主動(dòng)脈夾層搶救預(yù)案及流程

主動(dòng)脈夾層搶救預(yù)案及流程診斷要點(diǎn)及檢查項(xiàng)目診斷要點(diǎn)：突發(fā)劇烈疼痛：96%的患者多有刀割樣、撕裂樣或針刺樣劇烈、難以忍受的疼痛，伴有煩躁、大汗、惡心嘔吐等癥狀，疼痛多位于胸骨區(qū)，可向肩胛部及后背擴(kuò)展。暈厥16%患者會發(fā)生暈厥。休克部分患者表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、四肢皮膚濕冷等類似休克的臨床表現(xiàn)?？捎袏A層雪中延展、壓迫引起的相關(guān)系統(tǒng)癥狀：心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。檢查項(xiàng)目：實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期多有白細(xì)胞增多伴中性粒細(xì)胞比例升高，血沉增快，病變累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)血清心肌標(biāo)志物升高，病變累腎動(dòng)脈，常引起血尿、蛋白尿及管型伴血CR和BUN升高。心電圖：表現(xiàn)為非特異性ST-T改變，近1/3患者心電圖正常。累及冠脈課件心肌缺血及心梗圖形。X線胸片：可見主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈外輪廓不規(guī)則、增寬甚至扭曲，主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化影移位等，部分患者X線胸片正常。超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，可識別真、假腔或查獲主動(dòng)脈的內(nèi)膜裂口下垂物，其優(yōu)點(diǎn)是可在床旁檢查，敏感性為59％～85％，特異性為63％～96％。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測更具優(yōu)勢，敏感性可達(dá)98％～99％。特異性94％～97％，但對局限于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓部的病變因受主氣道內(nèi)空氣的影響，超聲探測可能漏診。CT和MRI多排螺旋CT和MRI可清楚地顯示有力的內(nèi)膜片段和主動(dòng)脈夾層的真假兩腔，診斷準(zhǔn)確率>90%。還能準(zhǔn)確地評估主動(dòng)脈及分支受累的范圍及嚴(yán)重程度。主動(dòng)脈造影搶救原則及措施原則：1．急性患者先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。2．升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。3．降主動(dòng)脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架(動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時(shí)，可試行內(nèi)科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動(dòng)脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。一般措施：1.送心臟監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床休息，避免大便用力，保持大便通暢。2.監(jiān)測生命體征，吸氧。3.止痛：給與足量的止痛藥（如嗎啡5-10mgiv，必要時(shí)可重復(fù)使用）緩解疼痛，并解除患者的焦慮情緒。4.降壓及降低心肌收縮力：收縮壓控制目標(biāo)110-120mmHg，心率<60次/分。降壓首選靜脈β受體阻滯劑，如美托洛爾5mg緩慢靜推；艾司洛爾50-300ug/(Kg.min)。美托洛爾不僅有降壓作用，而且可以降低心肌收縮力。血管擴(kuò)張劑如硝普鈉0.25-10ug/(Kg.min)，硝普鈉可單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合β受體阻滯劑?；颊擀率荏w阻滯劑禁忌時(shí)，可靜滴非二氫吡啶類CCB，如地爾硫卓2.5-15mg/H作為代替。5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定做好氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣準(zhǔn)備。6.轉(zhuǎn)院外科手術(shù)及介入治療。報(bào)告與協(xié)調(diào)、溝通發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層病人需由科主任及時(shí)匯報(bào)總值班，病情允許協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)院事宜。未接受治療的主動(dòng)脈夾層患者的死亡率極高，其中25%的患者在夾層起病后24小時(shí)內(nèi)死亡，超過50%的患者在其后的一周內(nèi)死亡，發(fā)病一月和一年的死亡率甚至可以超過75%和90%。搶救過程中與家屬及時(shí)溝通并簽字，告知患者隨時(shí)有死亡可能及轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)。注意事項(xiàng)本病未經(jīng)治療死亡率極高，以下因素可影響預(yù)后：1．夾層發(fā)生的部位，愈在主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)后愈好，Ⅲ型較工、Ⅱ型好。2．診斷及處理愈及時(shí)愈好。3．合理選擇有效的治療方案：藥物、介入或手術(shù)。4．夾層內(nèi)血栓形成可防止夾層向外膜破裂，避免內(nèi)出血的危險(xiǎn)。預(yù)防主動(dòng)脈夾層最有效的辦法是積極控制血壓，幾乎所有患者都應(yīng)該終身接受降壓治療，收縮壓控制目標(biāo)<130mmHg。β受體阻滯劑仍是首選藥物，尤其是合并Marfan綜合征的遺傳性結(jié)締組織缺陷疾病的患者。搶救流程圖轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步手術(shù)、介入治療繼續(xù)內(nèi)科保守診療（告知隨時(shí)有病情惡化死亡可能）120醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、聯(lián)系所需轉(zhuǎn)入醫(yī)院告知轉(zhuǎn)院途中可發(fā)生猝死等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與患者及家屬溝通病情選擇治療方案。降壓：SBP:110-120mmHg控制心率：HR<60次/分艾司洛爾50-300ug/(Kg.min)嗎啡5-10mgiv必要時(shí)可重復(fù)使用主動(dòng)脈夾層根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范進(jìn)行診療吸氧心電監(jiān)護(hù)絕對臥床休息送心臟監(jiān)護(hù)病房其他疾病血常規(guī)、心電圖、胸片、胸部CT檢查胸痛、暈厥、休克患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步手術(shù)、介入治療繼續(xù)內(nèi)科保守診療（告知隨時(shí)有病情惡化死亡可能）120醫(yī)生、護(hù)士協(xié)助轉(zhuǎn)院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)、聯(lián)系所需轉(zhuǎn)入醫(yī)院告知轉(zhuǎn)院途中可發(fā)生猝死等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與患者及家屬溝通病情選擇治療方案。降壓：SBP:110-120mmHg控制心率：HR<60次/分艾司洛爾50-