蛋白損壞性胃腸病研究進(jìn)展

蛋白損壞性胃腸病研究進(jìn)展

體內(nèi)蛋白質(zhì)的損失來自呼吸道（如呼吸疾病時(shí)出現(xiàn)大量粘液）、排尿道（如腎病綜合征時(shí)的大量蛋白質(zhì)）和胃腸損失。蛋白可以從胃腸的各個(gè)部位丟失,臨床上稱為蛋白丟失性胃腸病(proteinlosinggastroenteropathy,PLG),包括蛋白丟失性胃病及蛋白丟失性腸病(proteinlosingenteropathy,PLE)。蛋白從胃腔內(nèi)丟失稱為蛋白丟失性胃病,引起蛋白從胃丟失的疾病種類較少,典型的疾病是胃黏膜巨大肥厚癥(Menetrier病)。PLE指各種病因引起的蛋白質(zhì),特別是血漿蛋白經(jīng)腸道黏膜向腸腔內(nèi)異常大量排出,隨糞便丟失,導(dǎo)致低蛋白血癥的一種疾病。蛋白從胃腸道丟失可以造成非常嚴(yán)重的低蛋白血癥,低于20g/L的情況非常常見,有文獻(xiàn)報(bào)道最低可達(dá)8g/L。本文就PLE的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床診斷及治療作一綜述。1病理組織學(xué)及病理機(jī)制引起PLE的基礎(chǔ)疾病眾多。其病因有:(1)腸道炎癥性疾病,如克羅恩病、嗜酸性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等;(2)腫瘤,如淋巴瘤、胃癌等;(3)自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;(4)心血管疾病,如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、馬斯塔手術(shù)(心房轉(zhuǎn)位法治療完全主動(dòng)脈異位癥)、兒童Fontan手術(shù)后等;(5)淋巴管異常,如原發(fā)性小腸淋巴結(jié)擴(kuò)張等;(6)缺血,如大面積燒傷、腸系膜血栓性靜脈炎、急性小腸缺血部分小腸切除術(shù)后等;(7)過敏,如小兒牛奶過敏、蛋白過敏、豆蛋白過敏等;(8)感染,如結(jié)核、細(xì)菌過度生長、巨細(xì)胞病毒感染等。PLE的病理機(jī)制目前并不清楚,長期以來人們認(rèn)為可能的病理機(jī)制有:(1)腸道黏膜破損,血漿蛋白直接漏入腸道;(2)腸道黏膜完整,但對蛋白質(zhì)的通透性增加;(3)腸道淋巴管阻塞等。2維碼的性能低蛋白血癥和水腫是PLE最常見、最顯著的體征,以下肢水腫最為常見,也可見于顏面、眼瞼、眶骨膜、上肢、臍周或外周水腫,全身水腫較罕見,水腫時(shí)間可長達(dá)數(shù)年,可呈間斷性,疲勞時(shí)可加重。還可表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、水腫、腹水、腹脹、胸膜腔積液、食欲不振、體質(zhì)量下降、疲勞等。此外,小腸淋巴管擴(kuò)張合并PLE的患者可有腹痛、腸梗阻、低鈣抽搐(可夜間發(fā)生抽痛)、營養(yǎng)缺乏等表現(xiàn)。3ple的可能,指低蛋白血癥的患者,在除外肝病和腎病因素,排除進(jìn)食障礙或不足、蛋白質(zhì)合成障礙、分解代謝加速等情況下,應(yīng)考慮PLE的可能。一是證實(shí)有蛋白質(zhì)從腸道丟失,這是診斷PLE的必要條件;二是作出病因診斷,以便針對病因治療。證明腸道蛋白丟失的方法如下。3.1腸道蛋白丟失檢測實(shí)驗(yàn)室檢查主要是血漿清蛋白和球蛋白的降低。有研究證實(shí)腸道蛋白丟失的方法主要有:(1)糞便α1-抗胰蛋白酶:1977年,Crossley和Elliot發(fā)明了測量糞便α1-抗胰蛋白酶,是一個(gè)可靠和簡單的測試方法。分別測定血清和糞便α1-抗胰蛋白酶含量并計(jì)算其清除率,可以反映是否存在腸道蛋白丟失。盡管糞便α1-抗胰蛋白酶清除率似乎經(jīng)濟(jì)而且可靠,但是它取決于糞便的容量以及糞便和血液α1-抗胰蛋白酶的濃度,由于它必須收集糞便,因此施行起來較困難,而且不能對蛋白漏出部位進(jìn)行粗略定位。(2)99m锝標(biāo)記人血清清蛋白(99mTc-HSA)核素顯像:99mTc-HSA核素成像是一種實(shí)際有效的方法,可用來檢測及定位蛋白丟失。它不僅能夠提供蛋白丟失的可靠證據(jù),還可以辨別有關(guān)的區(qū)域,可作為PLE的最初診斷、隨訪評估以及復(fù)發(fā)的檢查方法。3.2疾病引起的低蛋白可減少合并ple的診斷價(jià)值確診PLE后應(yīng)進(jìn)一步明確其基礎(chǔ)疾病的診斷。(1)X線和腹部CT:在鑒別原發(fā)病方面有診斷意義,可檢查腹腔內(nèi)疾病,以排除其他疾病引起的低蛋白血癥。(2)MRI:是一個(gè)診斷原發(fā)性PLE的有用方法。Liu等報(bào)道用MRI成功診斷1例患PLE的小孩。(3)內(nèi)鏡:對腸黏膜病變有重要診斷價(jià)值,小腸活檢對確定蛋白丟失的病因無幫助,可排除其他引起PLE的病因,如炎癥性腸病。(4)膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡:近年來隨著膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的廣泛應(yīng)用,對小腸疾病的認(rèn)識(shí)正逐步加深,有可能使更多的PLE得以診斷。4治療本病尚無特效治療,以對癥治療及原發(fā)病的治療為主。4.1一般治療主要是利尿消腫、調(diào)整腸道菌群、補(bǔ)充血漿清蛋白,糾正機(jī)體低清蛋白狀態(tài),補(bǔ)充免疫球蛋白,改善機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫功能。4.2營養(yǎng)治療方面的應(yīng)用對原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥患者給予充足的能量、高蛋白、低脂肪、低纖維、低鹽的中鏈三酰甘油飲食的營養(yǎng)支持治療為基礎(chǔ)的綜合治療,可使?fàn)I養(yǎng)狀況得到改善。4.3治療廢水處理合并ple目前特異性藥物治療療效不確切。生長抑素如奧曲肽治療,可能與其引起的小腸血流量與淋巴回流的下降有關(guān),對部分飲食治療無效者可考慮應(yīng)用。Kim等用補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素D成功治療1例(年齡18個(gè)月)在Fontan術(shù)后合并PLE的患兒。Sano等報(bào)道用潑尼松龍治療膠原性結(jié)腸炎合并PLE成功緩解患者腹瀉及低蛋白血癥等癥狀。柳梅等報(bào)道靜脈持續(xù)應(yīng)用肝素治療Fontan術(shù)后PLE1例,取得滿意效果。肝素已經(jīng)在臨床上用來治療一些PLE患者,但其機(jī)制不明,且抗凝活性導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了其使用。4.4靜脈和靜脈結(jié)合治療對于小腸淋巴管擴(kuò)張癥致PLE的患者,有局限的或癥狀嚴(yán)重的內(nèi)科治療無效、發(fā)生并發(fā)癥和不能排除惡性病變者,仍須考慮外科治療,包括腸段切除和腹水靜脈分流術(shù),腸系膜淋巴管有明顯擴(kuò)張者可行淋巴靜脈吻合術(shù)。Nikolaidis等報(bào)道1例縮窄性心包炎合并PLE的患者,通過心包切除術(shù)后成功改善患者的下肢水腫及兩側(cè)胸膜腔積液。楊建芬等采用手術(shù)切除病變腸段和腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合谷氨酰胺等治療缺血性PLE效果滿意,血漿清蛋白濃度明顯升高。Honbo等報(bào)道對1例腸系膜血栓性靜脈炎患者小腸50cm狹窄和增厚的腸段施行切除后取得良好效果。4.5益氣養(yǎng)陰、澀腸固塞(1)化學(xué)免疫療法:Cashen等對1例診斷為濾泡性非霍奇金淋巴瘤Ⅳa期合并PLE的患者用利妥昔單抗(抗腫瘤藥)和CHOP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、潑尼松)方案沖擊治療6個(gè)療程后,其低蛋白血癥改善且腹部淋巴結(jié)減少。(2)中醫(yī)療法:王新華用益氣養(yǎng)陰、澀腸固塞之法治療PLG1例。在整體應(yīng)補(bǔ)氣攝血,因脾主統(tǒng)血,故以生黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、薏苡仁等益氣補(bǔ)脾;用肉豆蔻、益智仁、山茱萸等溫腎助脾,固澀腸胃,取得良好效果。5硫酸乙酰行業(yè)ple蛋白從腸道丟失的情況非常常見,但臨床上作出PLE診斷的卻相對較少,可能是臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識(shí)不夠。PLE不