考研西綜診斷學有哪些復習要點

考研西綜診斷學有哪些復習要點考研西綜診斷學有哪些復習要點腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80%，則可認為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。【病因】1.急性腹瀉(1)腸道疾?。撼Ｒ姷氖怯刹《尽⒓毦?、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結(jié)腸發(fā)作、急性缺血性腸病等。因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關性小腸、結(jié)。(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或、鉤端螺旋體病等。2.慢性腹瀉(1)消化系統(tǒng)疾病：①胃部疾?。喝缏晕s性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等道感染：如腸結(jié)核、慢性細菌性痢疾、性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感病變：如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術后等。⑥肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤積性黃疸、慢與膽石癥。(2)全身性疾?。孩賰?nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M、腎上腺皮質(zhì)功、胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮、尿毒癥、放射性腸炎等物副作用：如利血平腺素、洋地黃類藥物胺等。某些抗腫瘤藥物和抗使用亦可導致腹瀉。④神經(jīng)亂：如腸易激綜合征?！景l(fā)生機制】腹瀉的發(fā)病機制，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾。1.分泌性腹瀉系腸道分液體超過腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌外毒的大量水樣腹瀉即屬于典型泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核以及放射性腸瘤潰爛等均可使炎癥性出物增多而致腹瀉胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。2.消化功能障礙性腹瀉由消化液分泌減少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃大部切除術后。胰、膽管可因膽汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障礙性。3.滲透性腹瀉是由腸內(nèi)透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引乳糖酶缺乏，乳糖不能水解成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。4.動力性腹瀉由腸蠕動腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的如腸炎、甲狀腺功能亢進、病、胃腸功能紊亂等。5.吸收不良性腹瀉由腸吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸綜合征、小兒乳糜瀉熱帶及非熱帶脂肪瀉等。腹瀉病例往往不是單一的機制能涉及多種原因，僅以其中之一機制占優(yōu)勢而已?！九R床表現(xiàn)】了解臨床表現(xiàn)，因和確定診斷有重要的意義。1.起病及病程急性腹瀉然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢起病緩慢，病程較長，多見性感染、非特異性炎癥、吸、消化功能障礙、腸道腫瘤經(jīng)功能紊亂等。2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)染性腹瀉常有不潔飲食史，于進食后24小時內(nèi)發(fā)病，每天排便數(shù)次甚至數(shù)十次。狀或水樣便，少數(shù)為膿血便。慢性腹為每天排便次數(shù)增多稀便，亦可帶黏液、見于慢性痢疾、炎癥性腸病腸、直腸癌等。阿米巴痢疾呈暗紅色或果醬樣。糞便中液而無病理成分者常見于腸易激綜合征。3.腹瀉與腹痛.關系急性腹瀉常有腹痛，尤染性腹瀉較為明顯。小腸腹瀉疼痛常在臍周，便后腹解不明顯。結(jié)腸病變疼痛多，便后疼痛?？删徑?。分泌瀉往往無明顯腹痛?！景殡S癥狀和體征】了解腹瀉狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如：①伴發(fā)熱者可見于急性細菌性痢疾、傷腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴里病變以結(jié)腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等;③多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等⑤伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂、細菌物中毒或尿毒癥等;⑦伴關節(jié)痛或關節(jié)腫脹者見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等?！締栐\要點】1.腹瀉的起病是否有不、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關緊張、焦慮有關。腹瀉的次大便量有助于判斷腹瀉的類病變的部位，分泌性腹便量常超過每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠少于此量。次數(shù)多而量少多與直腸刺激有關。2.大便的性狀及臭味除仔細觀察大便性狀外，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分非感染、炎癥滲出性與分泌動力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無泌性水瀉。3.同食者群體發(fā)病史及家族中的發(fā)病情況了解上述情況對診斷食毒、流行病、地及遺傳病具有重值。4.腹瀉加重、緩解的因進食、與油膩食物的關系及抗生素使用史等。5.病后一般情況變化功瀉、下段結(jié)腸病變對病人一般情況影響較小;而器質(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾)、小腸病變影響則較大?！静∫颉?.功能性便秘其發(fā)生原因有：(1)進食量少或食物缺乏纖維素或水，對結(jié)腸運動的刺激減少。(2)因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工和時間變化、精神因素等打亂了正常的排便習慣。(3)結(jié)腸運動功能紊亂：常見于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及狀結(jié)腸痙攣引起，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。(4)腹肌及盆腔肌張力不足，排便推足，難于將糞便排出體外。(5)濫用瀉藥，形成藥物依賴造成便秘;老年體弱，活動過少，腸痙攣致排便困難;結(jié)腸冗長。2.器質(zhì)性便秘發(fā)生原因有：(1)直腸與肛門病變引起肛門括約肌排便疼痛造成懼怕排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫直腸炎等。(2)局部病變導致排便無力：如大量膈肌麻痹、系統(tǒng)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良等。(3)結(jié)腸完全或不完全性梗阻：結(jié)腸良、惡性腫瘤Crohn病、先天性巨結(jié)腸癥。各種原因引連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。(4)腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫(如子宮肌瘤)。(5)全身性疾病使腸肌松弛、排便無尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腦血管意外、截癱、多發(fā)性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙導致便秘。(6)應用嗎啡類藥、抗月H堿能藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯藥、鎮(zhèn)靜劑、抗以及含鈣、鋁的制酸劑等使松弛引起便秘。【發(fā)生機制】食物在消化道經(jīng)后，剩余的食糜殘渣從小腸輸送至結(jié)腸，在結(jié)腸內(nèi)再將大部分的水分和電解質(zhì)吸收形成糞團，最后輸送至腸及直腸，通過一系列的排動將糞便排出體外。從形成產(chǎn)生便意和排便動作的各個，均可因神經(jīng)系統(tǒng)活動異?；〔∽兗案亻T括約肌功能或病變而發(fā)生便秘。就排便過程而言，其生理：①糞團在直腸內(nèi)膨脹所致的機械性刺激，引起便及排便反射和隨后一列肌肉活動;②直腸平滑肌的推動性收縮;③肛門內(nèi)、外括約肌的松弛;④腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。若上節(jié)存在缺陷即可導致便秘。便秘發(fā)生機制中，常見的入食物過少特別是纖水分攝人不足，致腸內(nèi)的食糞團的量不足以刺激腸道的正常蠕動;②各種原因引起的腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動減弱;腸蠕動受阻礙致腸內(nèi)容物滯留而不能下排，如腸梗阻;④排便過程的神肉活動障礙，如排便反射減消失、肛門括約肌痙攣、腹肌及膈肌收縮力減?！九R床表現(xiàn)】急性便秘患者多腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻;慢性便秘多無特殊表現(xiàn)，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)功能癥狀，但一般不重糞便堅硬如羊糞，排便時可腹部或下腹痙攣性疼痛與下?？稍谧笙赂褂|及痙攣之乙腸。排便困難嚴重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血，患者亦可因此而緊張、焦慮。慢性便秘多發(fā)生于中老年人，尤經(jīng)產(chǎn)婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降?！景殡S癥狀】1.伴嘔吐、腹脹絞痛等，可能為各種原的腸梗阻。2.伴腹部包塊者應注意結(jié)腸腫瘤(注意勿將左下腹痙攣的乙狀結(jié)腸或其內(nèi)之糞便塊誤為腫瘤)、腸結(jié)核及crohn病。3.便秘與腹瀉交替者應注意腸結(jié)核瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。4.伴生活環(huán)境改變、精張出現(xiàn)便秘，多能性便秘?！締栐\要點】l_詢問病人大便的性狀、排便量、排便是否費力，以確定是否便秘。秘的起病與病程、持續(xù)或間作、是否因精神緊張、工作發(fā)。并了解年齡、職業(yè)、生慣、食物是否含足量纖維素、有無偏食等。2.詢問是否長期服用瀉物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術史。3.詢問有無服用引起便秘的藥物史，如嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等。4.詢問其他疾病，如代謝病、內(nèi)分泌病鉛中毒等。惡心(nausea)吐(vomiting)是臨床常見癥狀。為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎降低及心動過緩等，常為嘔前奏。一般惡心后隨之嘔吐可僅有惡心而無嘔吐，或僅吐而無惡心。嘔吐是通過胃收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)經(jīng)食管、口腔而排出體外的二者均為復雜的反射動作，多種原因引起?！静∫颉恳饜盒呐c嘔吐很多，按發(fā)病機納為下列幾類：1.反射性嘔吐(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇、鼻咽部炎癥溢膿等。(2)胃、十二指腸疾?。杭?、慢性胃消化性潰瘍、功能性消化不良、急性或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。(3)腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過紫癜等。(4)肝膽胰疾?。杭毙愿窝住⒏斡不⒓甭阅懩已谆蛞认傺椎取?5)腹膜及腸系膜疾?。喝缂备鼓ぱ?。(6)其他疾?。喝缒I輸尿管結(jié)石、急腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破急性心肌梗死早期、心力衰青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。2.中樞性嘔吐(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。2)腦血管疾病，如腦出栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。3)顱腦損傷，如裂傷或顱內(nèi)腫。4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。(2)全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。(3)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。(4)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。(5)精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食。3.前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障吐。常見疾病有迷路炎，是性中耳炎的常見并發(fā)癥;梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐;暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生?！景l(fā)生機制】嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干(vomiturition)與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐中樞位于延髓，它有兩個的機構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞(vomi“ngcenter)，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀以及化學感受器觸發(fā)帶的傳人直接支配嘔吐的動作;二是化學感受器觸發(fā)帶(chemoreceptortriggerzone)，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質(zhì)或藥(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐等)及內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐?！九R床表現(xiàn)】1.嘔吐的時間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不;鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽可致晨起惡心、干嘔。晚上間嘔吐見于幽門梗阻。2.嘔吐與進食的關系進中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后1小時以上嘔吐稱延遲嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲;餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿;餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食毒所致。3.嘔吐的特點進食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進食，長期反復發(fā)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。4.嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以;含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，者可能為賁門狹窄或賁門失癥所致。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物?！景殡S癥狀】①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應考慮膽囊炎。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青④伴眩暈、眼球震顫于前庭器官疾病。⑤些藥物如抗生素與抗癌藥物則嘔吐可能與藥物副作用有⑥已婚育女早晨嘔吐者應注意早?！締栐\要點】①