婦科腹腔鏡手術中卵巢功能的保護

婦科腹腔鏡手術中卵巢功能的保護

與其他手術一樣，婦科腹部手術不僅具有傳統(tǒng)手術對卵巢的保護，而且具有自己的手術特點。例如，電器操作產生的電離作用對卵巢功能的影響，這些影響與不同的操作和手術方法直接相關。所以,進行有關腹腔鏡手術中的卵巢功能保護問題的討論對婦科腹腔鏡手術的健康發(fā)展有重要意義。1電泳儀和卵巢功能的保護1.1高頻電流發(fā)生器電外科器械主要包括單極、雙極、Ligasure、PK刀等,上述電外科器械都是以高頻電為基礎,通過高頻電流發(fā)生器產生高頻電,借助于單極、雙極及其它類型器械進行腹腔鏡下電凝止血、電切、分離等操作。高頻電流發(fā)生器一般有3種,即單極高頻電流發(fā)生器,雙極高頻電流發(fā)生器和單、雙極混合一體的高頻電流發(fā)生器。電外科學需要將電能在組織中轉化成熱能,需要為電子創(chuàng)建一條完整回路,包括電極、患者、發(fā)生器和導線。雙極器械包括兩個電極,只有電極間的組織才包括在電流的回路中。單極只有一個主動電極,被動式彌散電極的位置距離很遠,通常在大腿部位,這種情況下,整個病人暴露在兩個電極之間,所以單極設備引起患者并發(fā)癥及造成卵巢局部損傷影響的危險要高于雙極。1.2電凝電切對組織的損傷發(fā)生器電流對組織的作用主要由其產生的熱能導致細胞內溫度升高引起的,如果細胞內溫度達60~90℃,細胞內幾乎同時出現(xiàn)蛋白變性和脫水的過程。如果細胞內溫度迅速達到或超過100℃,細胞內出現(xiàn)汽化,細胞體積膨大,細胞破裂。我們利用對細胞的汽化來進行對組織的切割,而利用對組織的壞死、變性、脫水來完成對組織的凝固。但本身切割和凝固對組織和細胞都是一種損傷作用,對卵巢也是同樣。盡管相關研究報道指出電凝電切對組織最小損傷深度小于100μm,但多數(shù)研究結果提示,單純電切波形的損傷深度小于200μm,混合波形及電凝波的深度小于300μm。對卵巢的損傷深度研究提示,當卵巢組織受到電損傷后出現(xiàn):(1)生發(fā)上皮消失、剝脫。(2)始基卵泡核固縮、碎裂,胞漿壞死。(3)竇狀卵泡核壞死溶解,顆粒細胞與卵泡膜細胞分離,周圍血管網(wǎng)狀基底膜消失。(4)黃體細胞變性、縮小、核溶解、固縮、脂質空泡消失。研究表明,在卵巢囊腫剝除后皮質厚度為(1.52±0.76)mm,組織在電功率60W,鼓點式電凝2~4s作用下,單極損傷深度(1.23±0.57)mm,殘余皮質厚度0.5~2.5mm,雙極損傷深度(0.88±0.61)mm,殘余皮質厚度(1.5±4.0)mm。而上述損傷深度部分反應為目前普遍使用的高輸出峰電壓發(fā)生器的組織損傷特點,低電壓的輸出所造成的組織熱損傷深度相對較淺。1.3電外科設備和組織損傷的控制1.3.1高壓電流輸出電流是蛋白凝膠的測量為使組織產生理想的汽化和凝固效果,而又使周圍組織損傷達到最小結果,制定恰當?shù)钠湍痰哪芰枯敵龇绞骄哂幸欢ǖ闹匾浴９β试酱笮枰碾妷涸礁?臨近組織的凝固越嚴重,并且高電壓輸出電流對組織的蛋白凝固作用不均勻,反而不能徹底進行止血;其次高壓電流可以導致表淺組織迅速凝固,阻抗增加,限制向深層組織傳遞,電極周圍組織迅速升溫,黏附性增加,隨著電極移動發(fā)生痂脫落,容易發(fā)生出血再止血,增加電凝機會。所以,當對組織電凝時看到電極與組織之間出現(xiàn)火花或電弧,要停止操作,改變輸出功率后操作,以免造成卵巢組織不必要的損傷。另外,選擇不同電流的波形輸出方式,也造成切口周圍熱損傷更嚴重,如混合波形電流和間斷的電流波形降低切開速度而造成切口周圍組織熱損傷更為嚴重。1.3.2電極汽化反應在輸出功率相同的情況下,功率密度由電極的形狀和大小來決定,以針樣或片狀的電極為例,電極將電流集中到與組織接觸的極小面積上,功率密度高,組織升溫迅速,局部發(fā)生汽化,組織產生電切。相反接觸面積大,輸出功率密度小,細胞內溫度升高慢,產生凝固作用。所以,使用電極時甚至電極的不同邊和面時,注意不同的效果,尤其在卵巢組織操作中。1.3.3凝層與淺表止血點的選擇在血管管腔內做酒精血在使用電極進行切割時電極與組織的距離要處于接近但不接觸的狀態(tài),可產生良好的切開效果。如果手術者移動電極速度過快,或直接與組織接觸,局部功率密度下降,組織發(fā)生凝固,結果不但導致切口周圍組織發(fā)生嚴重熱損傷,而且還影響切開的進行。相反,對于大徑線的血管止血,電極要與組織直接接觸,利用組織凝固作用進行止血。此外,凝固時一定用止血鉗壓迫血管,避免血流將熱量帶走,再進行電凝固,這樣在同時低電壓狀態(tài)下才能穿過血管管腔形成均勻的止血痂。將電壓控制在較低水平,延長電極與組織的作用時間,可以使組織凝固效果既深又均勻,此原則對于大血管的止血有較好的作用。但卵巢創(chuàng)面的凝血以滲血為主,而為保護深部卵巢組織,應采取出血點的點狀止血和淺表止血。所以,有人提出用雙極高電壓快速淺表止血,達到凝層較淺,損傷較小的作用。但這樣是否常常造成電凝痂與電極黏附、撕脫而再止血,反復電凝后造成卵巢的進一步損傷的作用,應做進一步的探討。1.3.4電流在雙極電凝時的應用卵巢手術中提倡使用雙極電凝,雙極電凝其電路是通過兩個電極連通的,不用病人做地線,電流只經(jīng)過介入的組織而不經(jīng)過病人的身體。工作時電流通過鉗子的正極及其之間的組織到鉗子負極,由于熱效應的產生,兩鉗之間的組織或血管脫水凝固,達到止血作用。雙極電凝時僅有淺表的組織穿透,電凝準確、損傷較小,常用在卵巢囊腫剝出后包膜止血。為了減少電凝對卵巢組織損傷,可在術中同時應用生理鹽水沖洗液對創(chuàng)面進行沖洗,包括卵巢打孔創(chuàng)面,一方面冷卻電凝創(chuàng)面以減少損傷;另一方面有利于出血點的暴露而進行點狀止血,避免大面積對卵巢組織的電凝損傷。2手術及術后保護卵巢功能的手術卵巢囊腫剝除術是保留卵巢功能的常見婦科手術,腹腔鏡下進行該手術可能在一定程度上影響卵巢功能。2.1卵巢囊腫及內膜樣囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織,從而減少卵巢儲備功能Maneschi等報道48例卵巢囊腫標本發(fā)現(xiàn),子宮內膜異位囊腫周圍的卵巢皮質只有19%是正常的,而畸胎瘤周圍的卵巢皮質則有92%是正常的。2.2層次不適當?shù)哪夷[剝離術會帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能Muzil等報道,從剝除囊腫病理組織標本上發(fā)現(xiàn),有54%的子宮內膜異位囊腫標本周圍有正常卵巢組織,非內膜異位囊腫標本中,周圍有正常卵巢組織標本僅占6%。2.3手術中使用熱能破壞卵巢組織及血供,造成卵巢功能破壞正如前文所述,較高溫度及較長時間的熱能特別是電凝將不僅對電凝部位的卵巢組織有破壞,而且對周圍的卵巢組織也有輻射熱損傷。Liao等報道曾接受卵巢內膜異位囊腫手術的患者,IVF的獲卵率及妊娠率都低于未曾接受過手術的對照組。Ho等報道90例接受過單側卵巢囊腫剝除術患者,觀察接受輔助生殖技術時的卵巢反應,發(fā)現(xiàn)手術側卵巢比非手術側卵巢獲卵數(shù)明顯較少;如果以子宮內膜異位囊腫和單純囊腫相比,子宮內膜異位囊腫的獲卵數(shù)較少。Takashi等報道接受腹腔鏡子宮內膜異位囊腫剝除的卵巢側比正常側卵巢獲卵數(shù)減少,不過在卵子受精率,以及良好質量胚胎的比例上,與未接受手術的卵巢相比并沒有差異,提示手術對卵巢儲備功能的影響是造成卵泡數(shù)量的減少,但是卵子質量并沒有下降。Donnez等觀察了85例行子宮內膜異位囊腫剝除術的患者,手術側卵巢體積(7.4±5.5)cm3明顯小于未手術側卵單體積(9.5±7.5)cm3。2.4術中、術后對卵巢功能的保護(1)手術精確,注意剝離層次,避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管,尤其在卵巢門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹慎,一方面有卵泡丟失的風險,一方面此處血供豐富。(2)對卵巢手術剝離創(chuàng)面的出血應采用灌流沖洗,發(fā)現(xiàn)出血點定位止血,避免大面積盲目電凝,盡量采用低功率及血止即停的電凝,減少對卵巢組織的輻射損傷,必要時可采取縫合止血。Fedele等報道腹腔鏡子宮內膜異位囊腫剝除手術,21例雙極止血,26例縫合止血,術后1年隨訪,前者38%血清FSH超過10IU/L,對照縫合組僅14%。但縫合易形成粘連影響妊娠亦有報道。(3)對已發(fā)生卵巢功能衰退的內膜樣囊腫或復發(fā)的卵巢內膜樣囊腫,可采用囊腫穿刺或藥物控制來取代剝除手術。3其他腹部疾病對卵巢功能的影響3.1受精于卵巢功能破壞的回血點分級和回血流、血卵巢打孔術電穿刺及電凝可以損傷卵巢,尤其破壞卵巢門的血管及血液供應,造成卵巢功能破壞。卵巢打孔術手術原則:(1)打孔以4~6孔為佳。(2)電凝時間2~4s,時間不易過長。(3)遠離卵巢門。(4)打孔的同時以生理鹽水沖洗卵巢降溫。3.2患者卵巢功能變化調整方面有研究提示子宮切除術破壞卵巢的子宮動脈供應支,尤其對于卵巢子宮動脈優(yōu)勢供血的患者影響卵巢功能更加明顯。處理原則:(1)掌握子宮切除術的適應證,盡量避免子宮切除術及不必要的子宮切除。(2)進一步探討保留子宮動脈的子宮切除手術的可行性,如子宮三角形切除術、保留子宮動脈上行支筋膜內子宮切除術等術式的開展。3.3支供血對卵巢功能的影響研究提示,輸卵管手術可能破壞卵巢的子宮動脈吻合支供血,影響卵巢功能。處理原則:(1)輸卵管手術時盡量避免損傷輸卵管系膜內血管。(2)避免輸卵管血管的電熱損傷。(3)輸卵管切除時要謹慎。4女性生殖能力測定卵巢功能的監(jiān)測常常以卵巢儲備功能為指標,指卵巢內具有正常生長發(fā)育潛能的卵泡存量和質量來觀察的,反映女性的生殖能力,主要方法有以下幾種。4.1紅酵母卵巢功能下降包括血清基礎FSH水平:月經(jīng)第3天或停經(jīng)狀態(tài)下FSH>10IU/L,即存在卵巢功能下降;雌孕激素水平測定;血清FSH/LH比值:FSH/LH>3.6作為評價卵巢儲備功能下降的指標;氯米芬激動試驗(CCCT)以及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)刺激試驗(GAST)都是檢測卵巢儲備功能的良好方法。4.2超聲卵巢形態(tài)檢查隨著陰道超聲的廣泛應用,卵巢體積測定,竇狀卵泡計數(shù),卵巢血流觀察也更加精確,對卵巢儲備功