血液灌流在中毒救治中的應(yīng)用課件

血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用血液灌流在中毒急救中的應(yīng)用1概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患者血液引出體外通過吸附清除內(nèi)源性和外源性毒物，達(dá)到凈化血液的治療方法。原理：借助于體外循環(huán)使血液通過有吸附作用的裝置來清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物；一般選用活性炭或合成樹脂。概念定義：血液灌流（hemoperfusion，HP)指將患2吸附劑必須具備的條件：應(yīng)具有較快的吸附速度和較高的吸附容量生物相容性好有良好的機(jī)械效能，無顆粒脫落對(duì)人體無毒，無過敏反應(yīng)不破壞血液正常成分和電解質(zhì)平衡吸附劑必須具備的條件：3適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。銀屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒。4HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類：苯巴比妥、異戊巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。非巴比妥類：安定、眠爾通、安眠酮、異眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等?？咕袷СＫ帲簥^乃靜、氯丙嗪、泰爾登。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛、水楊酸類心血管藥：洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因酰胺除草劑、殺蟲劑、滅鼠藥：如氯丹、敵草快、百草枯、有機(jī)磷類、有機(jī)氯類、氟乙酰胺。HP能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類：苯巴比妥、異戊巴5抗生素：氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類、異煙肼、萬古霉素等?？拱┧帲涵h(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、內(nèi)毒素等。金屬：砷、銅、鉛、汞、鈣、鐵。鹵化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。動(dòng)物毒素：蛇毒。抗生素：氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類、6對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來說，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類，如巴比妥類，其他安定、利眠寧等帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)的藥物，對(duì)中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中?？蛇_(dá)到很高的清除率，對(duì)這類藥物中毒引起的昏迷應(yīng)首選HP治療。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來說，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜7某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物血液透析碳灌樹脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0某些物質(zhì)HP與HD效果比較

（血漿清除率）藥物8對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP療效為佳。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除9各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:治療方法時(shí)間（h）清除率（ml/min）血液透析6<1.0血液濾過44.6血液灌流312人類腎臟11.1血漿置換1.3326.9各種血液凈化療法對(duì)地高辛的清除率:10血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法將之清除；維持及替代重要臟器功能，特別是腎臟、肝臟功能；維持內(nèi)環(huán)境平衡：生命體征、水、電解質(zhì)平衡。血液灌流救治中毒的機(jī)理清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾11最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液灌流的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液灌流的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。最佳時(shí)機(jī)一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液12適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過致死量者；2、藥物或毒物種類、劑量不明者；3、無特異性對(duì)癥解毒藥者；4、兩種以上藥物、毒物中毒者；

適應(yīng)癥1、血藥濃度達(dá)到或超過致死量者；13適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫者；6、機(jī)體對(duì)毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全者；7、血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者；8、毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）。適應(yīng)癥5、病情進(jìn)行性惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸抑制、低血壓、低14血液透析及血液灌流是臨床上最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)。血液透析及血液灌流是臨床上最常見的用于治療急性中毒的血液凈化15比較血液透析是通過溶質(zhì)彌散來清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)，對(duì)中大分子量的物質(zhì)無效。對(duì)脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流的清除效果要明顯優(yōu)于血液透析,這也是在搶救嚴(yán)重藥物和毒物中毒時(shí)常首選血液灌流的主要原因。比較血液透析是通過溶質(zhì)彌散來清除毒物或藥物，故僅適用于水溶性16另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒時(shí)，血液灌流和血液透析兩者可以聯(lián)合應(yīng)用，這樣既可收到血液透析清除水分和尿毒癥毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果，也可達(dá)到清除特殊毒物的目的。另外，因某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有腎功能衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生17★注意：血液灌流對(duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類（甲醇、乙二醇），水楊酸，含鋰、溴化合物藥物的作用則不如血液透析，故必要時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合治療?！镒⒁猓貉汗嗔鲗?duì)非脂溶性、伴酸中毒的藥物，如醇類（甲醇、乙18血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；未知毒藥物中毒者；合并有肝腎功能衰竭或伴多器官功能障礙者；水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒；中草藥、動(dòng)植物中毒；重金屬鹽類或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，是無法單獨(dú)由血液透析或血液灌流所去除的。血液透析聯(lián)合血液灌流兩種以上毒物中毒者；19常見中毒臨床應(yīng)用舉例常見中毒臨床應(yīng)用舉例20鎮(zhèn)靜催眠類中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血液透析，故對(duì)此類中毒患者應(yīng)首選HP。由于巴比妥類藥物脂溶性極高，脂肪組織中藥物濃度較高進(jìn)入體內(nèi)后主要分布在脂肪和腦組織，HP治療后隨著外周循環(huán)中藥物的清除，腦組織的藥物濃度迅速下降，故神志恢復(fù)較快。鎮(zhèn)靜催眠類中毒目前認(rèn)為HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥類或安定類中毒21急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（CHE）活性，使其失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成乙酰膽堿積聚，作用于效應(yīng)器官的膽堿能受體，產(chǎn)生器官功能紊亂。對(duì)于有機(jī)磷中毒的患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴(yán)重、用藥時(shí)間較晚，膽堿酯酶難以恢復(fù)活性，在此情況下應(yīng)用HP有助于提高搶救成功率。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒作用機(jī)理主要是抑制膽堿酯酶（22另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨床研究表明早期應(yīng)用HP可以減少中間綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，減少死亡；主張HP的進(jìn)行最好是在呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，連續(xù)進(jìn)行多次。另外，有機(jī)磷中毒后的中間綜合征的出現(xiàn)（尤其是呼吸肌麻痹），臨23殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類：一類是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、氟乙酰酸納等；另一類為慢性抗凝血或抑制呼吸的殺鼠劑：如磷化鋅、毒鼠磷、安妥等。殺鼠劑中毒殺鼠劑主要分兩類：一類是嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑，如毒24毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和呼吸道吸收，不經(jīng)皮膚吸收，以原形存留體內(nèi)，通過血液進(jìn)入人體CNS發(fā)生毒性作用。目前尚無特效解毒藥，樹脂吸附是目前唯一證實(shí)有效的治療方法。毒鼠強(qiáng)為有機(jī)氮化合物，屬神經(jīng)毒性殺鼠劑，毒性極強(qiáng)，經(jīng)消化道和25HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法。清除血中的細(xì)胞因子而達(dá)到防止、減輕和治療MODS的目的。注：血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒治療方法：HP+HD效果最好。HP治療毒鼠強(qiáng)中毒的治療機(jī)理血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有26百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快，主要蓄積在肺部和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在，毒物從腎臟排泄可損害腎小管，引起急性腎小管壞死，還可引起心、肝和神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害。存活者可因進(jìn)行性肺纖維化、低氧血癥引起致死性呼吸衰竭。百草枯中毒百草枯為毒性最大的滅草劑，極易溶于水，口服后吸收快27作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過氧化而導(dǎo)致多臟器功能損害。肺泡對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的作用，比血液濃度高10—90倍，可引起肺泡的破壞，間質(zhì)纖維化。治療：無特效解毒劑。1983年首次報(bào)道用HP成功救治了1例嚴(yán)重百草枯中毒患者。作用機(jī)理毒物進(jìn)入人體后，產(chǎn)生大量的氧自由基引起組織器官脂質(zhì)過28臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)在昏迷程度轉(zhuǎn)淺，咳嗽、吞咽、對(duì)光、睫毛等反射恢復(fù)，血壓趨向平穩(wěn)，心音增強(qiáng)，呼吸變深，頻率增快，肢體活動(dòng)?；颊咛K醒并不說明已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，對(duì)于有些毒物通常幾小時(shí)后可通過腸道、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織重新彌散入血，再次引起中毒癥狀。HP僅能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。

臨床療效通常認(rèn)為HP治療后或治療期間，大多數(shù)患者均會(huì)有不同29注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟?，或改變給藥途徑。

注意事項(xiàng)血液灌流療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；30脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治療患者清醒好轉(zhuǎn)后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進(jìn)入血循環(huán)，使癥狀又加重并陷入昏迷，所以往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法。如巴比妥類脂溶性高的藥物中毒者，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血濃度，必要時(shí)連續(xù)灌流治療2~3次。

脂溶性高的藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)后，主要分布在脂肪組織，故灌流治31單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。血液灌流2-3h后灌流器已趨于飽和，不能因?yàn)闀r(shí)間的增加而使療效提高。可根據(jù)病人血藥濃度的改變來確定是否需要繼續(xù)做血液灌流。單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物32防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥33一.術(shù)中低血壓最常見的并發(fā)癥。主要與藥物中毒本身所致的循環(huán)變化和血液灌流時(shí)進(jìn)行的體外循環(huán)所致的循環(huán)變化有關(guān)。一.術(shù)中低血壓34對(duì)于血壓相對(duì)偏低或呈休克狀態(tài)患者需積極補(bǔ)液、抗休克,保持血壓穩(wěn)定,防止血液灌流期間血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，并積極爭(zhēng)取盡快進(jìn)行血液灌流。血液灌流開始10min內(nèi)血泵驅(qū)動(dòng)的血流量宜從小逐漸增大,以免加劇血壓下降。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏(P),有先兆癥狀者應(yīng)采取有效措施,減慢灌流速度(100mL/min以內(nèi)),輸入代血漿、10%葡萄糖液體等。必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥物,對(duì)重度中毒患者不要輕易停止血液灌流,以免喪失搶救時(shí)機(jī),但對(duì)由心功能不良、重度休克引起的低血壓經(jīng)相應(yīng)處理未好轉(zhuǎn)者,應(yīng)及時(shí)停止血液灌流,改用其他方法治療。對(duì)于血壓相對(duì)偏低或呈休克狀態(tài)患者需積極補(bǔ)液、抗休克,保持35二.血小板減少及凝血功能障礙

血液灌流前應(yīng)詳細(xì)詢問病情,檢查出凝血時(shí)間。對(duì)有出血傾向者行體外肝素化,并于靜脈端使用等量魚精蛋白中和肝素。一般血液灌流期間肝素用法為0.02%肝素溶液沖洗并灌滿炭腎和血液管路。于血液灌流前靜脈推注,以后5～8u/h/kg以保持體外循環(huán)血路通暢。血液灌流過程中如發(fā)現(xiàn)患者嘔血、出現(xiàn)血尿時(shí),應(yīng)立即調(diào)整肝素用量,做好相應(yīng)搶救措施。二.血小板減少及凝血功能障礙血液灌流前應(yīng)詳細(xì)詢問病情,36三.電解質(zhì)紊亂由于中毒本身原因或者搶救過程中處理措施可發(fā)生電解質(zhì)