糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院風(fēng)濕科2013-5糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的來(lái)源糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素分類糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證和禁忌癥糖皮質(zhì)激素副作用糖皮質(zhì)激素的常用方法糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項(xiàng)腎上腺皮質(zhì)激素

球狀帶--鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮，每天分泌量為200

g左右束狀帶--糖皮質(zhì)激素主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為15-25mg網(wǎng)狀帶--少量性激素腎上腺皮質(zhì)激素通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素，不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素）生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。糖皮質(zhì)激素的生理作用（一）糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機(jī)制：抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,

缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的生理作用（二）蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用

（三）脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解--

直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量

超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖糖皮質(zhì)激素的生理作用（四）水和電解質(zhì)代謝皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用；皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11

-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失；糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個(gè)原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放引起低鉀血癥糖皮質(zhì)激素的藥理作用（一）抗炎作用

抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成但糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合。糖皮質(zhì)激素的藥理作用（二）免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展糖皮質(zhì)激素的藥理作用（二）免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重糖皮質(zhì)激素的藥理作用（三）抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素：氫化可的松人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素：醋酸可的松、可的松、醋酸潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍、曲安西龍、曲安奈德、地塞米松、倍他米松、帕拉米松、氟西奈德人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。

腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用時(shí)間長(zhǎng)短分：短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍，作用時(shí)間為12-36小時(shí)長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用

藥理作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素相同的抗炎作用糖皮質(zhì)激素的等效劑量氫化可的松（20mg/片），相當(dāng)于人每天的生理分泌量可的松（25mg/片）潑尼松（5mg/片）潑尼松龍（5mg/片）甲基潑尼松龍（4mg/片）地塞米松（0.75mg/片）倍他米松（0.6mg/片）抗炎作用：1片=1片糖皮質(zhì)激素的等效劑量藥物名稱抗炎強(qiáng)度（比值）等效劑量(mg)每片的抗炎作用短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松12020可的松0.82520中效糖皮質(zhì)激素潑尼松4520潑尼松龍4520甲潑尼龍5420長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素地塞米松20-300.7520倍他米松25-300.620類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松111120908～12可的松0.010.80.80.825308～12中效潑尼松0.050.84.03.556012～36潑尼松龍2.20.84.04.0520012～36甲潑尼龍11.9

0.55.05.0418012～36曲安西龍1.9 05.05.04＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.1020～30300.75100～30036～54倍他米松5.4020～3025～350.60100～30036～54

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)不同糖皮質(zhì)激素

抗炎強(qiáng)度與免疫抑制強(qiáng)度相關(guān)性的研究Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強(qiáng)度優(yōu)于其他同類藥物甲潑尼龍＞地塞米松＞潑尼松龍

＞氫化可的松＞可的松

11

2.2

0.610氫化可的松vs可的松

都是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用。氫化可的松具有生理活性可的松沒(méi)有生理活性，肝臟發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換為氫化可的松發(fā)揮活性肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，需使用氫化可的松急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)使用氫化可的松無(wú)需代謝的活性成分，直接發(fā)揮作用潑尼松龍vs潑尼松

潑尼松龍具有生理活性潑尼松沒(méi)有生理活性，肝臟發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換為潑尼松龍發(fā)揮活性肝功能障礙患者，潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物潑尼松龍，需使用潑尼松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素類藥物注射劑的分類溶液型注射劑or注射用無(wú)菌粉末（無(wú)色澄清液體）可靜脈或肌內(nèi)注射起效迅速藥效最快，常作急救混懸型注射劑（乳白色微細(xì)顆粒混懸液）嚴(yán)禁靜脈注射混懸液或乳濁液引起毛細(xì)血管栓塞一般僅供肌內(nèi)注射吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。延長(zhǎng)作用時(shí)間和給藥間隔，減少給藥次數(shù)，但不能代替口服治療關(guān)節(jié)內(nèi)注射不作預(yù)防或慢性病維持用藥，只作為急癥或惡化情況下的短期用藥注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑溶媒-乙醇乙醇濃度≥10%時(shí)肌注有疼痛感靜注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生(乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜)。乙醇濃度＝60%時(shí)（體外試驗(yàn)表明）紅細(xì)胞立即凝聚生成深紅色束狀沉淀，乙醇做注射用溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%濃度不易過(guò)高，使用前應(yīng)充分稀釋?？伸o點(diǎn)，不能靜注。氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5％葡萄糖注射液500毫升稀釋。只能靜脈滴注，不能耐受乙醇者可應(yīng)用琥珀酸氫化可的松注射劑相關(guān)其它問(wèn)題：溶媒和附加劑附加劑局部止痛劑苯甲醇0.9%苯甲醇作為注射劑溶媒可以耐受1%有溶血現(xiàn)象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬結(jié)。甲潑尼龍說(shuō)明書：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說(shuō)明書：本品含苯甲醇，兒童禁用。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥（二）合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案（三）重視疾病的綜合治療（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)征利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無(wú)力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病

風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過(guò)敏性疾病

急性蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過(guò)敏性休克等糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)征器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)征預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)征內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療，增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病，各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，21-羥化酶、17

-羥化酶、11

-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿甲狀腺炎

高鈣血癥糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)征眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等糖皮質(zhì)激素類藥物禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染如全身性霉菌感染

糖尿病

嚴(yán)重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。糖皮質(zhì)激素品種選擇短效激素氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代謝作用原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生長(zhǎng)期或終生服用生理替代劑量腎上腺危象：急性腎上腺皮質(zhì)功能減退、慢性患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況時(shí)，靜脈滴注氫化可的松，無(wú)需肝藥酶活化，直接迅速發(fā)揮藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、肝功能不全：口服氫化可的松糖皮質(zhì)激素品種選擇中效激素用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長(zhǎng)效激素生物半衰期長(zhǎng)，HPA軸抑