血液透析中低血壓的防治

血液透析中低血壓的防治

作者：2022.2目錄01病例介紹02透析中低血壓的定義03血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因04血液透析中低血壓的癥狀05血液透析中低血壓的防治0506血液透析中低血壓發(fā)作的治療一、病例介紹021、一般情況：患者，岳某，男性，67歲，意識(shí)清楚，精神食欲尚可，睡眠尚可，皮膚完好，每日尿量約1000ml，大便正常。觀察患者右側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚完整，無(wú)紅、腫、熱、痛，觸摸震顫好，聽(tīng)診有雜音?；颊咭?guī)律透析。測(cè)生命體征：T36.2℃,P64次/分，R19次/分，BP123/55mmHg。透析4小時(shí)后測(cè)血壓：95/54mmHg。2、臨床診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）3、透析方案：規(guī)律血液透析每周3次。4、護(hù)理診斷：（1）知識(shí)缺乏

（3）焦慮

（2）活動(dòng)無(wú)耐力

二、血液透析低血壓的定義透析中低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。血液透析中低血壓不僅影響患者生活質(zhì)量，而且與高死亡率明顯相關(guān)。三、血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因01020304

容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（每分鐘0.35ml/kg）、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其他少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。四、血液透析中低血壓的癥狀010280%的透析低血壓發(fā)生在血液透析治療的中后期（開(kāi)始治療透析2小時(shí)以上）。

在低血壓發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、輕微頭痛、惡心、肌肉痙攣、黑蒙、反應(yīng)遲鈍、打哈欠等表現(xiàn)；

當(dāng)血壓繼續(xù)降低時(shí)，可出現(xiàn)心慌、出汗、嘔吐、乏力、面色蒼白、意識(shí)喪失等癥狀。五、血液透析中低血壓的防治03一級(jí)防治方案二級(jí)防治方案：適用于一級(jí)方案控制療效不理想的患者三級(jí)防治方案：適用于一、二級(jí)方案控制療效不理想的患者血液透析中低血壓的防治原則：應(yīng)以預(yù)防為主，包括積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，快速處理，適當(dāng)擴(kuò)容。1.飲食管理（限鹽）2.改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3.評(píng)估調(diào)整干體重4.透析中禁食5.采用碳酸氫鹽透析液6.透析室溫度＜24℃，透析液溫度設(shè)定為36.5℃7.調(diào)整降壓藥物8.評(píng)估心功能，必要時(shí)給予強(qiáng)心治療一級(jí)防治方案三、血液透析中低血壓的防治---一級(jí)防治方案1.嘗試個(gè)體化血容量監(jiān)測(cè)與反饋模式：采用血容量監(jiān)測(cè)與反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)2.降低透析效率：調(diào)整血流量＜200ml/min、透析液流量＜350ml/min3.逐漸降低透析液溫度，必要時(shí)可降至34℃4.改變透析方式：可選擇可調(diào)鈉透析、序貫透析或血液濾過(guò)5.延長(zhǎng)透析時(shí)間和/或增加透析頻率6.采用1.5mmol/L或更高濃度鈣的透析液

二級(jí)防治方案：適用于一級(jí)方案控制療效不理想的患者。三、血液透析中低血壓的防治---二級(jí)防治方案1、試用鹽酸米多君2.試用補(bǔ)充左旋卡尼丁3.改為膜腹透析，適于上述方案均不能有效控制透析中低血壓患者

三級(jí)防治方案：適用于一、二級(jí)方案控制療效不理想的患者三、血液透析中低血壓的防治---二級(jí)防治方案六、血液透析中低血壓發(fā)作的治療1.調(diào)整患者體位：普遍推薦采用特倫德倫伯臥位，但療效可能有限。2.停止超濾：在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)應(yīng)該暫時(shí)停止超濾，有利于血管再充盈、恢復(fù)有效循環(huán)血容量。3.液體輸注：在血液透析中低血壓發(fā)作時(shí)，如果停止超濾與體位干預(yù)沒(méi)有改善的患者，應(yīng)快速輸注一定量的液體，迅速擴(kuò)張血容量，但過(guò)多的液體不利于患者達(dá)到干體重。4.液體輸注(1)建議應(yīng)用高滲葡萄糖溶液、等滲/高滲鹽水。1)50％葡萄糖注射液40～100ml，靜脈注射。2)生理鹽水或高張氯化鈉溶液、4％或5％碳酸氫鈉100～200ml，快速靜脈輸注。并在后續(xù)透析過(guò)程中進(jìn)行超濾治療，以清除過(guò)多補(bǔ)充的鈉。但應(yīng)避免過(guò)量輸注液體導(dǎo)致急性左心衰竭。(2)輸注晶體液無(wú)效的患者可以考慮輸注膠體液。1)20％甘露醇溶液100～200ml，快速靜脈滴注。2)羥乙基淀粉溶液:一次透析中應(yīng)用量不宜超過(guò)100ml，井且合井膿毒血癥和重癥患者禁用。3)補(bǔ)充20％甘露醇溶液或羥乙基淀粉溶液仍然無(wú)效的患者，可以考慮輸注人血白蛋白。5.上述治療無(wú)效的頑固性透析中低血壓的患者，必要時(shí)可以考慮給予多巴胺注射液20～40mg，緩慢靜脈注射。6.上述治療無(wú)效，可提前終止透析治療。

透析中低血壓的原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣；透析中低血壓的病理生理學(xué)具有顯著的個(gè)體差異性；從一個(gè)病人到另一個(gè)病人，了解其復(fù)雜性，制定有效的預(yù)防策略和個(gè)性化的透析處方。透析中低血壓只是表像，需