從《傷寒論》辛甘化陽論看桂枝湯在方劑中的體現(xiàn)

從《傷寒論》辛甘化陽論看桂枝湯在方劑中的體現(xiàn)

《傷寒》自出版以來，受到后人的高度贊揚。除了其優(yōu)秀的食譜和優(yōu)異的治療效果外，最重要的是，這本書融合了醫(yī)學(xué)圣人張仲景的辯證法觀點和“辛甘化陽”法。該法是由辛味藥和甘味藥合用,以資助陽氣的一種治法,其理論淵源可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時代,《素問·至真要大論》在闡述藥物性味時指出:“辛甘發(fā)散為陽”,而金代成無己在《注解傷寒論》中首先提出“辛甘化陽”的概念?！秱摗窂摹叭悍街凇钡墓鹬_始,自始至終在用藥組方中體現(xiàn)著這一治法。筆者通過對《傷寒論》113方的分析,將其“辛甘化陽”法在方劑中的具體體現(xiàn)歸納為如下幾個方面。1和營養(yǎng)血氣代表方為桂枝湯?！疤栔酗L(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！敝髦瓮飧酗L(fēng)寒表虛證,衛(wèi)強營弱。方中桂枝辛溫解肌發(fā)表散寒為君藥,白芍酸苦斂陰和營為臣藥,使桂枝辛散而不致傷營,二藥同用,一散一斂,于發(fā)汗之中有斂汗之意,和營之中有調(diào)衛(wèi)之功,生姜之辛佐桂枝以解肌,大棗之甘佐芍藥以和營,甘草甘平,和諸藥而調(diào)營衛(wèi)。桂枝、生姜、大棗、甘草辛甘化陽;白芍、大棗、甘草酸甘化陰。合之助衛(wèi)陽,散風(fēng)寒,養(yǎng)營陰,斂營陰,發(fā)汗驅(qū)邪不傷正,養(yǎng)陰斂汗不留邪,具有雙向調(diào)節(jié)作用。張仲景經(jīng)過靈活加減還用于內(nèi)傷雜病?！秱摗饭?13方,其中由桂枝湯加減變化而成的有二十余首。對于桂枝湯證,仲景提出此為“陽浮而陰弱”,即營衛(wèi)不和,柯韻伯說:“此方為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也……?！?治—溫通心陽代表方如桂枝甘草湯、炙甘草湯。桂枝甘草湯是溫補心陽的主方,主治“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,因太陽病發(fā)汗過多,損傷心陽,心臟失去陽氣的溫煦作用而空虛無主,所以心中悸動不安。成無己云:“發(fā)汗太過,亡陽也,陽受氣于胸中,胸中陽氣不足,故病叉手自冒心”。方中桂枝辛甘性溫,入心助陽;甘草甘溫,益氣和中。二藥相伍,辛甘化陽,使心陽復(fù)則心悸可愈。炙甘草湯主治的是以“心動悸,脈結(jié)代”為主要表現(xiàn)的心之陰血不足,陽氣虛弱證,治當(dāng)益氣滋陰,通陽復(fù)脈。本方重用生地滋陰養(yǎng)血,以炙甘草為主藥而命名,甘溫益氣,以資氣血生化之源,《本經(jīng)別錄》謂其“通經(jīng)脈,利血氣”為復(fù)脈之要藥。麥冬滋養(yǎng)心陰;人參、桂枝,補益心氣,溫通心陽;阿膠滋陰養(yǎng)血,麻仁滋陰潤燥;大棗益氣養(yǎng)血;生姜辛溫,具宣通之性,合桂枝以溫通陽氣,配大棗益脾胃,滋化源,調(diào)陰陽,和氣血。用法中加酒煎服,以清酒辛熱,可溫通血脈,以行藥勢。諸藥配伍,滋陰養(yǎng)血,益氣助陽,滋而不膩,溫而不燥,剛?cè)嵯酀?相得益彰。使陰血足而血脈充,陽氣旺而心脈通,氣血充足,陰陽調(diào)和,則悸定脈復(fù),故本方又名“復(fù)脈湯”。3辨治金氣陰,兼見病機代表方如附子湯。原文304條:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之。”原文305條:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！痹摲街髦侮柼摵?失于溫煦的陽虛寒濕證,治以附子湯,溫經(jīng)散寒,補益陽氣。方中重用炮附子溫經(jīng)散寒,伍以人參大補元陽;正如尤在涇所言:“氣虛者,補之必以甘,氣寒者,溫之必以辛,甘辛合用,足以助正氣以散陰邪”。凡陽虛者多水濕凝滯不化,故配以茯苓、白術(shù)健脾以除寒濕;佐以芍藥以和營血而通血痹,可加強溫經(jīng)止痛的效果。本方以附子、人參為主藥,故其治在于補益脾腎而固根本。4冀陽生陰長先復(fù)甘草干姜湯代表方是甘草干姜湯,其為溫補中焦陽氣的主方,主治傷寒挾虛誤汗后陰陽兩虛證,以陽虛為急,故以復(fù)陽為先,冀其陽生陰長,因無形之陽可以速復(fù),有形之陰難以驟生,是以先與甘草干姜湯以復(fù)其陽。成無己釋云:“辛甘發(fā)散為陽,甘草、干姜相和,以復(fù)陽氣”,炙甘草補中益氣,干姜溫中復(fù)陽,二藥相配,辛甘合化為陽。溫中以復(fù)陽,陽氣一振,寒邪自消,故為溫中散寒之妙方。甘草用量倍于干姜,以防干姜過于辛溫,避免進一步損傷陰液。5茯苓甘草湯、溫胃散飲體現(xiàn)此法的方劑有苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯、茯苓甘草湯。苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾,利水化飲,主治中陽虛弱,水飲內(nèi)停諸證?！皞敉氯粝潞?心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！狈街熊蜍叩瓭B利水,桂枝溫中陽降沖逆,助氣化以行水,白術(shù)、甘草補脾和中以制水。全方從“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”出發(fā),溫化滲濕立法,使脾陽得溫,水飲得化,諸癥自愈。苓桂草棗湯具有溫通心陽,化氣行水之功,主治傷寒發(fā)汗后心陽虛欲作奔豚證?！鞍l(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！北痉街髦巫C是由于心陽虛,火不制水,下焦水氣蠢蠢欲動,臍下悸動,故重用茯苓為君,補脾而淡滲利水,以乏腎邪。桂枝辛溫通陽,合茯苓則化氣行水之力更強,且能溫心陽而鎮(zhèn)陰邪;合甘草則為辛甘合化,扶助心陽,不受水氣之凌亂。大棗配甘草,又能補土制水,用甘瀾水煮,取其清揚之性,而不助水邪。藥雖四味,配伍嚴謹,主以行水,輔以通陽、化氣、培土,水祛陽復(fù),則臍下悸動可愈。茯苓甘草湯主治水厥證,《傷寒論》第356條“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯。”該方主治是由于胃中停水,阻遏中陽,使陽氣不達于四末而致厥,治當(dāng)溫胃散飲,通陽行水。方中重用生姜溫胃散飲,茯苓配桂枝通陽行水,炙甘草和中健脾,合為溫胃行水之劑。以上三方均用茯苓、桂枝溫陽利水,炙甘草和中健脾。但苓桂術(shù)甘湯以白術(shù)為君,重在健脾利水;苓桂草棗湯以茯苓為君,重在利水寧心;茯苓甘草湯以生姜為君,重在溫胃散飲。藥僅一味之差,而主治各異,可見仲師制方之妙。6助生姜，通胃水代表方如生姜瀉心湯。原文157條:“傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之。”本方主治痞證,其病機是由于脾胃虛弱,運化失司,水飲食滯阻礙氣機。故方中重用生姜為君,其辛溫善散,宣泄水飲,配半夏而和胃化飲,降逆止嘔之功著;更以黃連、黃芩之苦寒,清熱泄痞;干姜、人參、大棗、甘草甘溫守中,補益脾胃,合而辛苦甘并用,開泄寒熱痞結(jié),水氣得宣,谷物得化,中焦升降復(fù)常,則痞利諸癥自除。7小青龍湯、麻黃、辛甘化氣調(diào)和方代表方如小青龍湯。該方主治外寒內(nèi)飲證。原文40條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,……,小青龍湯主之?！痹?1條:“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴。服湯已渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之?！狈街新辄S、桂枝相須為用,發(fā)汗散寒以解表邪,且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳,桂枝溫陽以利內(nèi)飲之化。干姜、細辛溫肺化飲,兼助解表。五味子斂肺止咳,芍藥和營養(yǎng)血,二藥與辛散之品相配,有散有收,既可增強止咳平喘之功,又可制約諸藥辛散太過,防止溫燥藥傷津;半夏燥濕化痰,和胃降逆。炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,配伍桂枝、細辛、干姜辛甘化陽,增強溫陽化飲之力。藥雖8味,配伍嚴謹,散中有收,宣中有降,共奏解表散寒,溫化水飲之功。8“風(fēng)止瀉”以和胃代表方如桂枝附子湯、甘草附子湯。此二方均為治療風(fēng)濕證之主方,但病位、證情輕重不同。原文174條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之?！痹?75條:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,……,甘草附子湯主之?！鼻胺街髦巫C為風(fēng)濕痹證初期,風(fēng)寒濕邪搏結(jié)于肌表,病情較輕,其效欲速,故用大劑量桂枝、附子。桂枝辛溫,以疏通經(jīng)脈,祛風(fēng)散寒;附子辛溫大熱,溫經(jīng)扶陽,逐寒濕而止痛,助衛(wèi)陽以固表,二藥合為溫經(jīng)散寒除濕之主藥;生姜、大棗、甘草與桂、附相配辛甘發(fā)散,調(diào)營和衛(wèi),助正以祛邪,共奏祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)除濕之功。后方風(fēng)寒濕邪留著于關(guān)節(jié)筋骨,病位較深,凝結(jié)難除,緩而圖功,故減少附子用量,又配以白術(shù),桂附合用,使表陽得固,自汗可止;術(shù)附為伍,以振奮脾腎之陽,則筋肉骨節(jié)之寒濕可除,而桂附術(shù)相配,既能扶陽溫經(jīng),又能通陽化氣,逐除風(fēng)寒濕邪,故譽為治風(fēng)濕之圣藥。甘草之緩,不僅調(diào)中補虛,助正祛邪,以之為方名者,旨在甘緩守中,以盡藥力,是恐欲速則不達也。9和里緩急和和營衛(wèi)以小建中湯為代表。原文102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”此方溫補并用,和里緩急。主治心脾不足,氣血雙虧之證。方用桂枝湯外調(diào)營衛(wèi),內(nèi)調(diào)脾胃,而有調(diào)和陰陽的作用,重用飴糖甘溫補虛,和里緩急,倍用芍藥,與飴糖相伍,酸甘化陰,以增營血,又能土中平木以緩急止痛。桂枝辛溫以溫中氣,合飴糖辛甘化陽,以溫中補虛,建立中焦之氣,本方諸藥