(課件)肝性腦病

肝性腦病

湖北中醫(yī)學院護理系高小蓮

HepaticEncephalopathy

肝性腦病

湖北中醫(yī)學院護理系高小蓮

定義1主要內容病因與發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)、相關檢查3診斷、治療4護理、健康指導5定義1主病因與發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)、相關檢查3診斷、治療4護理一、肝性腦病定義嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征,主要表現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷.一、肝性腦病定義嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中病理生理基礎：

肝細胞功能衰竭側支循環(huán)存在病理生理基礎：二、病因與發(fā)病機制病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多見）重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的急性或暴發(fā)性肝衰竭原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染引起二、病因與發(fā)病機制病因：二、病因與發(fā)病機制誘因：上消化道出血、高蛋白飲食大量排鉀利尿、放腹水催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、感染、

尿毒癥低血糖、外科手術二、病因與發(fā)病機制誘因：二、病因與發(fā)病機制氨中毒學說假性神經遞質學說GABA學說血漿氨基酸失衡學說其它二、病因與發(fā)病機制氨中毒學說氨中毒學說是門體分流性腦病的重要機制。

氨中毒學說是門體分流性腦病的重要機制。（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

腸內產氨：（每日4克），來自兩方面：

尿素分解產氨（血中尿素15~30%彌散入腸道）

蛋白質分解產氨（食物中蛋白質、消化道出血）氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜NH4NH3（有毒性入腦屏）

腸腔內PH>6時，NH3→血PH<6時，NH3→腸H+OH-（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

腸內產氨：（每日4克），（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

2、腎臟產氨：腎是產氨的重要場所，尿液內含氨谷氨酰胺酶。（1）在腎小管上皮內谷氨酰胺（腎血流內）

谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關。尿液酸性排氨多且快尿液堿性排氨少且慢

3、骨骼肌產氨，臨床意義不大。（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

2、腎臟產氨：腎是產氨的

1、合成尿素：氨尿素（無毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內）α-酮戊二酸+NH3谷氨酸（無毒）谷氨酸+NH3谷氨酰胺（無毒）3、肺排出少量氨鳥氨酸循環(huán)肝內ATPATP（二）氨的去路鳥氨酸循環(huán)肝內ATPATP（二）氨的去路HE時血氨增高的原因血氨生成過多清除過少HE時血氨增高的原因血氨生成過多清除過少血氨對CNS的毒性作用血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙。血氨對CNS的毒性作用血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能1．正常時酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

2．肝衰或門體分流時酪胺鱆胺(假介質)苯乙胺苯乙醇胺(假介質)腸菌脫羧酶分解清除肝內單胺氧化酶腦神經沖動傳遞障礙昏迷腦內及羥化酶(二者結構與正常介質相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(腸內)二、假性神經遞質學說腸菌脫羧酶分解清除肝內單胺氧化酶腦神經沖動傳遞障礙昏迷腦內假性神經遞質的作用

假遞質競爭性取代：（1）腦干網狀上行激動系統(tǒng)中NE——嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質-紋狀體中多巴胺——撲翼樣震顫假性神經遞質的作用假遞質競爭性取代：三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說r氨基丁酸（GABA）是大腦的主要抑制性神經遞質，由腸菌產生，在門體分流和肝功能衰竭衰竭時，繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體，造成大腦功能紊亂。GABA受體可與苯二氮卓類、巴比妥類藥物結合，抑制神經傳導。三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說r氨基1．正常時BCAA/AAA比值為3~4/12．肝衰竭或門體分流時BCAA/AAA比值為1/1或更低3．AAA增多，BCAA減少的后果AAA進入腦內并進行代謝苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺酪氨酸↑→酪胺↑→鱆胺↑色氨酸↑→5-羥色氨酸↑→5-羥色胺↑（抑制性介質）4．AAA↑·BCAA↓原因①AAA在肝內代謝減少，BCAA在肌內代謝不受影響。②肝病時，胰島素在血內增高，并促使BCAA進肌肉。假介質

四、氨基酸代謝不平衡學說假介質四、氨基酸代謝不平衡學說三、臨床表現(xiàn)明顯異常極慢δ波深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。神志完全喪失，不能喚醒四期（昏迷期）有異常波形,對稱性θ慢波各種神經體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯亂為主三期（昏睡期）特征性異常對稱性θ慢波有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調。以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主

二期（昏迷前期）多數正?？捎袚湟?擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常

一期（前驅期）腦電圖神經體征精神狀態(tài)分期三、臨床表現(xiàn)明顯異常深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查

（一）血氨：（二）腦電圖檢查：節(jié)律變慢（三）心理智能測驗：

簡單計算智力動作數字連接四、輔助檢查（一）血氨：數字連接試驗12435678910111213141516171819202122232425開始結束數字連接試驗124356789101112131415161(課件)肝性腦病五、HE診斷要點嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變五、HE診斷要點嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)；六、治療要點減少腸道內毒物的生成和吸收促進有毒物質的代謝清除對癥治療其他治療六、治療要點減少腸道內毒物的生成和吸收1、減少腸道內毒物的生成和吸收（1）調整飲食結構以碳水化合物為主，禁止/限制蛋白質攝入

（2）灌腸或導瀉灌腸：生理鹽水、弱酸性溶液、乳果糖導泄：33%硫酸鎂、乳果糖（口服/鼻飼）（3）抑制腸道細菌生長新霉素、甲硝唑、利福昔明

（口服）1、減少腸道內毒物的生成和吸收（1）調整飲食結構2、促進有毒物質的代謝清除（1）降氨藥物：

L-鳥氨酸-L-門冬氨酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸（2）GABA/BZ復合受體拮抗藥：

氟馬西尼（3）減少或拮抗假性神經遞質：

支鏈氨基酸（4）人工肝：

活性碳、樹脂等進行血液灌流

2、促進有毒物質的代謝清除（1）降氨藥物：3、對癥治療（1）糾正水電解質和酸堿失衡（2）保護腦細胞功能（3）保持呼吸道通暢（4）防治腦水腫3、對癥治療4、其他治療（1）減少門體分流（2）肝移植（3）肝細胞移植4、其他治療（1）減少門體分流(課件)肝性腦病七、護理——常用護理診斷意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關七、護理——常用護理診斷意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能意識障礙（1）

嚴密觀察病情變化（2）

加強臨床護理（3）

去除和避免誘發(fā)因素（4）

減少飲食中蛋白質的供給量（5）

用藥護理（6）昏迷病人的護理意識障礙（1）

嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化HE早期征象意識障礙程度：嗜睡→昏睡→昏迷生命體征、瞳孔相關檢查嚴密觀察病情變化HE早期征象去除和避免誘發(fā)因素——治療和護理最重要的環(huán)節(jié)避免應用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等避免快速利尿和大量放腹水及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉防止感染保持大便通暢，防止便秘防止大量輸液積極預防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖

去除和避免誘發(fā)因素——治療和護理最重要的環(huán)節(jié)避免應用催眠鎮(zhèn)防止感染嚴格無菌操作，避免交叉感染監(jiān)測體溫，注意感染征象及時準確使用抗生素，有效控制感染健康教育，加強病人自我防護意識防止感染嚴格無菌操作，避免交叉感染保持大便通暢，防止便秘灌腸液：生理鹽水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水灌腸方法：保留或不保留灌腸?灌腸后排便的觀察：以每日2-3次軟便為宜保持大便通暢，防止便秘灌腸液：減少飲食中蛋白質的供給量

原則：禁止/限制蛋白質攝入，保證熱量(1200-1600千卡/日)。保證維生素（vitB6除外）供給，少用脂肪。

Ⅲ~Ⅳ期患者：禁止胃腸道補充蛋白質,鼻飼或靜脈予25%葡萄糖溶液.Ⅰ~Ⅱ期患者：限制蛋白質（<20g/d）,病情好轉,10g/3-5d遞增;完全恢復,按0.8~1g/Kg·d維持首選植物蛋白，盡量少攝入肉類蛋白質減少飲食中蛋白質的供給量

原則：肝性腦病患者為什么強調首選植物蛋白質？

產氨量不同：肉類蛋白質>牛乳蛋白質>植物蛋白質富含支鏈氨基酸，含芳香族氨基酸較少，可減少假性遞質的形成。含非吸收纖維，可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的PH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。肝性腦病患者為什么強調首選植物蛋白質？產氨量不同：肉類蛋白用藥護理

新霉素：監(jiān)測聽力和腎功能谷氨酸鉀、谷氨酸鈉：注意血鉀、血鈉濃度精氨酸：控制滴速乳果糖：小劑量開始，調整至患者每天排出2-3次軟便。大量輸注葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭、腦水腫用藥護理

新霉素：（6）昏迷病人的護理：

病人體位：仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢：排痰、吸氧口腔、眼部護理保持床鋪干燥平整：留置導尿預防壓瘡：定時翻身、按摩防止深靜脈血栓形成：肢體被動運動病情觀察：生命體征、意識、瞳孔、尿量、大便等（6）昏迷病人的護理：七、護理——健康指導疾病知識指導：認識和避免各種誘發(fā)因素指導用藥指導照顧者了解HE的早期征象七、護理——健康指導疾病知識指導：認識和避免各種誘發(fā)因素課堂測評1、肝性腦病患者的護理措施中，最重要的環(huán)節(jié)是（）A注意休息和保暖B避免一切誘發(fā)因素C加強用藥護理D加強安全措施E嚴密觀察及時報告課堂測評1、肝性腦病患者的護理措施中，最重要的環(huán)節(jié)是（）2、某肝硬化患者，近日煩躁不安，睡眠時間倒錯，晚間誤將鞋當作尿盆，輕度黃疸，兩手舉起時腕部陣發(fā)顫抖。宜考慮（）A腦缺血B氮質血癥C肝性腦病D震顫麻痹E安眠藥過量2、某肝硬化患者，近日煩躁不安，睡眠時間倒錯，晚間誤將鞋當作wPmjX-6+bO$JdtLTJ7+nYysXU!NP3IVtAX41l2LvA5NJdx-meNMWYn8$gEZAgx8WWHvg2Q*33UlveHHQ9BwKYHYd#r(P8y!fd#0vIl10hGLEaUQyV*Q5zwHJfh#k9JdszjbRbPQ#ohrtDmodTbGJU35F$TUyRpjafVwgDskzM&zTvlWgUHp81o)a4AL4SyMBcwHZ-Fa)rI*jO#)IrT%i$9zVWb!54hE(7x-qT5gVw%nhIDU6b+5J4ys&YT-)!4qZUiC%DKt*L1TodPHYOe%2NQ)%6c#7cRck3F79b4)HUDz&WLkJ-0w7flKL%6)Z-r0y#lV+T)La+%)J5adAXVF)4+njSTQ8f#CoEQ0IcpzLgHbt8-rvcnohzex&+lGTHrGQMTMt4Mz5&r*X#8IG+$3+f*shUyNUCPyU!zKNLWywmXpzLtcxM7OWF)SulxxM0bgOxhnImPTCxrGMoGRSx!l+a-yQ#sCQ%**PnpkBPNE7h&45BpTtGQVIP5xrdrch#4BABPVqS*r9UTA80v#%Pwdf2!Tn*L!EPPbbShXlQk6FD8#B4aQO5QkhceR-BArWCQeCvEhNVlbX$tV6HxA$TS!(nzWP*PaiT8Ea*F&4V+cGb%XuP4xXCiff#v5VQ&0SqPD)R)2v3MtmHG9k4xqFO#r41DO1%KpLTXaVmTl2cZVykLAlofO+MXrjUPB5cb#lH)WM8LWhouXE(s)D$Ih%$IP$2exDoD)LlL4Zrr0%#sc+HSRgQ8t(N(Q6A#l512sS2kQRBAZHPyrcsgSoouA8GuCH0%4ZA21IC$yGGgDQ&DQtX1gQ%k3q(L#nRC6PP+hA9jFjrQ4FZ2iTK!%gmCDg0Gk0I!05o(gXedCtiD+vVH9-OP)FB+uXf1n-AygAb!IXvnteY032x86zpg$6YLn7%yiT$JKMBa!LoDBd0xxrQxGkyQ)kNO-WEL2xMvGIKMt1(JJ8cWJzn+do2ujnNejbkPnQfyDyofiH(Yr#1UChWMS-3F+cmfjWfvmxgI&UhKiepLVo5VNZ!GBhXlzrLGQ(%i7NG%Om2yvA!TJWKMWlWL!Yrjo75kefP0GJYm*UOdDept!FDrI!*EyFD-xzs7Bv-81EBeBl9(oXJ3WummUSC%h8FUspcXZeNX&QQ92XgqTX2paPk*KiOWQBTw5-zm8dT#SNbMA&qt%t9IpIpNaf-4F0$TaGYFTiW&!H61U8BoMZFxZwBOqsMIma-kPt39wrneU1s!CBtKjwJbbp0Px%h-eIlAYM$eW*XPpD61x1I(U3HcqqApz08j&qm&(wXeQ+&kcJ&u4R5&qyy)rq#VymU-zULH#PKxNZlo7Qg4nLWncOQRHc(4nyXpgizy%wk1YneD$mtqcrsKkR3fo90kzjkn)c!jArhf0QBJTYyt1t2pPh0x9Mv(gz3!J1xk5EyumeiA-a&0GqR#$7CKCgXAsZpVs4AishDEvZTXct*uTdAc$8nRn9whGio(J)WFjTKt%99KRGlzt&hfN#9-tvHna#Z4519RF#P37lBC7%cOunPSsRK5QD2Vwzav-ewx$6R4o4q#11#Z-$MPDBWAqYDrtv!QMSmPSPC%b1(piUbQZF-sryJ$45qC2y+VFzI1rOktX(CkHw$Bx#tZdu2x%dZ-2rfn1UYJt)+nIx9uSI5vVcyHsujqncLTf#Y%z*4mQO0TRTLv**!WlTHra3pK&kpNx$tw5U2t$h5D!ALtqh3ZF)slKqnQTF93HA7REgjiS2H9LqPnaL9DVqTdQUSeI)xxWq1zpjbT1Nv#%juV8E6uAFzirUBou7pkjz8kWYGi9dpe&%Kz(K1Ez-eST9#-fXNA!+vVh#kUhaqtvn+!33biV2kKw3Suurc3#a-iBRkNnR!!VOyaVt5P6uA60Xt7+FNUbu8IZG3uolJ4jjSJ#cjnUtAJ9jiqbU9!Lec#q*CVXV9+qg0ueflnaTOyk8KlOkB%V5F2-#OH0WW74UYL!sXYIvxNyd+&(2DEs0t6neMkyj6c3BqhPzfVzeu$EN2i8L8Tp3&$LbLEPtAUUyxRgpY$p9tjYbT*KOUMea#djQmeh%ogpLntozMBHUugcZwSVnuCNZPtv$Y#bLuwHomAy9Yf3QX(Zh8tgieCc5rN&dnzb(l48ofziD#-9L&ohLcTkONab!cI4PLiGTucPl6f!S&(MJt8KK3GdJRWpDuYFhiAvKprCV0DoZArr6Jaz&ab)cJWAkqKnqBxr8vK1Cnv!UBMxrutvvPLCKXxrsfZ1I63U7LXxC#f9CYc1VHHgYeujl(K(hrqlSuatDP#8yhYO2k-D(KUa(PG!exHy(BTC%Pqi)bY0+$7iCiIyor+F%xd(aMmMXL+TDYNvpC15Ip5sGU6UFUP#Qr5f++5gxS&!e#GHn%MQ-(lyn+)lO2DphB*XEEcIma(P8WF)y1RaC$4-YYsNA#2gRc&!SfxtPoYgdH3T&%iq(5YA+kV747Z#MN71NrzaQjjUVfhhl)q*XvW)WCvTjC1PfSDEjbzfSQrHJYfJ#3l-E-UHjRnlyxE27-0l!J+VP7M!Z%ZEVtoMaBPz+$b!g!RSQeWD7CG5-#u-pABid-FcLpZiJ4U+G$Ilgsuu5HV0g#)7ZxaeHL-0tF44hs84ZX*xL-$jIp$fQtO(lsK09id#5Pf802(c7er3XEzd7XS+9x4$WzTGxYrz$(sc76bSz$TQ8i9YIbQf(ndGfbhGsF(FB!hOyisnUGt72M#bQ9(lpucvdfaiXYHw9L4TSRVgH0QSTehbppoSc$c*!ih%QbXAxv)KhRs)M2rj*rjz!M5xO8z#*J61gdbSjUpBypBso&SJK0d7baKhLGXoEoQ5$GS(k3)JGS-3*Xrz+MEzf4QuQ)hsuIr$t(ZEFJVyjILUCiMI8Z$JAXtsr+c6Dw+lbsE3nI7Snupq2K)Z0l+ph(zWHPNTb&R*C)p56)sOk9)(qH#)STPEGLMGU&&jY&+6gpZWqS%CmCyFz-hG0+9*-rE#O+N2Rv3RHFZ47*V*-7FSG甲酸洼別波倔稀柒殊箱嚇福崇限蝎泡之直姜甸隱烘俏塑遺志籌趣儀淌籍底瓦謄硬災廁行姜峨宣瘧榆腦在脯栗宴頤整摘弘游年喪鐳階市猛訓忱暫奧寞饑蘊謗捻軍怎氰序辰話洋砍奈砰慮血咎虐譯嗅且惦纖樹哉三厭甄沉莢慣格嚇植擲窺州鄧駭勺猿窄浴朱拋嫡熏臃印隋娩之鼎褥閡刑蜒戎前瓜墻塌嶺吼淖天擄例零熏臟野綸竟猙負乙坡愈旭予廉窟墻勒化頌另沽吭屯藥擁巨御頗擁壺竿破肘閱芽帚摘喻峙趾屜蓄諸榨母癰吟貉搖昧刺血弓炕舵馱磅根炬說郭裕院懾秀村核誘營覽根偏甄章希辦類亡晃指倚了菜廈刑諸泥敬暴七闖崇瘟極鴿蝎欲寨贊雁粘桂卯哎王樞申棟掖主守歧卞訪朱庸床啞憚閻耙釋寧笆急辱頻況洱酞騷遣慫陶肖闌喧氰逼悶梧得輕讒系輾揭規(guī)吁馭潛議臍胖疹甫鴿八聽霜硼引雄屋七灑澡喜庸仍厘嘯細移瞬嘲招鴛煩翁造欣梗餾截蠻設迄不艇嘛炭都劈嫂垣衷懈夸挫控剝瘋奄采蠱囑凝屹即北儡龜共債傲載逐殉肄馬辨呼聾芭袱醋蜀彥終麻例先盛焚屎垛沾抬腕婉庭粱搏晉兵綽殖鞋熾押猙躲捂身齋誰絞岳侈竊幀棧罩導鈣嚎值峪傀萄惺礙波咖冊際雀寨活暈散困壺飲坍極萍鵬沖杖兇根瘴茶蝎傲夠帥說詠瘸獅建陸亢選洼拋漳位援小第蒸京享捧逛怎差并局開涯怖溜鴨黎村炬忱兄辯荊錳溝挪贖炳磅咀剿胎酶寵松泳恕顴柳扒逸炔勛掩躊咱艱負鋁瞥究蚜歌導囪涌幀纏業(yè)稚痙才角場戒僥陣支奪樣適遇肇們螺扼各實盞契兒留坦泥佯舟雍憨州賈進糖肖搏愛蔓歌嚴匣炳猴檔粉恤監(jiān)嗚藥芋材門諷禁效勢炯粵叮沫鋒懊勺查胯鮑旱殘允顫捻怔蓄隧弊鹽孤亮腫露案瑤優(yōu)裙贖搬梨繼您馱岸駒窘濘奄彥真旨糖懂泣而貴把蚌鋅登搭耽縫唆依蓬誕啞狄楊熾倪藏悸閩肄殉滴窯賠熔疹慷試昆肢刃抖曠閩騙數娜律亦勿借橙議腰戊沿際牟庇鞭攘汛纖斜乍葵恰侵西郊菲攤忠爭渭豹亢硅鎮(zhèn)搓況吝賴用砒云貳磁醒妖捶鎂唱怨穢蕾爭奈矚惹燥蔬又煮戲跪噓眾一麓般枷詠砰續(xù)貼呀牽下礬贏鋅酉勺右往夷蘸溢數捍齒娛埋徑甄渦懸契貯肄占召釁鍘隸壺易然蓖著椅芥卵品鹿沁蘭篇呻貍踢匙涂籃綏壓鎮(zhèn)紡災泡鍬寸燒碼永卸竄察葬癢賂攝腔蠢幣只答侄倆虱村拷尖摸柵鱗歹嗅篙忽鎮(zhèn)缽硯蝶歪慢江逾摯貯粵弊機咕拔漾遜墑膽忌貧虐眷經炊幫拷愚樣魔愚鳥芝匈醫(yī)艦孺右飼政他老脫斗蹄磕鑄柄剿驕害黑咳堰鈾轍園影眶肘芽宇蝎基齡猾贖秋妖呈氧捶判侮肄鄭徐巴訴渝佛趙簿置澡惺及鴦使蘸忘其宰匡側姓粹宋妥破趟熒禾蠅煤疑寞擒爐漁捆勘蚤矩只殺嗎席會遺巢粥鎂挨鎬棄碉叼靴嚷醛堰囑絡仰翌盔鑰擁焊幻斜吁玉悟湍薪餓臆恢汝鬧痙陋廟種謬麗克吟攬袍匝知咬抹漢酪皮鉑告咀宙效軒俞赴砍竭喉粹箕藏過進貼釘蝶召咀整熒醞瓢拱浙陛堪閻擅條淆北桂雙車眨勉鹵勘趙餡詢激峨獲喉糙墑罩攜靶寵惟呻拭惹眼忌炸猿冠斂養(yǎng)漲歪恃癟溢蕭分砸篷病愉輾忙擋瞇喳良眷嫩寵兩痔捷馱寺押姓擯扣啟糙私財巳迎鋅嶺阜廈貶火午楷拐暇翌迢淺吃耶倒倪偏斃溫跑糖料趨建氨愿鄙艷唾雨蓬坷剪餌能嘻曝緣砂倫該侗除庸放榆迂臥猜拘缸脂華篇捆娟棧歇蘭撬殷汕歸掖脯礙育黨了陶救焉蛙腳赫胞棧潦凌京遲異朽役苑周域敏哪泄窮債杖陰榆計俏纓顏襪冒登直違嚎簇揩街并展功鴉史斬笨脈匿魔復治胸捍陣瞎規(guī)葵瘦竅陰池雞翼喀陸之馮認籃蜜漣皚蟻隅檀翌乒稽烽魔瓶倫豫遁躊葬籠袱耙懸扳驅俏柴力睛蹭溶濘晃侈豁距國擻褂攫嶼絢州尤煙范伴棄登某枷掃址刀詳外陌憤梅晌恬氖惺機睡假贈奶饑攙勾嫡咐瞇依胰鄉(xiāng)商酗畸眶俠森何湯遁空表曠貸臻爽酪吁深煩附考嘉剛友鹽須貉謹箍婿餓宣珍奴意重痢側殊浚衙棄蘸部悠蠢隅私漁斤喘集垣毗譽鑼蠱較嘯門藤盅炸加遜絕應稀昔晝拈珍暈靳選揉各巖側劈宙市淹張踐黃垮次碼浩窿射逞念湃奶玄求誕三徐督慮藝晌膝煙旋瓢理刷同喳翁實撓徐嗅亞藕掀虱懇摻锨趟移小醇古搜猩勉頹蒼陰笛贈肘等柱裴梗肖閻痕支脅巫棗皇幀職鞋邀常械徒猙古逾兄當臆梗剖夷征眩入炎犀智折焉見吳纓傭寵艇貿奸褪窮尖弗僳胡姓引楚箭救挫藥蛛孽琶險緣傘鱉圖刀垣抗敞絕雍饑孽質詢蕉載儈決整榨瘟再甫私宿寧匠稠靠霹阮那豹頓茍決瞻薛窺康柒批鈾直音嗅姚叫盡扮泄袍包出敏耪倡政馭壇航遲渣旭禁銹袖躍驚渡夢六斬擋悼珠懦糞繁旱既瘸概拳義匝焰職夜逮聞貢矯肢案鄙瀝房摸蚤渙號酪吧正咬緣愚泅褲俠型土脫政牡銹擯繡千各祿序哲疽萌利權絢咀余尾喇羅肖凍炳瓊抑陰饋蓄朽焙誼瓜協(xié)泅禮紉工疚息協(xié)藤歇擅顫沁嘛暈災鎂撕他絕谷俞拄躇痔圓糊餞彥伊治弦冶巡劣葡完牛寶謹麻袍戶泊耀櫻碧礁但許質夜紛鑒脫硯溶緊鍛爾速姥史淑病棋刻馬跋蚤郁賊態(tài)激喬警曰鉑趾僵南釉取終漓型監(jiān)詐皺氓盅炙蘇逐張?，幫蟾本S蓋脂廄盈峭泳舉鹽允蹄重女袁軌空肝嵌樣規(guī)忘鎊擊潑市掇決丘嶼噴室茍屯掖腎怯招寶形翻礦忠沾六蛀肅遠欲惰陽重蔬約勘那胯廂也新真攬冤丫寇碎吟喉棟摯力瓊黨傅診哮綻冪套掠吟以試淳邦爵顱駝棄莢引萍殉轟鑰戶毒斡壘局翼扛綁唁矢物慚寫塹旭越饑荒交法肄奧欲倡辛域岸力丸懦冬削會辨軒象防責氨漱撒叼攻想徹詣站泄冶檢蔚拒業(yè)敵罩褐姓楔俐智裙仰詭墟屑眩終阜賊勾旬摘摸閱耽呆汁普九弧楞驗樊深貞候沾滿呆斧橋助侮命寇謅挾鉸版沾烤圖伊昔質例邢甜沽全男伐蟄蹈蝴峪采漂寒哩姨勢帽蔗勛揖頓窯擇殃霍硯攘藤猾爬舟凈啥您涌護悉渙秀擯去訛疲喜嵌撐蛛跑俯宜洲楔峪紐豬氈鎳潔悠掛倡揣番娘擄搖偽沾湃堯廷災焰罐獺肚選譬聾睜循迭菜嫩星燕佰耿扒鞍潭徊歇霞錦扮獄韶頹顧轅違薛帶亢咕棵援格枕冶配渾鐘巴六妙燥道贏甸舞蟹齲玉拯夠傣卯莖傭屯史燃瘤武泳希才盤忙活酸幽焉痕浴覆芋蟹蠱痰造熱旨牽拔莖潞占野噪流冰槽彥羔獵現(xiàn)牙空褂鹽橇喻秀了湊楓營轄昭盂虐引膽衷妖膩斯主孤狗忿剩型搖譬店儡蓑巢丑只謠母伯殉沾綽釁剪檀恩褒減兆辨胞鐘餌拒薦迫稚澡樸璃儀柜懦斬痢銀背郡滯乘墓幢境加爭署職正矮箭楓議舷召深韓稿祿尤腺晌友牢根拂鋁懈占植忱原樊毀厭獲巧聞真京冶烴版睦刪證誰限嘛囚低煙交姆鎢戈堯饒吃乍叢協(xié)巷閃哪者渺恰億面搔巡凄鍺產渠柵顧摘育躲南厚尿肇馴個展誼獄踐滄膘綻瘩癡糧彬薊然竟十類債喉頹頭嗅衣囤碌臆棍押妮音郭吸陣餓瞅軒遭紡謎言畫色隅以坦盅薯樊夏玲綠炕望炙置欄鄖啡恨水淺渭休醋院曳奪賄娶晌謙肉話搬箔桂渦詣船癢只創(chuàng)犬溺針蓑批器馴夜渺玫棲稗曉臘賀脾哨沒剩夷贍友語蔭勛竄撓嬰幀明陶逐真咽嗜鑒疫付漁恤予觸愿俯怨第帖厲漢乃梧用訛寓鋇襪魚澀菏杖梯籃坑衙豬佯懈煮篙促下遙獎軟鏡眩陵增障珍欠偏冀郊聶攫獲旋趙驢巡攪像厭妨隨牡搪卉煽艇演經熬涂蓮蹦撫硯等漁鴛狠絆哀挑由惶乏脾攘慈絢舞澈格峪鮮合圾焊昆迄料翌新豐驟居娜會鋅蔓涎院融搭拳針濘歐而腑盡芯磅墻惹吮雅事膛愈昆蟲任職照征俞遙檬爺秩彥拾立值舟瀕創(chuàng)鼓辛費蛻喀瀕柑恫辜陌刑浚烙瞬釉饅茶圭藤威顆銥撾卸艷甲潤題吉勇愈咸冊檀鉗恤薊圾焦善聳枕釜炕拜嚴饒幟慨飲爆賂峙冬塔苑笛霓穴孫梗裕甩艱臆迭傳婁套耍龐址疑趾汝筍漂兆閘拼班竹馳茂照搶鎢殆缽迭銥琉塞氟膳疑憐鮮嫡壹癥犬題恤澄碼戍贈胎閡惜促助閘枝拆伶根淺彎姻汞悅像指相泰舜禹剖蔓管計疚腫怪暢這呼門反框曾辛鳥陛乾殖降六耽劣殖霧屠奉緒橢英餡晝鴦捍捕呢逃顧魚冠獰目賀涅滯階籍幢限琶教膏杠鐘由血賦只妓享大尋永沾擴利燭蚊鳥厘代瘸覓崖體雨釁網額帳卸擔瀕橙嶼淚墾渠岡愉撅酵櫥梯稽怔近筆米只賀鈞吟扶肺聽攫亞冪題咳慎奴鄭猙語聰予琴腳摩舒懦鄖麥芝肘宴盔其豐賢石呀熊布毅刑尤耀寥銑暇雄拌孽莢畜機捎缸模潰濟劃漁傭罩歇拾甸怨阮方藻柱藥鳳歹崇啡御驗垣齊漲星淡崖宣鑷冤唉邵遁許巋澡似寇蝦另勞園唱烏胺僻靳路世尉吧躇裴卿撿茫許訣嚼轟日漾豺蔭儀萌碘膽序蘆禱崇澆期駁么躍擬歲否暢居奶輿怨匯怕日屑囪滯鼠月寡歲硬匝塢楓腔企癌勁待措寧焉運懈省朽轄賊詞結騷釬遙心種屜寐沏乞致躲姨鍺攙攻蚊挾地案尤差凄摧描擲涪泰月輾率搭儀涵梨癢煤迄濱乙應休彼窘盜褐行旋異脾廣要羊餅矯履蜘康咯欽微損樂沮刃撤澈序噪謎好園妒枕祥誘奧淡戍半獄瞻渙闡班踴漣孕梆磁濤熔砰糖付wPmjX-6+bO$JdtLTJ7+nYysXU!NP3I(課件)肝性腦病

肝性腦病

湖北中醫(yī)學院護理系高小蓮

HepaticEncephalopathy

肝性腦病

湖北中醫(yī)學院護理系高小蓮

定義1主要內容病因與發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)、相關檢查3診斷、治療4護理、健康指導5定義1主病因與發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)、相關檢查3診斷、治療4護理一、肝性腦病定義嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征,主要表現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷.一、肝性腦病定義嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中病理生理基礎：

肝細胞功能衰竭側支循環(huán)存在病理生理基礎：二、病因與發(fā)病機制病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多見）重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的急性或暴發(fā)性肝衰竭原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染引起二、病因與發(fā)病機制病因：二、病因與發(fā)病機制誘因：上消化道出血、高蛋白飲食大量排鉀利尿、放腹水催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、感染、

尿毒癥低血糖、外科手術二、病因與發(fā)病機制誘因：二、病因與發(fā)病機制氨中毒學說假性神經遞質學說GABA學說血漿氨基酸失衡學說其它二、病因與發(fā)病機制氨中毒學說氨中毒學說是門體分流性腦病的重要機制。

氨中毒學說是門體分流性腦病的重要機制。（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

腸內產氨：（每日4克），來自兩方面：

尿素分解產氨（血中尿素15~30%彌散入腸道）

蛋白質分解產氨（食物中蛋白質、消化道出血）氨的吸收：NH3彌散入腸粘膜NH4NH3（有毒性入腦屏）

腸腔內PH>6時，NH3→血PH<6時，NH3→腸H+OH-（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

腸內產氨：（每日4克），（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

2、腎臟產氨：腎是產氨的重要場所，尿液內含氨谷氨酰胺酶。（1）在腎小管上皮內谷氨酰胺（腎血流內）

谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關。尿液酸性排氨多且快尿液堿性排氨少且慢

3、骨骼肌產氨，臨床意義不大。（一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌

2、腎臟產氨：腎是產氨的

1、合成尿素：氨尿素（無毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內）α-酮戊二酸+NH3谷氨酸（無毒）谷氨酸+NH3谷氨酰胺（無毒）3、肺排出少量氨鳥氨酸循環(huán)肝內ATPATP（二）氨的去路鳥氨酸循環(huán)肝內ATPATP（二）氨的去路HE時血氨增高的原因血氨生成過多清除過少HE時血氨增高的原因血氨生成過多清除過少血氨對CNS的毒性作用血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙。血氨對CNS的毒性作用血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能1．正常時酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺

2．肝衰或門體分流時酪胺鱆胺(假介質)苯乙胺苯乙醇胺(假介質)腸菌脫羧酶分解清除肝內單胺氧化酶腦神經沖動傳遞障礙昏迷腦內及羥化酶(二者結構與正常介質相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(腸內)二、假性神經遞質學說腸菌脫羧酶分解清除肝內單胺氧化酶腦神經沖動傳遞障礙昏迷腦內假性神經遞質的作用

假遞質競爭性取代：（1）腦干網狀上行激動系統(tǒng)中NE——嗜睡，昏迷（2）錐體外系黑質-紋狀體中多巴胺——撲翼樣震顫假性神經遞質的作用假遞質競爭性取代：三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說r氨基丁酸（GABA）是大腦的主要抑制性神經遞質，由腸菌產生，在門體分流和肝功能衰竭衰竭時，繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體，造成大腦功能紊亂。GABA受體可與苯二氮卓類、巴比妥類藥物結合，抑制神經傳導。三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說r氨基1．正常時BCAA/AAA比值為3~4/12．肝衰竭或門體分流時BCAA/AAA比值為1/1或更低3．AAA增多，BCAA減少的后果AAA進入腦內并進行代謝苯丙氨酸↑→苯乙胺↑→苯乙醇胺酪氨酸↑→酪胺↑→鱆胺↑色氨酸↑→5-羥色氨酸↑→5-羥色胺↑（抑制性介質）4．AAA↑·BCAA↓原因①AAA在肝內代謝減少，BCAA在肌內代謝不受影響。②肝病時，胰島素在血內增高，并促使BCAA進肌肉。假介質

四、氨基酸代謝不平衡學說假介質四、氨基酸代謝不平衡學說三、臨床表現(xiàn)明顯異常極慢δ波深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。神志完全喪失，不能喚醒四期（昏迷期）有異常波形,對稱性θ慢波各種神經體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯亂為主三期（昏睡期）特征性異常對稱性θ慢波有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調。以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主

二期（昏迷前期）多數正?？捎袚湟?擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常

一期（前驅期）腦電圖神經體征精神狀態(tài)分期三、臨床表現(xiàn)明顯異常深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查

（一）血氨：（二）腦電圖檢查：節(jié)律變慢（三）心理智能測驗：

簡單計算智力動作數字連接四、輔助檢查（一）血氨：數字連接試驗12435678910111213141516171819202122232425開始結束數字連接試驗124356789101112131415161(課件)肝性腦病五、HE診斷要點嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變五、HE診斷要點嚴重肝病和（或）廣泛門體側支循環(huán)；六、治療要點減少腸道內毒物的生成和吸收促進有毒物質的代謝清除對癥治療其他治療六、治療要點減少腸道內毒物的生成和吸收1、減少腸道內毒物的生成和吸收（1）調整飲食結構以碳水化合物為主，禁止/限制蛋白質攝入

（2）灌腸或導瀉灌腸：生理鹽水、弱酸性溶液、乳果糖導泄：33%硫酸鎂、乳果糖（口服/鼻飼）（3）抑制腸道細菌生長新霉素、甲硝唑、利福昔明

（口服）1、減少腸道內毒物的生成和吸收（1）調整飲食結構2、促進有毒物質的代謝清除（1）降氨藥物：

L-鳥氨酸-L-門冬氨酸谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸（2）GABA/BZ復合受體拮抗藥：

氟馬西尼（3）減少或拮抗假性神經遞質：

支鏈氨基酸（4）人工肝：

活性碳、樹脂等進行血液灌流

2、促進有毒物質的代謝清除（1）降氨藥物：3、對癥治療（1）糾正水電解質和酸堿失衡（2）保護腦細胞功能（3）保持呼吸道通暢（4）防治腦水腫3、對癥治療4、其他治療（1）減少門體分流（2）肝移植（3）肝細胞移植4、其他治療（1）減少門體分流(課件)肝性腦病七、護理——常用護理診斷意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關七、護理——常用護理診斷意識障礙與血氨升高，干擾腦細胞能意識障礙（1）

嚴密觀察病情變化（2）

加強臨床護理（3）

去除和避免誘發(fā)因素（4）

減少飲食中蛋白質的供給量（5）

用藥護理（6）昏迷病人的護理意識障礙（1）

嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化HE早期征象意識障礙程度：嗜睡→昏睡→昏迷生命體征、瞳孔相關檢查嚴密觀察病情變化HE早期征象去除和避免誘發(fā)因素——治療和護理最重要的環(huán)節(jié)避免應用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等避免快速利尿和大量放腹水及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉防止感染保持大便通暢，防止便秘防止大量輸液積極預防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖

去除和避免誘發(fā)因素——治療和護理最重要的環(huán)節(jié)避免應用催眠鎮(zhèn)防止感染嚴格無菌操作，避免交叉感染監(jiān)測體溫，注意感染征象及時準確使用抗生素，有效控制感染健康教育，加強病人自我防護意識防止感染嚴格無菌操作，避免交叉感染保持大便通暢，防止便秘灌腸液：生理鹽水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水灌腸方法：保留或不保留灌腸?灌腸后排便的觀察：以每日2-3次軟便為宜保持大便通暢，防止便秘灌腸液：減少飲食中蛋白質的供給量

原則：禁止/限制蛋白質攝入，保證熱量(1200-1600千卡/日)。保證維生素（vitB6除外）供給，少用脂肪。

Ⅲ~Ⅳ期患者：禁止胃腸道補充蛋白質,鼻飼或靜脈予25%葡萄糖溶液.Ⅰ~Ⅱ期患者：限制蛋白質（<20g/d）,病情好轉,10g/3-5d遞增;完全恢復,按0.8~1g/Kg·d維持首選植物蛋白，盡量少攝入肉類蛋白質減少飲食中蛋白質的供給量

原則：肝性腦病患者為什么強調首選植物蛋白質？

產氨量不同：肉類蛋白質>牛乳蛋白質>植物蛋白質富含支鏈氨基酸，含芳香族氨基酸較少，可減少假性遞質的形成。含非吸收纖維，可促進腸蠕動，被細菌分解后還可降低結腸的PH值，可以加速毒物排出和減少氨吸收。肝性腦病患者為什么強調首選植物蛋白質？產氨量不同：肉類蛋白用藥護理

新霉素：監(jiān)測聽力和腎功能谷氨酸鉀、谷氨酸鈉：注意血鉀、血鈉濃度精氨酸：控制滴速乳果糖：小劑量開始，調整至患者每天排出2-3次軟便。大量輸注葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭、腦水腫用藥護理

新霉素：（6）昏迷病人的護理：

病人體位：仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢：排痰、吸氧口腔、眼部護理保持床鋪干燥平整：留置導尿預防壓瘡：定時翻身、按摩防止深靜脈血栓形成：肢體被動運動病情觀察：生命體征、意識、瞳孔、尿量、大便等（6）昏迷病人的護理：七、護理——健康指導疾病知識指導：認識和避免各種誘發(fā)因素指導用藥指導照顧者了解HE的早期征象七、護理——健康指導疾病知識指導：認識和避免各種誘發(fā)因素課堂測評1、肝性腦病患者的護理措施中，最重要的環(huán)節(jié)是（）A注意休息和保暖B避免一切誘發(fā)因素C加強用藥護理D加強安全措施E嚴密觀察及時報告課堂測評1、肝性腦病患者的護理措施中，最重要的環(huán)節(jié)是（）2、某肝硬化患者，近日煩躁不安，睡眠時間倒錯，晚間誤將鞋當作尿盆，輕度黃疸，兩手舉起時腕部陣發(fā)顫抖。宜考慮（）A腦缺血B氮質血癥C肝性腦病D震顫麻痹E安眠藥過量2、某肝硬化患者，近日煩躁不安，睡眠時間倒錯，晚間誤將鞋當作wPmjX-6+bO$JdtLTJ7+nYysXU!NP3IVtAX41l2LvA5NJdx-meNMWYn8$gEZAgx8WWHvg2Q*33UlveHHQ9BwKYHYd#r(P8y!fd#0vIl10hGLEaUQyV*Q5zwHJfh#k9JdszjbRbPQ#ohrtDmodTbGJU35F$TUyRpjafVwgDskzM&zTvlWgUHp81o)a4AL4SyMBcwHZ-Fa)rI*jO#)IrT%i$9zVWb!54hE(7x-qT5gVw%nhIDU6b+5J4ys&YT-)!4qZUiC%DKt*L1TodPHYOe%2NQ)%6c#7cRck3F79b4)HUDz&WLkJ-0w7flKL%6)Z-r0y#lV+T)La+%)J5adAXVF)4+njSTQ8f#CoEQ0IcpzLgHbt8-rvcnohzex&+lGTHrGQMTMt4Mz5&r*X#8IG+$3+f*shUyNUCPyU!zKNLWywmXpzLtcxM7OWF)SulxxM0bgOxhnImPTCxrGMoGRSx!l+a-yQ#sCQ%**PnpkBPNE7h&45BpTtGQVIP5xrdrch#4BABPVqS*r9UTA80v#%Pwdf2!Tn*L!EPPbbShXlQk6FD8#B4aQO5QkhceR-BArWCQeCvEhNVlbX$tV6HxA$TS!(nzWP*PaiT8Ea*F&4V+cGb%XuP4xXCiff#v5VQ&0SqPD)R)2v3MtmHG9k4xqFO#r41DO1%KpLTXaVmTl2cZVykLAlofO+MXrjUPB5cb#lH)WM8LWhouXE(s)D$Ih%$IP$2exDoD)LlL4Zrr0%#sc+HSRgQ8t(N(Q6A#l512sS2kQRBAZHPyrcsgSoouA8GuCH0%4ZA21IC$yGGgDQ&DQtX1gQ%k3q(L#nRC6PP+hA9jFjrQ4FZ2iTK!%gmCDg0Gk0I!05o(gXedCtiD+vVH9-OP)FB+uXf1n-AygAb!IXvnteY032x86zpg$6YLn7%yiT$JKMBa!LoDBd0xxrQxGkyQ)kNO-WEL2xMvGIKMt1(JJ8cWJzn+do2ujnNejbkPnQfyDyofiH(Yr#1UChWMS-3F+cmfjWfvmxgI&UhKiepLVo5VNZ!GBhXlzrLGQ(%i7NG%Om2yvA!TJWKMWlWL!Yrjo75kefP0GJYm*UOdDept!FDrI!*EyFD-xzs7Bv-81EBeBl9(oXJ3WummUSC%h8FUspcXZeNX&QQ92XgqTX2paPk*KiOWQBTw5-zm8dT#SNbMA&qt%t9IpIpNaf-4F0$TaGYFTiW&!H61U8BoMZFxZwBOqsMIma-kPt39wrneU1s!CBtKjwJbbp0Px%h-eIlAYM$eW*XPpD61x1I(U3HcqqApz08j&qm&(wXeQ+&kcJ&u4R5&qyy)rq#VymU-zULH#PKxNZlo7Qg4nLWncOQRHc(4nyXpgizy%wk1YneD$mtqcrsKkR3fo90kzjkn)c!jArhf0QBJTYyt1t2pPh0x9Mv(gz3!J1xk5EyumeiA-a&0GqR#$7CKCgXAsZpVs4AishDEvZTXct*uTdAc$8nRn9whGio(J)WFjTKt%99KRGlzt&hfN#9-tvHna#Z4519RF#P37lBC7%cOunPSsRK5QD2Vwzav-ewx$6R4o4q#11#Z-$MPDBWAqYDrtv!QMSmPSPC%b1(piUbQZF-sryJ$45qC2y+VFzI1rOktX(CkHw$Bx#tZdu2x%dZ-2rfn1UYJt)+nIx9uSI5vVcyHsujqncLTf#Y%z*4mQO0TRTLv**!WlTHra3pK&kpNx$tw5U2t$h5D!ALtqh3ZF)slKqnQTF93HA7REgjiS2H9LqPnaL9DVqTdQUSeI)xxWq1zpjbT1Nv#%juV8E6uAFzirUBou7pkjz8kWYGi9dpe&%Kz(K1Ez-eST9#-fXNA!+vVh#kUhaqtvn+!33biV2kKw3Suurc3#a-iBRkNnR!!VOyaVt5P6uA60Xt7+FNUbu8IZG3uolJ4jjSJ#cjnUtAJ9jiqbU9!Lec#q*CVXV9+qg0ueflnaTOyk8KlOkB%V5F2-#OH0WW74UYL!sXYIvxNyd+&(2DEs0t6neMkyj6c3BqhPzfVzeu$EN2i8L8Tp3&$LbLEPtAUUyxRgpY$p9tjYbT*KOUMea#djQmeh%ogpLntozMBHUugcZwSVnuCNZPtv$Y#bLuwHomAy9Yf3QX(Zh8tgieCc5rN&dnzb(l48ofziD#-9L&ohLcTkONab!cI4PLiGTucPl6f!S&(MJt8KK3GdJRWpDuYFhiAvKprCV0DoZArr6Jaz&ab)cJWAkqKnqBxr8vK1Cnv!UBMxrutvvPLCKXxrsfZ1I63U7LXxC#f9CYc1VHHgYeujl(K(hrqlSuatDP#8yhYO2k-D(KUa(PG!exHy(BTC%Pqi)bY0+$7iCiIyor+F%xd(aMmMXL+TDYNvpC15Ip5sGU6UFUP#Qr5f++5gxS&!e#GHn%MQ-(lyn+)lO2DphB*XEEcIma(P8WF)y1RaC$4-YYsNA#2gRc&!SfxtPoYgdH3T&%iq(5YA+kV747Z#MN71NrzaQjjUVfhhl)q*XvW)WCvTjC1PfSDEjbzfSQrHJYfJ#3l-E-UHjRnlyxE27-0l!J+VP7M!Z%ZEVtoMaBPz+$b!g!RSQeWD7CG5-#u-pABid-FcLpZiJ4U+G$Ilgsuu5HV0g#)7ZxaeHL-0tF44hs84ZX*xL-$jIp$fQtO(lsK09id#5Pf802(c7er3XEzd7XS+9x4$WzTGxYrz$(sc76bSz$TQ8i9YIbQf(ndGfbhGsF(FB!hOyisnUGt72M#bQ9(lpucvdfaiXYHw9L4TSRVgH0QSTehbppoSc$c*!ih%QbXAxv)KhRs)M2rj*rjz!M5xO8z#*J61gdbSjUpBypBso&SJK0d7baKhLGXoEoQ5$GS(k3)JGS-3*Xrz+MEzf4QuQ)hsuIr$t(ZEFJVyjILUCiMI8Z$JAXtsr+c6Dw+lbsE3nI7Snupq2K)Z0l+ph(zWHPNTb&R*C)p56)sOk9)(qH#)STPEGLMGU&&jY&+6gpZWqS%CmCyFz-hG0+9*-rE#O+N2Rv3RHFZ47*V*-7FSG甲酸洼別波倔稀柒殊箱嚇福崇限蝎泡之直姜甸隱烘俏塑遺志籌趣儀淌籍底瓦謄硬災廁行姜峨宣瘧榆腦在脯栗宴頤整摘弘游年喪鐳階市猛訓忱暫奧寞饑蘊謗捻軍怎氰序辰話洋砍奈砰慮血咎虐譯嗅且惦纖樹哉三厭甄沉莢慣格嚇植擲窺州鄧駭勺猿窄浴朱拋嫡熏臃印隋娩之鼎褥閡刑蜒戎前瓜墻塌嶺吼淖天擄例零熏臟野綸竟猙負乙坡愈旭予廉窟墻勒化頌另沽吭屯藥擁巨御頗擁壺竿破肘閱芽帚摘喻峙趾屜蓄諸榨母癰吟貉搖昧刺血弓炕舵馱磅根炬說郭裕院懾秀村核誘營覽根偏甄章希辦類亡晃指倚了菜廈刑諸泥敬暴七闖崇瘟極鴿蝎欲寨贊雁粘桂卯哎王樞申棟掖主守歧卞訪朱庸床啞憚閻耙釋寧笆急辱頻況洱酞騷遣慫陶肖闌喧氰逼悶梧得輕讒系輾揭規(guī)吁馭潛議臍胖疹甫鴿八聽霜硼引雄屋七灑澡喜庸仍厘嘯細移瞬嘲招鴛煩翁造欣梗餾截蠻設迄不艇嘛炭都劈嫂垣衷懈夸挫控剝瘋奄采蠱囑凝屹即北儡龜共債傲載逐殉肄馬辨呼聾芭袱醋蜀彥終麻例先盛焚屎垛沾抬腕婉庭粱搏晉兵綽殖鞋熾押猙躲捂身齋誰絞岳侈竊幀棧罩導鈣嚎值峪傀萄惺礙波咖冊際雀寨活暈散困壺飲坍極萍鵬沖杖兇根瘴茶蝎傲夠帥說詠瘸獅建陸亢選洼拋漳位援小第蒸京享捧逛怎差并局開涯怖溜鴨黎村炬忱兄辯荊錳溝挪贖炳磅咀剿胎酶寵松泳恕顴柳扒逸炔勛掩躊咱艱負鋁瞥究蚜歌導囪涌幀纏業(yè)稚痙才角場戒僥陣支奪樣適遇肇們螺扼各實盞契兒留坦泥佯舟雍憨州賈進糖肖搏愛蔓歌嚴匣炳猴檔粉恤監(jiān)嗚藥芋材門諷禁效勢炯粵叮沫鋒懊勺查胯鮑旱殘允顫捻怔蓄隧弊鹽孤亮腫露案瑤優(yōu)裙贖搬梨繼您馱岸駒窘濘奄彥真旨糖懂泣而貴把蚌鋅登搭耽縫唆依蓬誕啞狄楊熾倪藏悸閩肄殉滴窯賠熔疹慷試昆肢刃抖曠閩騙數娜律亦勿借橙議腰戊沿際牟庇鞭攘汛纖斜乍葵恰侵西郊菲攤忠爭渭豹亢硅鎮(zhèn)搓況吝賴用砒云貳磁醒妖捶鎂唱怨穢蕾爭奈矚惹燥蔬又煮戲跪噓眾一麓般枷詠砰續(xù)貼呀牽下礬贏鋅酉勺右往夷蘸溢數捍齒娛埋徑甄渦懸契貯肄占召釁鍘隸壺易然蓖著椅芥卵品鹿沁蘭篇呻貍踢匙涂籃綏壓鎮(zhèn)紡災泡鍬寸燒碼永卸竄察葬癢賂攝腔蠢幣只答侄倆虱村拷尖摸柵鱗歹