靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療建議

1靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療建議

（廣東省中醫(yī)院）精選課件2靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)兩種臨床表現(xiàn)形式。年發(fā)病率高達100~200/10萬，為第三大常見心血管疾病。PTE是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，最常見的表現(xiàn)形式為急性肺栓塞（PE）DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。一、定義精選課件3★解剖部位分型:①中央型，即骼一股靜脈血栓形成。②周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。③混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。分型精選課件4血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。損傷可造成內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露，或靜脈內(nèi)皮及其功能損害，引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，時靜脈壁電荷改變，導致血小板聚集、粘附，形成血栓。因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞粘附分子表達，白細胞粘附及遷移，促成血栓形成。血液高凝狀態(tài)使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。二、病因和危險因素精選課件5典型的血栓包括:頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延。在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進入肺動脈引起肺栓塞。血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈。同時，靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）。精選課件6強易患因素（相對危險度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）、老齡、靜脈曲張。危險因素精選課件7長期口服避孕藥,易誘發(fā)DVT形成，手術時間越長,DVT發(fā)生率越高,開腹手術較腹腔鏡高,陰式手術DVT發(fā)生率低術前有不同程度的貧血,術后體質(zhì)虛弱術后靜脈滴注各種刺激性溶液和高滲溶液如抗生素、高滲葡萄糖液,導致靜脈炎,也易造成深靜脈血栓形成妊娠期高血壓、產(chǎn)時出血、胎盤早剝、前置胎盤、心功能不全是妊娠獲得性易栓癥的高危因素左側(cè)比右側(cè)多見：右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總靜脈前方越過,而且左下肢靜脈的回流途徑較右側(cè)長而曲折；女性骨盆較寬,左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈,由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的抵壓,使靜脈處于前抵后壓的解剖位置,這樣會造成左下肢血液滯緩婦科DVT危險因素及特點：精選課件8癥狀：患肢的突然腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可減輕。PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天。體征：軟組織張力增高，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)時，Homans征和Neuhof征呈陽性。Homans征：患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為陽性。Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性。三、臨床表現(xiàn)-DVT精選課件9嚴重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速。股青腫：是下肢靜脈血栓中最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部血栓阻塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。精選課件10慢些期可發(fā)生PTS，是指下肢深靜脈血栓的患者3~6個月后出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率20%~50%。精選課件11★DVT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病15~30d；慢性期：發(fā)病30d以后。指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。精選課件12缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。完全無癥狀臨床表現(xiàn)-PTE精選課件13胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%

中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床表現(xiàn)-PTE精選課件14PTE

D2聚體（小于0.5不考慮PE）、血常規(guī)、肌鈣蛋白、BNP前體、急診生化、心酶、凝血、血氣分析；心電圖、心臟彩超（外出檢查或床邊檢查）若病情允許，立即行胸部CT平掃+增強+肺動脈重建DVT下肢深靜脈彩超影像學檢查（血管螺旋CT或MR）D2聚體建議外科住院患者和內(nèi)科疑似VTE患者可常規(guī)檢測易栓癥組合(ATIII、蛋白S、蛋白C、LAC)、抗心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸和D-二聚體四、輔助檢查（院內(nèi)推薦）精選課件15基本原則1.采取預防性治療前必須對病人進行個體化評估，權衡抗凝與出血的利弊，醫(yī)務人員需認真研讀藥物及器械相關說明書；2.如防治過程中，出現(xiàn)預防措施使用禁忌癥或其它特殊情況，請及時邀請專科醫(yī)生會診；3.接受VTE預防性治療后，患者仍有可能發(fā)生VTE；一旦發(fā)生，應及時采取相應治療措施，并在我院醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)中填寫VTE病例報告表；4.預防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，使用藥物預防治療前，需要充分告知并請患者及家屬簽定知情同意書；一旦發(fā)生出血，應及時采取相應治療措施；5.首診科室負責制，各科室對病人進行個體化評估，根據(jù)病人具體病情及專科情況，由主管醫(yī)師決定是否行預防性治療以及確定預防性治療方案。五、院內(nèi)VTE預防精選課件16預防性治療核心

抗凝與出血的平衡如何把握精選課件17診療流程精選課件18精選課件19精選課件20精選課件21精選課件22原則：選擇其中一種藥物抗血小板藥物——阿司匹林：對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效；對合并VTE危險因素的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用?？鼓幬铩胀ǜ嗡?、LMWH（低分子肝素）、磺達肝癸鈉、維生素K拮抗劑（VKAs）VTE預防措施-藥物精選課件23適合人群：皮下注射低劑量普通肝素適合中、高危患者；如普通外科手術、內(nèi)科住院病人、泌尿外科手術。但對于極高?；颊?，不適于單獨應用；如髖和膝關節(jié)置換術的預防，以及其他外科手術伴有多重危險因素的患者等。用法用量：5000U，皮下注射，1次/12h。禁忌證：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、外傷與術后滲血、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能損害及對肝素過敏者。LDUH應用中需重視的幾個問題：①密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素）；②用藥期間對年齡＞75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量；③監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的血小板減少癥（HIT），如血小板計數(shù)下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素。普通肝素精選課件24不同的LMWH藥理特性有顯著區(qū)別，不同制劑需要以藥物說明書的推薦的用法用量為準。禁忌證：對LMWH過敏，其余禁忌癥同普通肝素。LMWH應用中需要注意的問題①每2～3d監(jiān)測血小板計數(shù)；②不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。治療開始時間治療開始時間受患者手術、出血危險因素的影響；要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風險來確定預防的時間；麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。治療持續(xù)時間絕大部分患者包括手術、內(nèi)科住院患者，預防性抗凝治療最佳療程沒有明確；中危、高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴突顒踊虺鲈杭纯桑粯O高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)維持2-4周，根據(jù)情況可能需要更長的時間；內(nèi)科患者血栓預防的理想時限尚不清楚，有證據(jù)的給藥時間一般為2周。低分子肝素精選課件25藥理毒理藥代動力學用法用量不良反應肝素與AT－Ⅲ結(jié)合，增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，腎臟排泄每日20000～40000單位，加至氯化鈉注射液1000ml中持續(xù)滴注。滴注前先靜脈注射5000單位作為初始劑量。出血，HIT。過敏、出血、潰瘍及嚴重肝功能不全者禁用。低分子肝素較高抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性皮下注射后近100%吸收，半衰期約為3.5小時。肝臟代謝。主要通過腎臟以少量代謝的形式或原形清除。皮下注射給藥。在血透中，通過血管內(nèi)注射給藥。不能用于肌肉注射。預防每日注射一次。治療每12小時一次出血，轉(zhuǎn)氨酶升高，注射部位反應。禁忌：過敏，出血及風險利伐沙班直接Xa因子抑制劑口服幾乎完全吸收，15mg或20mg應與食物同服。預防：10mg，每日1次治療：15mg每日兩次，三周之后維持劑量20mg每日一次出血避免在CrCl＜30mL/min使用磺達肝葵鈉間接Xa因子抑制劑（通過AT－Ⅲ）皮下注射，代謝部位不明，消除半衰期約20小時,大部分被腎臟以原形藥物排泄。2.5mg，每日一次，皮下注射沒有已知針對磺達肝癸鈉的解藥。貧血、出血、水腫

禁忌：過敏、出血及傾向，急性細菌性心內(nèi)膜炎，CCr＜20ml/min阿加曲班直接Ⅱa因子抑制劑經(jīng)肝代謝，部分原型及代謝產(chǎn)物經(jīng)肝腎排10mg，一日2次，輸液稀釋后，2～3小時靜脈滴注出血、過敏、肝損害禁忌：過敏、出血、腦栓塞精選課件26活動：積極的活動可以減少VTE的發(fā)生，對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可，一般無需應用藥物。腔靜脈濾器(IVCF)：不建議常規(guī)植入IVCF作為預防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。機械性預防措施：包括：梯度壓力彈力襪（GCS)、間斷氣囊壓迫裝置(IPCD)、下肢靜脈泵（VFP)。機械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。特別注意：目前尚無一種機械方法被證實能減少死亡或PE的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，并一直持續(xù)到可開始LMWH治療。極高?；颊邌为殤茂熜Р睿扑]與有效的抗凝資料聯(lián)合應用。VTE預防措施-非藥物精選課件27下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，同時由于濾器長期置入而導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。腔靜脈濾器(IVCF)精選課件28禁忌癥①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢靜脈血栓、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③IPCD或GCS不適用于下肢局部異常情況（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚抑制手）、下肢血管嚴重動脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴重畸形。無機械預防禁忌證的患者建議用以下方法預防VTE①無抗凝藥物應用禁忌的患者建議機械預防與藥物預防聯(lián)合應用；②出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機械預防。③患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可以在對側(cè)實施預防。機械性預防措施精選課件29

評估出血嚴重程度；視情況停用抗凝藥物；

向上級醫(yī)生及患者家屬報病危；

監(jiān)測生命體征；

急查血型、血常規(guī)、DIC全套（凝血指標、D-二聚體、FDP和ATⅢ等）、輸血前全套；

必要時配血備用；

酌情輸血或者輸入新鮮冰凍血漿或者凝血因子凝血酶原復合物濃縮劑；

給予抗凝藥物的相應拮抗藥物：VitK、魚精蛋白等（建議病房搶救車備用）；

急請血液科及相關?？疲ɡ纾汉粑?、血管外科等）會診協(xié)助診治，必要時考慮手術止血；向科室領導和醫(yī)教處報告?zhèn)浒?，上報不良事件。院?nèi)VTE預防抗凝后出血的處理流程精選課件30精選課件31精選課件321、臨床高度懷疑發(fā)生急性肺栓塞時，在病人血流動力學穩(wěn)定情況下，聯(lián)系成人超聲心動圖、影像科前臺，將病人送至超聲心動圖室內(nèi)、影像科走綠色通道進行檢查。2、臨床高度懷疑發(fā)生急性肺栓塞時，當病人出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定（持續(xù)低血壓/休克）情況，聯(lián)系成人超聲心動圖/下肢深靜脈彩超前臺，安排床邊急診檢查。精選課件33六、院內(nèi)DVT的診治建議精選課件34精選課件35臥床休息：需1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退患肢制動患肢抬高：高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關節(jié)處安置于稍屈曲位抬高適宜，不需用彈力繃帶或穿彈力襪開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展通常禁止患肢按摩和熱敷防止血栓脫落形成肺栓塞DVT的早期治療-一般治療精選課件36對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫彈力襪使用注意事項精選課件37抗凝——

DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。溶栓——對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。手術取栓——出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓．合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理——成功行導管溶栓或切開取栓后