兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎

兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎(acutetransientsynovitisofthehip,TSH)又稱急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、暫時性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖,是兒童時期常見的急性髖關(guān)節(jié)疾病,多為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時發(fā)病少見,男孩多于女孩,男女比例為（4~5）

：1.8。本病急性發(fā)作,常表現(xiàn)為下肢疼痛、跛行或拒絕行走。1982年Lovett和Morse首先報道此病,但其確切病因至今仍不清楚。一般認(rèn)為感染、外傷或過度疲勞可能與本病的發(fā)生有關(guān)。患兒通常在病前1~4周有上呼吸道感染病史。TSH的病因

TSH是兒童時期常見疾病,是兒童髖部疼痛常見原因之一,起病較急,臨床表現(xiàn)與股骨頭缺血性壞死較相似,病因目前尚不清楚。一方面可能與兒童股骨頭發(fā)育尚未成熟、關(guān)節(jié)囊松弛、髖關(guān)節(jié)活動度大、運動量過大或損傷等有關(guān);另一方面可能與消化道及上呼吸道感染后,變態(tài)反應(yīng)等引起髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出,使關(guān)節(jié)囊積液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限。此外,有學(xué)者認(rèn)為機體某種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機體內(nèi)去甲腎上腺素分泌一過性增多,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)滑膜一過性炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生股骨頭一過性缺血。TSH與兒童股骨頭缺血性壞死的關(guān)系國外學(xué)者關(guān)于兒童TSH與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系意見各不相同。有學(xué)者認(rèn)為,急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間可能有著因果關(guān)系,12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關(guān)節(jié)滑膜炎病史

。國內(nèi)胥少汀認(rèn)為TSH可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供,因而產(chǎn)生股骨頭骨骺缺血性壞死。Herry等認(rèn)為TSH髖關(guān)節(jié)積液持續(xù)4~6周時,不論X線征象是否存在,應(yīng)考慮Perthes病發(fā)生的可能。而劉尚禮等通過動物實驗發(fā)現(xiàn)TSH30d后雖然滑膜仍有炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高,但股骨頭供血沒有減少。作者從本組臨床資料中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)III期和IV期的患者,尤其是臨床治療效果不好,病情反復(fù)的TSH患兒可發(fā)展為股骨頭缺血性壞死,其臨床病理過程可能與股骨頭缺血性壞死發(fā)生有一定的關(guān)系,但是其病理變化過程及產(chǎn)生股骨頭壞死的原因還需要進(jìn)一步研究。

因此,對于兒童TSH臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視,盡早診斷與及時治療。爭取在I、II期內(nèi)將其治愈,這對于提高治愈率,避免病情加重、病程遷延和反復(fù)發(fā)作,防止其向股骨頭缺血性壞死的方向發(fā)展有十分重要的作用。目前兒童TSH診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)起病較急,好發(fā)于2~12歲兒童,可無明顯全身癥狀。(2)髖部或膝部疼痛,或表現(xiàn)為不愿行走,跛行。(3)髖區(qū)腫脹、壓痛,髖關(guān)節(jié)運動功能(屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等)受限,4字試驗陽性,患肢假性變長在2cm以內(nèi)或骨盆傾斜。(4)X線檢查,骨盆輕度傾斜,髖關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,無明顯骨質(zhì)破壞。B超:患髖股骨頸頸前間隙(股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣即關(guān)節(jié)囊與髂腰肌的分界線之間的最大距離)較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值大于1mm?；ぴ龊?關(guān)節(jié)積液。(5)白細(xì)胞總數(shù)及血沉正?；蛏栽龈?。(6)必要時行關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡檢查。按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷本病并不困難。但對于I期的TSH患兒,癥狀、體征以及影像學(xué)檢查均不明顯,往往被家長和醫(yī)生所忽略,使病程遷延,病情加重。故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。另外,需要與早期化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭早期缺血性壞死等疾病鑒別診斷。TSH臨床分期I期:病程<3d,起病急,髖關(guān)節(jié)輕微疼痛或僅有不適感,間斷發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛。無明顯或輕微跛行,部分患兒表現(xiàn)為不愿行走。查體:髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹及壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動正常;4字試驗陰性;雙下肢等長,無骨盆傾斜表現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常。X線片、B超顯示無明顯異常(圖1)。圖1I期B超聲像圖顯示無明顯異常II期:病程4~7d,髖關(guān)節(jié)疼痛加重,常持續(xù)發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛?；颊叨嗖辉感凶摺Ⅴ诵忻黠@。查體:髖關(guān)節(jié)無明顯腫脹,髖區(qū)可有深壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動稍受限;

4字試驗陽性;雙下肢等長、無骨盆傾斜表現(xiàn)。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正?；蛏云?。X線片無明顯異常。B超顯示:滑膜有增厚表現(xiàn);患髖股骨頸頸前間隙,即股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣(關(guān)節(jié)囊與髂腰肌的分界線)之間的最大距離較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值>1mm[5](圖2)。但該差值是由患側(cè)滑膜增厚引起,無髖關(guān)節(jié)積液。圖2

II期B超聲像圖顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)滑膜稍增厚,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔未見明顯積液III期:病程1~4周,髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重,呈持續(xù)發(fā)作,少數(shù)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛?；颊叱Ｓ絮诵?不愿行走。查體:髖關(guān)節(jié)腫脹,髖區(qū)明顯壓痛;髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動明顯受限;4字試驗陽性;雙下肢假性不等長在2cm以內(nèi),表現(xiàn)為骨盆傾斜。輔助檢查:血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正?；蚱摺超顯示:滑膜增厚明顯,關(guān)節(jié)積液,關(guān)節(jié)間隙增寬;患髖股骨頸頸前間隙較健側(cè)明顯增寬,雙側(cè)差值>1mm(圖3a)。X線片示骨盆輕度傾斜,關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬(以髖臼淚滴與股骨頭之間距離增寬尤為明顯),無骨質(zhì)破壞(圖3b)。臨床癥狀和體征與關(guān)節(jié)間隙增寬的程度成正相關(guān)。圖3TSHIII期影像學(xué)B超(a)及X線片(b)均顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液,滑膜增厚IV期:病程4周~3個月,常具有3期的癥狀、體征及B超變化(圖4a)。但X線片表現(xiàn)除髖關(guān)節(jié)囊腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬外,部分患者可見骨質(zhì)疏松、骨小梁少、脫鈣等表現(xiàn)(圖4b)。圖4TSHIV期影像學(xué)B超(a)及X線片(b)均顯示右側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液,滑膜增厚明顯根據(jù)B超檢查結(jié)果臨床上將該病分為關(guān)節(jié)囊積液型和關(guān)節(jié)腔腫脹型

。通常認(rèn)為B超是診斷TSH的金標(biāo)準(zhǔn),但是僅靠B超診斷TSH,往往容易漏診I期的患者,不利于該病的早期診斷和早期治療。對于I