中醫(yī)藥治療糖尿病降血糖的機(jī)制探討

中醫(yī)藥治療糖尿病降血糖的機(jī)制探討

糖化血紅蛋白（hba1c）作為糖尿病（失真）的診斷和治療指標(biāo)越來(lái)越受到重視，但至少在反映糖尿病情況控制的最重要指標(biāo)之一，即使它反映的糖水平是相同的。無(wú)論是中西醫(yī)還是中西醫(yī)，都不能忽視與血糖水平的關(guān)系。而到目前為止,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)解決糖尿病所有的問(wèn)題,尤其是高血糖問(wèn)題的特效藥物。因此,如何處理好中醫(yī)藥治療和血糖水平的關(guān)系,特別是中醫(yī)藥降糖弱效性的問(wèn)題仍是目前需要深入研究的課題。1目前，中醫(yī)有很多問(wèn)題1.1血糖下降的原因一個(gè)臨床中最為客觀而又不愿為中醫(yī)學(xué)人情感所接受的現(xiàn)實(shí),就是相當(dāng)一部分患者中醫(yī)辨證論治后的血糖變化常與癥狀的改善不成正比,即癥狀改善而血糖下降不明顯甚至有的反而升高。如臨床辨證為陰虛燥熱特別是氣陰兩虛證,處方用藥后患者癥狀得以明顯改善,但血糖卻無(wú)明顯下降,雖有部分患者可能有所降低或逐漸下降,但仍居高不下甚至反而升高者亦不少見(jiàn)。1.2降糖作用的證候臨床中有些中藥,如單味黃連、人參或一些復(fù)方確有一定的降糖作用,但經(jīng)常與所治患者的證候相關(guān)性較弱甚至無(wú)關(guān)。如所治之患者證屬氣虛,以益氣之法未能改善血糖,但加用黃連、(熟)大黃等苦寒藥后血糖反而得以明顯下降。1.3中醫(yī)對(duì)于糖的治療效果要求提高中醫(yī)的辨證論治對(duì)于輕度上升或早期的高血糖確有效果,而且需要患者采取嚴(yán)格的生活方式。而對(duì)于血糖顯著升高患者往往辨證用藥的降糖效果欠佳,甚至出現(xiàn)升糖現(xiàn)象,尤其是在頑固的、嚴(yán)重的高血糖的治療中,中醫(yī)藥的弱效性尤其為明顯。到目前為止,無(wú)論是單味中藥,還是復(fù)方中藥的降糖效果尚難優(yōu)于常用相關(guān)西藥的降糖作用,更無(wú)法與胰島素相比,其原因是多方面的,應(yīng)從深層次去分析。2中醫(yī)抗糖虛弱的原因2.1激素類中藥,主要有以下幾種中醫(yī)藥治療后患者癥狀改善但血糖升高這一臨床現(xiàn)象的本質(zhì)是什么?近期的相關(guān)研究提示,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能異常是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一,無(wú)論起因如何,糖皮質(zhì)激素的增加對(duì)DM血糖的控制是有害的。而1型11β-羥類固醇脫氫酶能增加內(nèi)臟脂肪組織和肝臟內(nèi)可的松向皮質(zhì)醇的轉(zhuǎn)化,能使內(nèi)臟系統(tǒng)產(chǎn)生“類庫(kù)興綜合征”,導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)、肥胖、血脂升高、高血壓病等代謝綜合征和糖尿病。所以第71屆ADA(2011)會(huì)議糖尿病治療領(lǐng)域新進(jìn)展中,新藥11β羥化酶抵制劑(11βHSD-1)因具有防止可的松還原成活性激素皮質(zhì)醇、改善糖耐量、升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、減輕體重、抗心血管病等作用而廣受關(guān)注。益氣養(yǎng)陰等補(bǔ)益類中藥方大多具有良好的恢復(fù)人體精神體力和提高應(yīng)激能力的作用,然而這些作用的具體內(nèi)在機(jī)理尚不十分明確,但人體內(nèi)眾多的激素均有與其相類似的作用。近期的藥理研究亦表明,許多中藥具有類似皮質(zhì)激素樣作用,特別是補(bǔ)益中藥中的一些化學(xué)成分具有興奮激素受體的作用,主要表現(xiàn)在顯著上調(diào)糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合點(diǎn)位,提高內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平。因此,筆者認(rèn)為,某些補(bǔ)益類中藥可能不同程度地加強(qiáng)了HPA軸的功能,引起皮質(zhì)激素水平和其受體的興奮性升高,導(dǎo)致中藥所特有的補(bǔ)益性糖皮質(zhì)激素樣的升血糖效應(yīng),從而可能減弱或抵消了中藥復(fù)方辨證論治的綜合作用中對(duì)血糖這一環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)效應(yīng)。但是DM患者HPA的狀態(tài)和是否具有對(duì)激素的病理適應(yīng)性尚不清楚,而近期相關(guān)的研究信息已經(jīng)為我們搞清這些問(wèn)題并深究中藥復(fù)方對(duì)激素相關(guān)因素的影響提供了思路和可能。2.2中藥中多糖的組成及提取率盡管目前尚不明了,補(bǔ)益類中藥(益氣養(yǎng)陰等)是否具有特殊的血糖激發(fā)作用,從而對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病的某一環(huán)節(jié)中產(chǎn)生反向作用,降低甚至抵消了中藥復(fù)方的降糖作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),許多中藥中富含多糖、糖元,而益氣養(yǎng)陰等補(bǔ)益類中藥中更為居多。如以單一中藥中的含糖量為例,黃精總多糖由葡萄糖、甘露糖、半乳糖醛酸等組成,其提取率為7.7%。再以何首烏為例看不同制劑間的多糖、水溶性總糖的含量測(cè)定結(jié)果,何首烏中多糖含量為12.18%、水溶性總糖含量為18.37%;而(制)何首烏的多糖含量28.94%、水溶性總糖含量40.03%。還有諸如黃芪多糖、枸杞多糖-D,還有生地黃、麥冬等藥的研究都發(fā)現(xiàn),其含有諸多的多糖、單糖甚至糖元等,有些濃度甚至很高。中藥復(fù)方的作用是以綜合作用為主,其中應(yīng)包括所含糖分的作用,所以一劑中藥中所含有多種糖分是不爭(zhēng)的事實(shí),服入體內(nèi)后對(duì)血中糖代謝的的影響同樣具有不確定性。一碗含糖的湯藥,含糖量是多少?所引發(fā)是即刻升糖或激發(fā)現(xiàn)象還是遠(yuǎn)期的影響?這些問(wèn)題亦有待于深入研究。2.3受治者的研究辨證能力因素一直以來(lái)最常被人用來(lái)闡釋中醫(yī)藥降血糖弱效這一問(wèn)題。辨證論治是中醫(yī)學(xué)之特色,然而辨證論治的能力這一因素在糖尿病高血糖的治療中占有多大的比例尚有待觀察和思考。但是施治者的思路、水平和受治者的個(gè)體差異等因素對(duì)療效的影響程度,卻又難有一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。還有采用中醫(yī)藥辨治后癥狀改善與血糖變化分離的現(xiàn)象,是否意味著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血糖是獨(dú)立于糖尿病中醫(yī)病理與辨證論治范疇之外的因素?或者中醫(yī)的辨證論治是否為短期降糖作用不顯但遠(yuǎn)期的臟腑組織受益?亦尚需相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究的支持。3蝦體虛病方證金代張?jiān)刂^:“運(yùn)氣不濟(jì),古今異軌,古方今病不相能也?！毙陆腄M流行病學(xué)調(diào)查研究表明,痰熱互結(jié)型為35.9%;氣陰兩虛為23.5%;熱盛津傷為22.4%;肝腎陰虛為2.2%;陰陽(yáng)兩虛為4.9%;還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),與20年前相比,糖尿病中醫(yī)臨床證型發(fā)生了明顯的變化,濕熱證已成為當(dāng)今糖尿病最常見(jiàn)的臨床基本證型。這與傳統(tǒng)的病機(jī)觀相比有了較大的變化,因此,對(duì)其病機(jī)的研究及論治思維方式亦當(dāng)與時(shí)俱進(jìn),特別是對(duì)于血糖等現(xiàn)代的病理因素應(yīng)開拓新的思路與方法加以應(yīng)對(duì)。3.1苦寒芳辛之品急則治標(biāo),如先以化濁解毒中藥降血糖為主,藥用黃連、(熟)大黃、玄參、佩蘭等,或葛根芩連湯等苦寒芳辛之品,以避免甘溫、甘涼之品可能的升高血糖(血中瘀濁之邪)作用。兼正氣過(guò)虛者,可在此基礎(chǔ)上適選益氣養(yǎng)陰之品輔助之,兼制上藥苦寒之性,顧護(hù)胃氣。3.1.1時(shí)以熱論來(lái)強(qiáng)調(diào)熱的字解毒清熱藥治消渴病之沿革可謂始于孫思邈,如黃連豬肚丸等實(shí)內(nèi)寓解毒之意,亦是苦寒之品用于消渴病之濫觴。后劉河間“三消病者,其燥熱一也”之論,側(cè)始重于強(qiáng)調(diào)燥熱的一面。而化濁之法用于消渴病當(dāng)始于清代的葉天士,其在《溫?zé)嵴摗菲杏小吧嗌习滋︷つ?吐出濁厚涎沫,口必甜味也,為脾癉病,乃濕熱氣聚與谷氣相搏,土有余也,盈滿則上泛,當(dāng)用省頭草芳香辛散以逐之則退”。我們提出的由濁轉(zhuǎn)毒病機(jī)理論及化濁解毒療法則是將兩者按其發(fā)病規(guī)律有機(jī)結(jié)合,相關(guān)的實(shí)踐探索亦證明了此法的確切療效。3.1.2專主之藥—配伍關(guān)系和量效關(guān)系的運(yùn)用特定階段所用之黃連、黃芩、佩蘭等藥于組方而言并非佐藥或使藥,而是某一階段針對(duì)血糖的專主之藥,其目標(biāo)專一而明確,就是強(qiáng)力降血糖。但此類藥多性味苦寒或溫燥,久服有傷胃耗陰之憂,因此,配伍和劑量的合理運(yùn)用十分重要,需臨床深入探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn),如仝小林教授總結(jié)出的干姜和黃連配伍及我們的黃連與佩蘭的配伍關(guān)系等,均能揚(yáng)長(zhǎng)避短而取效。3.2治本之法的新發(fā)展血糖不是糖尿病的全部,對(duì)血糖外諸多病理環(huán)節(jié)的中醫(yī)辨證論治作為傳統(tǒng)而實(shí)用的思維和論治方式,亦所謂治本之法雖沿用至今,但仍需不斷賦予其新的內(nèi)容。如在辨證論治及其組方用藥過(guò)程中,將現(xiàn)代的中藥藥理研究結(jié)果融會(huì)其中加以運(yùn)用,選擇具有降糖機(jī)制的中藥或西藥輔助之,均可謂實(shí)用而有效的方法。3.3前糖尿病防治方法面對(duì)現(xiàn)實(shí),中醫(yī)藥辨證調(diào)整體質(zhì),同時(shí)用西藥降糖,這是目前糖尿病防治最為常用的思路和方式,也是最為實(shí)用和有效的方法之一,特別是對(duì)于嚴(yán)重的高血糖又同時(shí)合并有多種并發(fā)癥的患者,中醫(yī)辨治與降糖西藥合用,并未妨礙發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)。4中藥應(yīng)重歸并,兼顧特殊處理古人雖然認(rèn)識(shí)到消渴患者尿甜,但歷史因素所限使其只能以“三多一少”等癥狀的改善或消失為愈病標(biāo)準(zhǔn)。而從現(xiàn)代的角度看,這些病愈者中有多少是真正的治愈(如血糖達(dá)標(biāo))即使從糖尿病的現(xiàn)代病理特征看,傳統(tǒng)癥狀不顯或無(wú)癥可辨者趨增,傳統(tǒng)的辨證論治的思維方式在現(xiàn)代糖尿病防治中的局限性是顯而易見(jiàn)的,而且降血糖非中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在乃客觀現(xiàn)實(shí),但降糖并非防治糖尿病的唯一目標(biāo),此亦學(xué)界之共識(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖其微血管確實(shí)獲益,但大血管方面卻不理想,隨之有了“代謝記憶”、“氧化應(yīng)激”等觀點(diǎn)。這一切都需要反思以血糖為中心的防治策略。因此,對(duì)于糖尿病的治療當(dāng)不唯以血糖論,除了降糖,還有許多事情要做。因此,我們提出中醫(yī)學(xué)應(yīng)側(cè)重核心理念:①重心前移——未病先防,已病防變;②感覺(jué)良好——改善癥狀,提高生活質(zhì)量;③顧四維而變中心——血糖影響因素的有效解決;④辨證論治——綜合調(diào)理;⑤發(fā)揮優(yōu)勢(shì)——慢性并發(fā)癥的辨證治療。當(dāng)然至今仍無(wú)解決血糖的特效藥,更沒(méi)有一種藥物能解決糖尿病所有的問(wèn)題。但高血糖又是糖尿病最基礎(chǔ)的病理因素,而中醫(yī)藥的弱效性又是無(wú)法回避的問(wèn)題,在這一環(huán)節(jié)上,是否過(guò)多地重視了保護(hù)因子的作用而忽略了毒性因子的作用?如從中藥植物藥中篩選有效的化合物被視作行之有效的新藥開發(fā)模式之一。但是有效化學(xué)成分與中醫(yī)藥理論中的藥性和療效并不完全相符,有時(shí)甚至找不出相應(yīng)的有