醫(yī)療質(zhì)量管理綜合手冊

醫(yī)療質(zhì)量治理手冊醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)班子醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)班子組長：副組長：成員：科室質(zhì)控人員：內(nèi)科：外科：婦產(chǎn)科：放射科：檢驗(yàn)科：供給室：西藥房：中藥房：醫(yī)療質(zhì)量治理方案一、目標(biāo)經(jīng)過科學(xué)質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)工作秩序，確保醫(yī)療不停進(jìn)展。目標(biāo)逐步推行全方面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，努力提升工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量治理及考評組織1、成立院科兩級質(zhì)量治理組織：醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及關(guān)鍵臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制訂，修改全院醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量治理目標(biāo)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，制訂適合我院醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案質(zhì)量實(shí)施全方面治理。進(jìn)展調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制訂、修改醫(yī)技質(zhì)量治理獎懲措施，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)置質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)落實(shí)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章定時逐一檢驗(yàn)登記和考評上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)視考評體系理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組監(jiān)視考評工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考評。形成醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量把握小組三級質(zhì)量監(jiān)視、考評體系。3、建立病案治理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染治理委員會、輸血治理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和治理工作。四、健全規(guī)章制度：1、嚴(yán)格實(shí)施以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容各項規(guī)章制度，認(rèn)真推行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格實(shí)施多種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、關(guān)鍵對以下關(guān)鍵性制度實(shí)施進(jìn)展監(jiān)視檢驗(yàn)：(1)病歷書寫制度及標(biāo)準(zhǔn)(2)危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制(3)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度(4)術(shù)前爭論及手術(shù)審批制度(5)醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例爭論制度(9)醫(yī)療缺點(diǎn)登記及過失〔糾紛〕匯報制度(10)傳染病登記及匯報制度(11)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(12)查對制度(13)醫(yī)患溝通制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、匯報雙簽字及疑難經(jīng)典病例〔理〕爭論制度。逐步建立影像、病理、藥劑和臨床聯(lián)合爭論制度。4、健全醫(yī)院感染治理制度和傳染病治理，疫情登記匯報制度，嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全方面質(zhì)量治理、教育，增加法律意識、質(zhì)量意識。1、實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)師法》要求范圍執(zhí)業(yè)。2、進(jìn)人員崗前教育，必需進(jìn)展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量治理等內(nèi)容學(xué)習(xí)。3、不定時進(jìn)展全員質(zhì)量治理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程人員進(jìn)展局部強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定時組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院相關(guān)要求。6、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會定時對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)成人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”作用落實(shí)到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量治理始終。醫(yī)護(hù)人員人人把握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常見急診搶救設(shè)施、設(shè)備使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺點(diǎn)檔案。六、建立完整醫(yī)療質(zhì)量治理監(jiān)測體系。1、分級治理及考評：各級醫(yī)療質(zhì)量治理組織定時檢驗(yàn)考評，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染治理等質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視檢驗(yàn)、考評、評價，提出改善意見及方法?！叭绷夂汀叭龂?yán)”作風(fēng)。分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室責(zé)任人，進(jìn)展節(jié)假日前檢驗(yàn)，突擊性檢驗(yàn)及夜查房，催促檢驗(yàn)質(zhì)量治理工作。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每個月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)展自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制訂切實(shí)可對多種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、搜集、統(tǒng)計，定時分析評價。3、建立質(zhì)量治理效果評價及雙向反響機(jī)制。善事項及關(guān)鍵，制訂改善方法。醫(yī)療質(zhì)量治理委員會定時向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量治理評價表，進(jìn)展穿插評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)絡(luò)會上通報。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢驗(yàn)考評結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，馬上向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反響?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)依據(jù)整改提議制訂整改方法，并上報相關(guān)職能部門。醫(yī)療質(zhì)量治理委員會應(yīng)定時召開全體會議，評價質(zhì)量治理方法及效果分析，爭論存在問題，溝通質(zhì)量治理閱歷，爭論、制訂整改打算及方法。七、建立醫(yī)療質(zhì)量治理嘉獎基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量治理獎懲措施，獎年度考評、勞動聘用等掛鉤，和干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量單項拒絕。醫(yī)務(wù)科工作打算為了全方面提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)展，特制訂以下工作打算：一、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)視、確保方法落實(shí)到位：要嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理制度，定時檢驗(yàn)催促落實(shí)。1、每個月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛防范方法48個工作人員做到文明行醫(yī)，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)。2、每天早晨到各科室巡查，每七天五協(xié)同職能科室進(jìn)展質(zhì)量大檢驗(yàn)，覺察問題馬上處理。3、將檢驗(yàn)結(jié)果每個月和工資掛鉤，并予公布。二、加強(qiáng)科研教學(xué)工作：12-32-3次業(yè)務(wù)考試。21-2項技術(shù)。3、每三個月組織一次全院病歷評比活動。4、嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生組織紀(jì)律治理。三、加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作：12-3名中青年醫(yī)師到省部醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。2、對進(jìn)修后返院人員供給幫助，有目標(biāo)進(jìn)展養(yǎng)。醫(yī)療質(zhì)控工作打算依據(jù)《湖北省二級醫(yī)院評審細(xì)則》和省文明醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)作開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治理年”活動及年醫(yī)院治理方案實(shí)施，特制訂本工作打算：1制訂考評細(xì)則。2、質(zhì)量檢驗(yàn)實(shí)行自查和抽查，定時和不定時，關(guān)鍵和全方面相結(jié)合方法，科室每個月一次自查，職能科每七天一次檢驗(yàn)，醫(yī)院每三個月一次大檢驗(yàn)。3、各科室實(shí)施院、科、醫(yī)師三級質(zhì)量治理，實(shí)行自控，互控，院控等形式，質(zhì)量治理和獎金掛鉤。4、各科質(zhì)量考評實(shí)行倒扣分形式，在當(dāng)月獎金中兌現(xiàn)，年底匯總評分作為評比優(yōu)異科室及個人參考條件。57020%職務(wù)津貼。6、各科室應(yīng)有切實(shí)可行質(zhì)量治理方案〔包含目標(biāo)和方法，如對個人進(jìn)展考評，對數(shù)次質(zhì)量考評不合格者，可處以批判教育、扣獎金和待崗處理。醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)一、有全院質(zhì)量治理方案及考評細(xì)則，定時檢驗(yàn)考評，獎懲落實(shí)。二、門急診治理1、院有?？?，科有專室，嚴(yán)格按要求書寫門診病歷及工作日志，馬上標(biāo)準(zhǔn)填寫各類匯報卡并上報。2、各關(guān)鍵區(qū)域急診搶救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。3、值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急力氣強(qiáng)。三、醫(yī)療文書質(zhì)量1、門診處方合格率≥95%，門診病歷合格率≥90%。2、住院病歷甲級率≥90%100%，無丙級病歷。3、多種檢驗(yàn)匯報合格率≥98%。4≥80%≥85%，手術(shù)前后診療符合率≥95%，出入院診療符合率≥90%。四、醫(yī)療安全治理1、加強(qiáng)全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制訂防范、處理一級甲等技術(shù)事故發(fā)生。2100%。3、嚴(yán)格實(shí)施疾病診療常規(guī)，落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程。4、制訂切實(shí)可行醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全治理細(xì)則并嚴(yán)格實(shí)施到位。5、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格實(shí)施疑難、危重、死亡、手術(shù)病例爭論、三級醫(yī)師查房等醫(yī)療關(guān)鍵制度而且有具體統(tǒng)計。6、認(rèn)真實(shí)施醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及關(guān)鍵病人診治制度。7、嚴(yán)格實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量把握方法及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有過失事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實(shí)。8、有傳染病、損害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記匯報。9、加強(qiáng)院內(nèi)感染治理組織，嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離制度、醫(yī)療廢物治理制度等。10100%90%以上。11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進(jìn)展審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品治理要求做好麻醉藥品、精神藥品選購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練打算并認(rèn)真落實(shí)，理論測試和技100%。22-32-3次三基考試。防范醫(yī)療事故預(yù)案“醫(yī)院治理年”相關(guān)文件精神，特制訂本預(yù)案。一、目標(biāo)：杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。二、預(yù)案開啟：本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)治理，應(yīng)常抓不懈。對手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進(jìn)展關(guān)鍵預(yù)防。三、組織治理：我院成立以黃波院長為組長防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單以下：組長：副組長：成員：3個專業(yè)組：業(yè)務(wù)組：行管組：四、防范方法及職責(zé)：111《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)業(yè)務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提升全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療關(guān)鍵制度、認(rèn)真實(shí)施談話簽字制度、提升技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量把握、實(shí)施醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消退在萌芽狀態(tài)。2、行管組：負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評工作，并接收患者及家眷投訴。每日對在崗人員院紀(jì)院規(guī)、效勞態(tài)度差等進(jìn)展抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對患者熱心、貼心和盡心。對效勞態(tài)度差、接收患者吃請、索生。3、后勤組：負(fù)責(zé)全院物質(zhì)供給，安全保衛(wèi)工作，做到三通〔水通、電通、氣通，三下〔下收、下送、下修，每七天對全院醫(yī)療設(shè)備修理保養(yǎng)一次。能馬上為患者排憂解難，讓患者滿足，預(yù)防事故發(fā)生。五、結(jié)果評價：評，覺察問題馬上整改，不停完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生方法，制訂愈加符合我院狀況質(zhì)量把握及考評標(biāo)準(zhǔn)。處理醫(yī)療事故預(yù)案“醫(yī)院治理年”相關(guān)文件精神，特制訂本預(yù)案。一、目標(biāo)：馬上、正確、正值處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大程度保護(hù)患者正值權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。二、預(yù)案開啟：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故醫(yī)療過失行為時即開啟本預(yù)案。三、組織設(shè)置：醫(yī)院成立以黃波院長為組特長理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。名單以下：組長：副組長：成員：四、處理方法及職責(zé)：1、全院全部醫(yī)務(wù)人員全部有責(zé)任和義務(wù)向科室責(zé)任人或院領(lǐng)導(dǎo)立即匯報醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故醫(yī)療過失行為為。2、科室責(zé)任人接到匯報后馬上向醫(yī)務(wù)科匯報，醫(yī)務(wù)科接到匯報后馬上赴事故現(xiàn)場，同時向院長匯報。3、醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)馬上對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進(jìn)展調(diào)查核實(shí)，得出初步結(jié)論，同時組織科內(nèi)或院內(nèi)輿會診，制訂深入診治方案。如本院條件限制能夠轉(zhuǎn)診，預(yù)防對患者損害擴(kuò)大，并將調(diào)查械進(jìn)展封存。爭取實(shí)行正值路徑處理糾紛。4、在發(fā)生醫(yī)療事故后6小時之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向市局和市醫(yī)學(xué)會及工作。5、如可能造成醫(yī)患沖突激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全大事，由保衛(wèi)科向派出所匯報。五、結(jié)果評價：事故緣由，責(zé)任人，事故等級、懲罰進(jìn)展分析總結(jié)，馬上整改處理預(yù)案，以預(yù)防醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考評細(xì)則1、各班醫(yī)生必需在崗在位，對病人要熱忱，不得和病人發(fā)生直接沖突，對病人及家眷資詢、疑問要具體解釋，每班巡察病人不得少50元。2、對門診病人及住院病人，必需按《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及病歷治理要必需嚴(yán)格實(shí)施《處方治理要求38隨到、馬上查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好統(tǒng)計。如不按時完成每例次扣款20元。4、對病人、危重病人要有交接班統(tǒng)計及床邊交接班，并在病歷50元。5、住院病人血尿常規(guī)作為必查工程，其它關(guān)心檢驗(yàn)按單病種需要進(jìn)展，檢驗(yàn)結(jié)果要馬上粘貼，如病人不愿檢驗(yàn)，應(yīng)由病人或直系親50元。6、對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診統(tǒng)20元。7、對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴(yán)格按病歷治理要求實(shí)施。不然每例次扣20元。8、急、危重病人及特檢操作風(fēng)險意外要向病人及家眷交待清楚，推行簽字手續(xù)，必需搬動做檢驗(yàn)時，必需有醫(yī)護(hù)人員跟隨搶救，并作1550元。9、凡急診搶救病人及告病危患者應(yīng)馬上上報醫(yī)務(wù)科，并填寫病危10元。10在科室，不得過份強(qiáng)調(diào)“會診單”10元。11不得過份向病人強(qiáng)調(diào)某種藥品療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng)用抗生素時，要嚴(yán)格實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素應(yīng)用指南》相關(guān)20元。1220元。1350元。14可進(jìn)展。不然每例次扣款100元，所造成一切后果均由責(zé)任人負(fù)擔(dān)。15、凡開展工程、技術(shù)、療法，必需上報醫(yī)務(wù)科審批。不然100元，所造成一切后果均由責(zé)任人負(fù)擔(dān)。16、大手術(shù)、開展手術(shù)、難度大手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)展術(shù)前爭論，50元。17和醫(yī)1650元。18、實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生開處方，下面必需有實(shí)習(xí)生、見習(xí)醫(yī)生本人署名，帶教教師在上面署名，不然藥房拒絕發(fā)藥。實(shí)習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)100元。1910020、20元。21述掃描形態(tài)，不得下診療。不然每例次扣款100元，所發(fā)生一切后果由責(zé)任人負(fù)擔(dān)。2210元。23100元。24、嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品治理要求，做好選購、儲存保管、50元。25、嚴(yán)格傳染病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按要求時限填寫傳染病、5元。26、臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理效勞需求，要維17病人知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要馬上妥當(dāng)處理并反響患者投訴。100元，所發(fā)生一切后果由責(zé)任人負(fù)擔(dān)。27、要因病論治、合理檢驗(yàn)、合理診療，嚴(yán)禁開單分成、嚴(yán)禁推諉50元。28關(guān)責(zé)任人全額負(fù)擔(dān)。29、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任(包含病醫(yī)療文書書寫缺點(diǎn))或科室治理不妥所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)要求負(fù)擔(dān)。第一章 醫(yī)療治理關(guān)鍵制度1、醫(yī)療質(zhì)量治理制度(1)堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量治理納入醫(yī)院各項工作中。(2)建立健全質(zhì)量確保體系，建立院、科兩級質(zhì)量治理組織，配置?！布妗陈毴酥?，負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作。院、科兩級質(zhì)量治理組織要依據(jù)醫(yī)院分級治理標(biāo)準(zhǔn)要求和本身醫(yī)療工作實(shí)際，建立切實(shí)可行質(zhì)量治理方案。質(zhì)量治理方案關(guān)鍵內(nèi)容包含：建立質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、打算、方法、效果評價及信息反響等。加強(qiáng)對全體人員進(jìn)展質(zhì)量治理教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識，主動組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量治理活動。院、科兩級質(zhì)量治理組織定時組織活動?？瀑|(zhì)量治理小組每個月進(jìn)展一次自查，院質(zhì)量治理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全方面檢驗(yàn)分析，并做好對應(yīng)工作統(tǒng)計。定時總結(jié)、匯報、反響。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量治理責(zé)任制，建立健全檢驗(yàn)、考評制度，做到逐層負(fù)責(zé)，責(zé)任落實(shí)，層層把關(guān)。質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果和評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。2、門診首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱忱接待，具體檢驗(yàn)，認(rèn)真書寫病歷和多種檢驗(yàn)申請單，提出診療和處理意見。門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)精神，具體問詢病史，細(xì)心進(jìn)展診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判定患者病情屬她科疾患，應(yīng)給認(rèn)真處理，急躁解釋，介紹患者到她科就診。如遇到診療有困難或包含多學(xué)科患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷統(tǒng)計和體格檢驗(yàn)，馬上請上級醫(yī)師進(jìn)展指導(dǎo)，必需時邀請她科會診或匯報門診部進(jìn)展疑難病會診。首診醫(yī)師邀請其它科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師立即參與會診，將會診意見當(dāng)面對首診科室醫(yī)師交待，并做病歷統(tǒng)計，必需時幫助首診科室進(jìn)展診治。病情包含到兩科以上患者，如需住院診療，應(yīng)依據(jù)“專病專治”標(biāo)科室不得拒收患者。在未確定接收科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全方面負(fù)責(zé)。各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家眷面前爭吵、推諉。3、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必需推行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐層負(fù)責(zé)，逐層請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師診療工作負(fù)責(zé)。醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制表現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、處理疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量治理等。在多種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)馬上向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師工作，上通下20達(dá)，形成一個完整診療體系。下級醫(yī)師必需認(rèn)真實(shí)施上級醫(yī)師指示，假設(shè)下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診療和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；假設(shè)下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際處理意見，所造成不良后果，又上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。假設(shè)下級醫(yī)師不實(shí)施上級醫(yī)師指示，私自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。假設(shè)下級醫(yī)師對上級醫(yī)師處理意見持不一樣見解時，仍應(yīng)實(shí)施上級醫(yī)師打算，事后再和上級醫(yī)師進(jìn)展學(xué)術(shù)探討。4、查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)展診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號〔門診號。實(shí)施醫(yī)囑時要進(jìn)展“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。十對是：對床號、姓名、性別、年紀(jì)、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法和使用期。清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢驗(yàn)質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，留意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)查對；靜脈給藥留意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給多個藥品時，要留意配伍禁忌。2人查對，無誤前方可輸入，輸血時須留意觀看，確保安全。手術(shù)室接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必需查對姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。和器械數(shù)。藥房配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法和處方內(nèi)容是否相〔藥袋輸血“雙查雙簽”一名工作時1次。發(fā)血時，要和取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、穿插配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科實(shí)行標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗(yàn)單和標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時，查對試劑，工程、化驗(yàn)單和標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對目標(biāo)、結(jié)果。(5)發(fā)匯報時，查對科別、病房。病理科搜集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單和標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診療時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診療、病理診療。(4)發(fā)匯報時，查對科別、病房。放射科(1)檢驗(yàn)時，查對科別、病房、姓名、年紀(jì)、片號、部位、目標(biāo)。(2)診療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)匯報時，查對科別、病房。理療科進(jìn)展多種診療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻診療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻診療時，檢驗(yàn)體表、體內(nèi)有沒有金屬特別。針刺診療前，檢驗(yàn)針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗(yàn)針數(shù)和有沒有斷針。供給室(1)預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。特別檢驗(yàn)室〔心電圖、腦電圖、超聲波、TCD等〕(1)檢驗(yàn)時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。(2)診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗(yàn)結(jié)果。(3)發(fā)匯報時，查對科別、病房。其它科室亦應(yīng)依據(jù)上述要求精神，制訂本科室工作查對制度。5、醫(yī)師值班、交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依據(jù)科室大小即一線值班，二線聽班，三線詢問。值班醫(yī)師必需在上班前30min抵達(dá)科室，接收各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡察病室，做好床前交接，全方面具體了解危重患者狀況。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者病情和處理事項記入交班薄，并做好交班預(yù)備。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程統(tǒng)計和醫(yī)療方法統(tǒng)計，并扼要記入交接班薄。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況處理，對急診入院患者馬上檢驗(yàn)，填寫病歷，給必需醫(yī)療處臵。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必需在值班室留宿，不得私自離開，假設(shè)患者病情有轉(zhuǎn)變時應(yīng)馬上診查患者，如到其它科室會診必需離開時，必需向值班護(hù)士說明去向，并確保通訊工具通暢。每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者狀況關(guān)鍵向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師匯報，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者狀況及尚待處理工作。6、三級醫(yī)師查房制度及標(biāo)準(zhǔn)職責(zé)，確?；颊叩玫竭B貫性醫(yī)療效勞，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，提升各級醫(yī)師醫(yī)療水平，培育良好醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制訂三級醫(yī)師查房制度。查房頻次馬上限主任、副主任醫(yī)師查房每七天最少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等相關(guān)人員參與，住院期間，對通常病情入院患2天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房統(tǒng)計。主治醫(yī)師查房對通常病情入院患者首次查房應(yīng)在其入院242次，應(yīng)由住院醫(yī)師及相關(guān)人員參與，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計和落實(shí)診療打算。對危重患者應(yīng)隨時查房，但最少不少于兩次。次，危重患者隨時觀看病情轉(zhuǎn)變并馬上檢驗(yàn)處理，實(shí)施上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，馬上完成病程統(tǒng)計，匯總、歸納、整理、分析多種檢驗(yàn)化驗(yàn)結(jié)果，消滅狀況馬上匯報上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢驗(yàn)醫(yī)囑實(shí)施狀況。參與科室值班。查房根底標(biāo)準(zhǔn)查房前，在交班會上應(yīng)明確查房患者及患者數(shù)，以把握此次查房概況并能對查房時間加以把握，避開顧此失彼。下級醫(yī)師及參與查房護(hù)理人員應(yīng)做好對應(yīng)預(yù)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢驗(yàn)匯報、所需檢驗(yàn)器材等。查房應(yīng)嚴(yán)格把握醫(yī)師等級，作到自上而下逐層嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。查房時做到衣著整齊、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密〔必需戴口罩，必需時戴手套進(jìn)展操作頭接耳，更不許可說不宜語言，以免造成不良影響及后果。查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格要求。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，和主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其它相關(guān)人員站于四周，但應(yīng)和關(guān)鍵查房人員保持確定距離，以確保充分檢驗(yàn)空間?；颊弑救送夥娇蛇M(jìn)展。查房內(nèi)容要求(1)現(xiàn)出目前中國外最醫(yī)療水平進(jìn)展。審查對入院疑難病癥或危重患者診療、診療打算。審查重大手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前預(yù)備狀況。進(jìn)展必需教學(xué)工作，包含對各級醫(yī)師指導(dǎo)，關(guān)鍵幫助主治醫(yī)師處理在診療中未能處理問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理實(shí)施狀況及病歷書寫質(zhì)量。(2)主治醫(yī)師查房要求對入院、危重、診療未明、分型不清、診療效果不好患者進(jìn)展關(guān)鍵檢驗(yàn)，聽取醫(yī)生、護(hù)士反響、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展判定并馬上上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師病歷和病程統(tǒng)計進(jìn)展檢驗(yàn)，馬上發(fā)出問題并給具體幫助和指導(dǎo)。檢驗(yàn)醫(yī)囑實(shí)施狀況。(3)手術(shù)患者，同時有打算地巡察通常患者。審查多種檢驗(yàn)匯報單，分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出深入檢驗(yàn)和診療意見。檢驗(yàn)醫(yī)囑實(shí)施狀況。修改醫(yī)囑及開特別檢驗(yàn)醫(yī)囑。聽取患者對診療和生活方面意見并提出提議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好入院患者體格檢驗(yàn)及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要具體統(tǒng)計上級醫(yī)師診療意見，認(rèn)真實(shí)施上級醫(yī)師指示，并馬上向上級醫(yī)師匯報。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢驗(yàn)并統(tǒng)計。7、病歷爭論制度為處理疑難危重病例診療、診療難題，以經(jīng)典病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提升、培育住院醫(yī)師臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好學(xué)術(shù)氣氛，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，特制訂病例爭論制度。病歷爭論時限凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)展病例爭論。尸檢病例待病理匯報2周。必需時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⑴c。疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適宜病例進(jìn)展定時或不定時臨床1-2次。爭論病歷確實(shí)定死亡患者病例。入院后疑似診療、待查診療、出入院不符診療、更正診療超出兩周者。1周以上經(jīng)診療療效不佳或病情惡化者。病種或病情簡潔，或有簡潔合并癥，病情較重，診療診療全部有很大難度，預(yù)后差，需慎重爭論處理急慢性患者。即使診療、診療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義病例。病歷爭論要求由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格醫(yī)師主持。開會時必需事先做好預(yù)備。主管醫(yī)師將相關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參與爭論人員，或以多媒體形式呈現(xiàn)。病例爭論能夠跨科爭論，或以會診形式進(jìn)展?fàn)幷?。參與人數(shù)不限，最低3人即能夠組成爭論。病歷爭論統(tǒng)計病例爭論應(yīng)有統(tǒng)計，統(tǒng)計可歸入病歷，也可特地統(tǒng)計于科室《病例爭論統(tǒng)計本》中。如記入病歷者，要求將患者根底狀況〔如姓名，病歷事情等〕及病例爭論簡潔摘要統(tǒng)計在科室《病例爭論統(tǒng)計本》中便利查閱檢索。病歷爭論統(tǒng)計格式(1)爭論時間、參與人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出爭論和需要處理問題和見解。(3)參與人員講話統(tǒng)計〔照實(shí)統(tǒng)計。(4)主持人對爭論病例總結(jié)。(5)制度》狀況進(jìn)展抽查，不合格者將向全院公布。8、處方制度醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長同意，醫(yī)務(wù)科登記立案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。凡處方不符合要求者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。相關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方治理要求》等法規(guī)要求辦理。3日量為限，對于一些慢性病、老年病或特別狀況，可酌情適宜延長為一周，但醫(yī)師必需注明理由。處方當(dāng)日有效，超年、月、日，科別，病員姓名、性別、年紀(jì)、診療，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價。處方通常見鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必需在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用標(biāo)準(zhǔn)漢字或英文名稱書寫。藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中國藥典》收載或藥典委員會公布《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家同意專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可實(shí)行通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必需為中國通用寫29重量以克、毫克、微克、納克〕為單位；容量以升、毫升〕為單位；國際單位丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。一般處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精23年。到期登記后由分管院長同意銷毀。對違反要求，亂開處方，濫用藥品狀況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)峻者應(yīng)匯報院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢驗(yàn)處理。藥劑師〔藥劑士〕有權(quán)監(jiān)視醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。9、處方權(quán)審批制度處方權(quán)申請條件住院醫(yī)師須在取得實(shí)施醫(yī)師資格證以前方可申請。處方權(quán)申請程序由科室對醫(yī)師臨床力氣進(jìn)展考評，考評合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)意見后送醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科依據(jù)科室考評結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進(jìn)展審驗(yàn)后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。30(3)住院醫(yī)師處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部〔中藥房、西藥房、病房藥房、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。處方權(quán)終止(1)醫(yī)師處方權(quán)一經(jīng)同意，其在院內(nèi)處方權(quán)期限和其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作期限一樣。其處方權(quán)終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職員作或在工作中有嚴(yán)峻失誤狀況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批前方可實(shí)施。10、醫(yī)囑制度2h內(nèi)開出，主任醫(yī)師〔或副主任醫(yī)師〕業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次清楚，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必需正確，通常不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取銷”字樣并署名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時實(shí)施。開寫者和實(shí)施者必需署名并注明時間。醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對有疑問醫(yī)囑必需問詢清楚前方可實(shí)施，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥品后實(shí)施，事后醫(yī)師馬上補(bǔ)開醫(yī)囑。每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對上一班醫(yī)囑，護(hù)士長每七天總查對 1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必需經(jīng)另一人查對前方可實(shí)施。手術(shù)后、分娩后，要停頓術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于實(shí)施單上。凡需下一班實(shí)施臨時醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班統(tǒng)計上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)理人員通常不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對病情給必需處理。做好統(tǒng)計，馬上向醫(yī)師匯報。附:住院病人常規(guī)關(guān)心檢驗(yàn)制度1、通常住院病人必需常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎成效、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片〔產(chǎn)科除外、傳染病四項〔HBsAgHCVRPR試驗(yàn)。2603理。11、會診制度凡疑難病例或需要其它科室?guī)椭鷻z驗(yàn)、診療和診療者，應(yīng)馬上申請會診。申請會診者必需含有中級以上