：維持患者的液體量由以下指標(biāo)顯示：動(dòng)脈均壓70-105mmHg,心跳每分鐘60-100次，心電圖顯示正常竇性心律，中央靜脈壓最低維持在2-6cmH2O，小便量大于0.5ml/(kg.h)，心臟指標(biāo)CI2.5-4L/(min.m2)，肢體溫暖、周圍脈搏2+，微細(xì)血管充盈快速，患者意識(shí)清楚。護(hù)理1.液體不足與液體流失或聚集在腹膜腔有關(guān)59（2）護(hù)理措施：包括密切觀察血壓、心跳，如有心率上升情況需要考慮低血容積量情形?；颊唛L時(shí)間嘔吐及腸胃吸引，導(dǎo)致低血鉀現(xiàn)象在心電圖中可出現(xiàn)心室早搏及ST段下壓。密切觀察患者小便量，如連續(xù)2次小便少于0.5ml，需要考慮血管內(nèi)體液不足，此時(shí)需要即刻增加液體補(bǔ)充量，以緩解低血量及體液灌注。評(píng)估患者是否出現(xiàn)低血量的體征，嚴(yán)格執(zhí)行輸入與輸出的記錄。

（2）護(hù)理措施：包括密切觀察血壓、心跳，如有心率上升602.疼痛

與腹腔及腹膜受到化學(xué)物質(zhì)侵蝕有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：緩解患者的疼痛，并能具體的有疼痛尺顯示疼痛情況改善，沒有疼痛表情。（2）護(hù)理措施：提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥，持續(xù)性及規(guī)律性的提供止痛藥物可以降低患者的焦慮與疼痛，同時(shí)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)與呼吸。嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，可延遲正常腸胃功能的恢復(fù)?；颊咴谖创_診前，不可輕率應(yīng)用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免影響病情觀察。不能排除腸壞死和腸穿孔時(shí)，禁用瀉藥和灌腸?？膳浜辖獐d劑、針劑及封閉等治療，同時(shí)仔細(xì)評(píng)估疼痛程度，做好心理護(hù)理、促進(jìn)環(huán)境舒適、調(diào)整臥位及對(duì)癥處理。2.疼痛與腹腔及腹膜受到化學(xué)物質(zhì)侵蝕有關(guān)。（2）護(hù)理措613.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與減少進(jìn)食量及異常消化功能有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：維持患者的體重及氮平衡。（2）護(hù)理措施：觀察患者腸蠕動(dòng)功能，如腸蠕動(dòng)消失需要立即處理?；颊呖赡艹鲇诮程幚斫碃顟B(tài)，尤其是在急性腹膜炎階段，待疾病狀態(tài)改善，腸胃功能逐漸恢復(fù)后，可逐漸開始經(jīng)口或腸道進(jìn)食。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與減少進(jìn)食量及異常消化功能有關(guān)。62如患者腹部膨脹，需要每8小時(shí)測(cè)量腹圍，以了解是否出現(xiàn)腸梗阻或腹水。治療期間提供質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抗以預(yù)防胃酸的侵蝕及避免壓力性潰瘍。確保所有的腸胃引流管通暢，必要時(shí)可沖洗管道，同時(shí)繼續(xù)腸胃減壓處理。如患者腹部膨脹，需要每8小時(shí)測(cè)量腹圍，以了解是否出現(xiàn)腸梗阻或634、有感染的危險(xiǎn)與組織受傷、不健全的第一線防御、灌注不良、組織受損有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：患者盡可能不發(fā)生膿毒血癥，維持正常生理、心、肺指標(biāo)，同時(shí)血培養(yǎng)結(jié)果陰性。（2）護(hù)理措施：預(yù)防患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫降低，尤其是年齡大的患者，提供適當(dāng)?shù)谋??；颊咄蝗怀霈F(xiàn)高燒，需要即刻收集血、尿、痰進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)觀察培養(yǎng)報(bào)告及時(shí)處理結(jié)果。4、有感染的危險(xiǎn)與組織受傷、不健全的第一線防御、灌注不64依醫(yī)囑提供適當(dāng)?shù)目股?，氨基糖苷類抗生素是普遍使用的藥物，確定按時(shí)給藥以避免影響血中濃度年齡大的患者使用此類藥物時(shí)注意耳毒性，同時(shí)觀察小便量、尿素、肌酐以確?；颊哂羞m當(dāng)?shù)哪I功能為了避免感染，需要及時(shí)清除傷口的陳血、膿樣分泌、壞死組織、腸胃道分泌等物質(zhì)，確保傷口沒有感染體征依醫(yī)囑提供適當(dāng)?shù)目股?，氨基糖苷類抗生素是普遍使用的藥物，確655、護(hù)理評(píng)價(jià)與總結(jié)

護(hù)理急腹癥患者需要密切觀察患者病情變化。提供對(duì)癥護(hù)理，應(yīng)防止休克，糾正水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)；控制感染，防止腹脹有腹膜炎者，采用半臥位，使腹壁松弛，有利于呼吸和腹腔積液引流，防止發(fā)生膈下膿腫5、護(hù)理評(píng)價(jià)與總結(jié)66一般患者禁食。安排好輸液計(jì)劃，保證藥物治療按時(shí)完成因病情重，患者往往有恐懼心理和急躁情緒。耐心做好患者的思想工作，取得其密切配合。一般患者禁食。安排好輸液計(jì)劃，保證藥物治療按時(shí)完成67四、肝臟功能衰竭

肝臟功能衰竭是由于肝細(xì)胞壞死或其供血減少而導(dǎo)致的肝臟功能嚴(yán)重受損，常見病因?yàn)楦窝准案斡不?，即因慢性肝臟疾病在成的肝纖維化，取代了正常的肝細(xì)胞而導(dǎo)致的肝臟衰竭。四、肝臟功能衰竭肝臟功能衰竭是由于肝細(xì)胞壞68（一）臨床表現(xiàn)

肝功能受損導(dǎo)致肝臟的分泌代謝功能紊亂，可導(dǎo)致三種后果：門脈高壓肝臟代謝功能減退膽汁的生成和排泄受損（一）臨床表現(xiàn)肝功能受損導(dǎo)致肝臟的分泌代謝功69急性肝衰竭常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：黃疸腹脹皮下出血傾向神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝腎綜合征（二）治療要點(diǎn)1.對(duì)癥支持治療2.綜合治療3.治療并發(fā)癥腹水肝性腦病肝腎綜合征出血急性肝衰竭常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)：（二）治療要點(diǎn)1.對(duì)癥支持治療70（三）護(hù)理問題與措施

1.常見護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力與疲乏、發(fā)熱有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、攝入量不足、惡心嘔吐、肝功能代謝功能紊亂、貧血有關(guān)

（三）護(hù)理問題與措施1.常見護(hù)理診斷/問題71液體不足或體液過多與出血、腹水形成導(dǎo)致體循環(huán)容量的減少及凝血機(jī)制異常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肝細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的吞噬功能減退有關(guān)有意識(shí)障礙的危險(xiǎn)與肝臟解毒功能下降，中樞神經(jīng)毒性產(chǎn)物的影響有關(guān)液體不足或體液過多與出血、腹水形成導(dǎo)致體循環(huán)容量的減少及凝72

2、護(hù)理措施（1）監(jiān)測(cè)病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、尿量和血凝固及纖維蛋白溶解蛋白溶解情況，包括凝血時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、纖維蛋白原及凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血小板等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。監(jiān)護(hù)患者的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)情況，掌握血?dú)夥治鰯?shù)值，中央靜脈壓及顱內(nèi)壓變化，評(píng)估患者是否有腦水腫情況。2、護(hù)理措施73

（2）避免誘因及加重因素：積極糾正和避免導(dǎo)致或加重肝臟功能受損的因素防止繼發(fā)性感染或交叉感染，當(dāng)常規(guī)血液透析效果不佳時(shí)，需要依循醫(yī)囑準(zhǔn)備人工肝的支持療法（2）避免誘因及加重因素：74

（3）飲食護(hù)理和營養(yǎng)支持：如果患者的肝功能尚在正常范圍內(nèi)，應(yīng)保證高熱量和足夠蛋白質(zhì)的攝入，每日80~100g若患者發(fā)生急性肝功能衰竭應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，隨肝功能的恢復(fù)而逐漸加蛋白質(zhì)的攝入補(bǔ)充來源于肝臟合成的維生素A，B，D，K。監(jiān)測(cè)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，如血清蛋白含量、氮平衡、體重等（3）飲食護(hù)理和營養(yǎng)支持：75（4）維持水、電解質(zhì)酸堿平衡：限制水、鹽的攝入，以免導(dǎo)致腹水或外周組織水腫的加重及增加腎臟負(fù)擔(dān)。使用甘露醇及補(bǔ)充白蛋白以維持膠體滲透壓和循環(huán)血容量的平衡。（4）維持水、電解質(zhì)酸堿平衡：76（5）用藥的護(hù)理：盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致或加重肝性腦病使用質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁等以預(yù)防胃炎和潰瘍的發(fā)生在使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意減少鉀離子的攝入（5）用藥的護(hù)理：77（6）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：監(jiān)測(cè)有無感染的征象，侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌，定期作細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)使用肝腎性較小的抗生素預(yù)防出血的發(fā)生，備新鮮冰凍血漿、血小板制品補(bǔ)充凝血因子及血小板（6）預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：78控制腹水，每日測(cè)量腹圍和體重以觀察腹水情況。腹水發(fā)生時(shí)應(yīng)控制液體和鈉鹽的攝入，鈉鹽攝入量應(yīng)小于500mg/d。抬高床頭45°以利于呼吸和血液循環(huán)需要時(shí)可行腹水穿刺以減輕癥狀，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈉、鉀等電解質(zhì)的平衡監(jiān)測(cè)腎功能及尿量，避免使用腎毒性藥物控制腹水，每日測(cè)量腹圍和體重以觀察腹水情況。腹水發(fā)生時(shí)應(yīng)控制79急性胰腺炎的病因和機(jī)制病因：引起急性胰腺炎病因較多，有地區(qū)差異。最常見是膽道疾?。▏鴥?nèi)）和大量飲酒（國外）機(jī)制：各種病因可分別或同時(shí)引起發(fā)病基礎(chǔ)。

1.胰腺分泌過渡旺盛

2.胰液排泄障礙

3.胰腺血液循環(huán)紊亂

4.生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少急性胰腺炎的病因和機(jī)制病因：引起急性胰腺炎病因較多，有地區(qū)80評(píng)估病史評(píng)估癥狀評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估輔助檢查病情評(píng)估評(píng)估病史評(píng)估81病史評(píng)估

詢問是否存在可能引起急性胰腺炎的所有病因和誘因，尤其是膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石、使用激素等患者可能會(huì)有腹脹、腹痛等主訴，尤其是腹痛等癥狀需仔細(xì)詢問疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素以及與飲食和體位的關(guān)系注意詢問尿液的顏色改變，評(píng)估是否與阻塞性黃疸有關(guān)病史評(píng)估

詢問是否存在可能引起急性胰腺炎的所有病因和誘因，尤82癥狀評(píng)估

腹痛：腹痛大多突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1-2小時(shí)發(fā)??；疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加??；常位于上腹或左上腹發(fā)熱：大部分患者有中度發(fā)熱，出血壞死型呈高熱或持續(xù)不退惡心、嘔吐與腹脹：起病時(shí)惡心、嘔吐，有時(shí)發(fā)生較頻繁黃疸：發(fā)病后第2-3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退休克：急性出血壞死型胰腺炎休克可逐漸發(fā)生后突然出現(xiàn)癥狀評(píng)估

腹痛：腹痛大多突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1-2小時(shí)83血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

密切觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可伴隨心跳加速及血壓上升；當(dāng)患者出現(xiàn)出血時(shí)可能有心跳加快、血壓下降、低心排等現(xiàn)象。當(dāng)患者出現(xiàn)肺血管阻力增加時(shí)可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭或肺栓塞，需要密切觀察心臟功能及系統(tǒng)血壓變化血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

密切觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可伴84輔助檢查

血液檢查：1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2、血細(xì)胞比容3、3P試驗(yàn)4、血糖5、血鈣6、血脂7、C反應(yīng)蛋白8、血清正鐵血紅蛋白9、細(xì)胞因子酶類測(cè)定：1、淀粉酶2、血清脂肪酶3、胰蛋白酶4、血清磷脂酶A25、多形核細(xì)胞彈力蛋白酶其他常規(guī)檢查：1、心電圖顯示可有心肌缺血或損傷，由心肌抑制因子、低血壓和電解