第一節(jié) 消化性潰瘍

第一節(jié)消化性潰瘍第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月【目的要求】掌握：消化性潰瘍的發(fā)病機理和治療藥物的機理與分類熟悉：反流性食管炎的藥物治療原則了解：炎癥性腸病的藥物治療【教學內(nèi)容】消化性潰瘍病反流性食管炎炎癥性腸病【教學時數(shù)】3學時【教學方法】多媒體課堂授課第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)消化性潰瘍

(pepticulcer)

第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍是人類的常見病,呈世界性分布定義：胃腸道粘膜被胃酸、胃蛋白酶自身消化而發(fā)生的潰瘍，深度達到或超過粘膜肌層十二指腸潰瘍較胃潰瘍?yōu)槎嘁?二者之比約為3:1十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年,男女之比5-6：1胃潰瘍的發(fā)病年齡較遲第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃蛋白酶胃酸gastricduodenal第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月粘膜損傷因素和保護因素失衡Schwartz1910年“無酸無潰瘍”Kirsner1971年“酸消化性潰瘍”Warren&Marshall1983年從胃粘膜分離HP

無hp無潰瘍★【病因與發(fā)病機制】第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月攻擊因素胃酸、胃蛋白酶幽門螺桿菌膽鹽乙醇藥物(NSAIDS)其他有害物質防御因素黏膜屏障黏液HC03-黏膜表面疏水性前列腺素細胞更新表皮生長因子黏膜血流量攻擊因子增強防御因子減弱第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)感染

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因胃潰瘍患者Hp檢出率約70%-90%十二指腸潰瘍患者Hp檢出率約90%-100%根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)潰瘍病經(jīng)藥物治愈后Hp仍陽性者,其復發(fā)率明顯高于Hp陰性的患者;第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp黏附因子與粘膜表面黏附因子受體結合Hp在胃型粘膜上定植，胃竇部數(shù)量最多Hp能產(chǎn)生尿素酶、氧化酶等7種酶HP的細胞毒素誘發(fā)局部炎癥和免疫反應空泡毒素被稱為VacA

細胞毒相關基因A（CagA）Hp感染改變黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

Hp感染可增加促胃泌素和胃酸的分泌

第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp損害胃粘膜屏障

1988年Coodwin提出了“漏雨的屋頂”假說比喻Hp對胃粘膜屏障損害的后果Hp感染的炎癥胃粘膜比喻為“漏雨的屋頂無雨（無胃酸）暫時干燥（無潰瘍）根除Hp相當于修好屋頂，不漏雨，潰瘍不易復發(fā)第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.非甾體類抗炎藥NSAIDS

第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3.胃酸和胃蛋白酶分泌壁細胞分泌胃酸壁細胞膜3種受體，分別接受組胺、乙酰膽堿、胃泌素的刺激組胺受體乙酰膽堿受體胃泌素受體第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月三種化學物質

組胺由鄰近壁細胞的肥大細胞所分泌，通過細胞間隙抵達壁細胞，刺激通過cAMP的激活其泌酸，刺激壁細胞H2—

受體而促進泌酸，故屬旁分泌機制

乙酰膽堿迷走神經(jīng)胃壁內(nèi)的局部神經(jīng)元，分泌通過壁細胞表面受體而起作用

胃泌素一種多肽激素，由G細胞分泌食物中的蛋白質是強刺激劑鈣和鎂離子}

強烈刺激G細胞分泌胃竇部堿化胃竇部胃酸過高時被反饋抑制第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃酸和胃蛋白酶分泌十二指腸潰瘍酸分泌增高原因壁細胞增多:19億壁細胞對刺激物質的敏感性增強胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷迷走神經(jīng)張力增高胃蛋白酶原pH＜2.5轉化胃蛋白酶胃蛋白酶在pH＜1.8~3.5最佳的活性第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4.胃、十二措腸黏膜防御功能削弱

胃、十二指腸黏膜防御機制主要包括：黏膜屏障黏液HC03-黏膜表面疏水性前列腺素細胞更新表皮生長因子黏膜血流量非甾體類抗炎藥(NSAIDS)乙醇膽鹽等第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月目前認為胃黏膜保護機制削弱是發(fā)生胃潰瘍的先決條件第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5胃、十二指腸動力障礙與膽汁反流

胃潰瘍胃排空延緩和十二指腸-胃反流

十二指腸潰瘍胃排空比正常人快，特別是液體排空胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷增大，黏膜易遭損傷

第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月6.其它因素吸煙飲酒飲食藥物精神遺傳等因素

第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月從新的角度認識消化性潰瘍多種病因的異質性疾病群胃酸的重要作用得到充分證實幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍主要病因潰瘍愈合質量（QDUH）第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現(xiàn)】上腹疼痛慢性反復發(fā)作周期性節(jié)律性

第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛特點十二指腸潰瘍進食→舒適→疼痛胃潰瘍進食→短暫舒適→疼痛→舒適疼痛的性質個體對疼痛敏感潰瘍的大小、深淺、部位并發(fā)癥炎癥是否波及腹膜等因素而定

第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛部位臍與劍突之間3—4cm直徑范圍內(nèi)患者能明確指出疼痛區(qū)域，稱“一指痛”胃潰瘍多位于腹中線左側十二指腸潰瘍多位于右季肋部十二指腸球后潰瘍于右上腹或臍的右側胃后壁和球后壁的潰瘍?yōu)楹蟊巢繛橹餍纬纱┩感詽兓蚵源┛纵椛湓诒巢康?至第11胸椎區(qū)第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月其它癥狀上腹飽脹、暖氣、反酸、惡心、嘔吐、納差甚至消瘦與貧血等癥狀

第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查胃鏡檢查確診消化性潰瘍最可靠的方法

直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢做病理檢查和Hp檢測

對良、惡性潰瘍鑒別診斷的準確性高于X線鋇餐檢查

第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍形態(tài)：圓形或橢圓形小于2cm邊緣光整，底覆白苔或灰白苔，周圍黏膜腫脹發(fā)紅，部分可見皺襞向潰瘍集中

潰瘍分期：活動期(ActivityA期)愈合期(HealingH期)瘢痕期(ScarS期)第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃鏡下潰瘍顯示病期潰瘍基底部有白色或黃色厚苔

A1周邊粘膜充血、水腫或活動期周邊粘膜充血水腫開始消退

A2四周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

潰瘍縮小變淺苔變薄

H1再生上皮形成紅暈向潰瘍圍攏粘膜皺襞向潰瘍集中

H2潰瘍面再生上皮所覆蓋粘膜皺襞更加向潰瘍集中愈合期

H期第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

潰瘍基底部白苔消失

S1紅色瘢疤

S2白色瘢痕疤痕期S期第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月X-線鋇劑與空氣雙重對比造影

第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月直接征象：龕影：由鋇劑充填潰瘍的凹陷部分切線位小彎側，凸出示胃或十二指腸腔輪廓之外正位圓形或橢圓形周圍粘膜皺襞向潰瘍集中現(xiàn)象潰瘍周圍組織的炎癥和水腫潰瘍部位纖維組織增生和收縮出現(xiàn)間接征象：間接征象胃大彎側痙攣性切跡十二指腸球部變形、畸形激惹狀態(tài)

第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月★【治療原則】

第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)一般治療原則

休息保持生活規(guī)律，情緒樂觀避免過分緊張和勞累戒煙酒，忌辛辣、酸、濃茶、咖啡等刺激性食品避免使用致消化性潰瘍藥物等

第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)藥物治療原則

緩解癥狀

促進潰瘍愈合預防潰瘍復發(fā)

根除Hp

第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月【藥物治療】

第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月★(一)治療機制

第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1.抗酸劑

中和胃酸抑制胃蛋白酶活力藥物：碳酸氫鈉(SodiumBicarbonate)

氧化鎂(MagnesiumOxide)

氫氧化鋁(AluminiumHydroxide)

碳酸鈣(CalciumCarbonate)等第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2.抑酸劑

抑酸劑是消化性潰瘍最主要的藥物H2受體拮抗藥質子泵抑制藥

抗膽堿能藥促胃泌素受體阻斷藥第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）H2受體拮抗藥H2RA機制：選擇性競爭結合壁細胞上的H2受體，使組胺不能與H2受體結合，從而抑制食物，組胺及五肽胃泌素引起的胃酸分泌

第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月H2受體拮抗劑第一代：西咪替丁(cimetidine，商品名泰胃美，tagamet)第二代：雷尼替丁(ranitidine)其抑酸強度是西咪替丁的5~10倍，副作用亦小第三代：法莫替丁(famotidine)

尼扎替丁(nizatidine)

羅沙替丁(roxatidine)。

第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)質子泵抑制藥作用機制：作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關鍵酶---H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失去活性，導致壁細胞內(nèi)的H+不能轉移至胃腔中而抑制胃酸。待新的H+-K+-ATP酶生成時，壁細胞才恢復泌酸功能

第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)抗膽堿能藥物

作用機制：通過阻斷壁細胞上的乙酰膽堿受體而減少胃酸的分泌，但亦阻斷其它乙酰膽堿受體而產(chǎn)生一些副作用，如倦睡、視力模糊和尿潴留。

其代表藥物哌侖西平(pirenzepine)

第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)促胃泌素受體拮抗劑

作用機制：對促胃泌素受體產(chǎn)生競爭性阻斷作用，從而抑制胃酸分泌

代表藥物：丙谷胺(proglumide)

第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍病出血治療作用機制

對血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6時才發(fā)揮作用，因此，胃酸分泌的抑制對控制胃、十二指腸潰瘍出血有很大意義第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月奧美拉唑(omeprazole)蘭索拉唑(Lansoprazole)

與奧美拉唑均為苯并咪唑類化合物，后者增加了一個三氟氧乙烯基，使其生物利用度進一步提高作用在壁細胞微管的酸性環(huán)境中，形成活性亞磺酰胺代謝物，如AG-1812和AG-20O0，后二者對質子泵有明顯抑制泌酸作用。一次口服30mg,抑酸作用可持續(xù)24小時以上，能明顯抑制健康志愿者和潰瘍病人基礎胃酸分泌和由各種刺激而激發(fā)的胃酸分泌。在15-60mg/d的劑量范圍內(nèi)

第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月潘托拉唑(pantoprazole)

為新一代的苯并咪唑類質子泵抑制劑?？诜?0mg可使胃酸分泌明顯抑制，其抑酸效果優(yōu)于奧美拉唑20mg作用機制：吸收后濃集在壁細胞微管內(nèi)，在胃壁細胞的酸性環(huán)境下被激活為環(huán)次磺胺，再特異性地與質子泵亞單位的半胱氨酸上的巰基以共價鍵結合，使其喪失泌酸功能，能有效抑制基礎、夜間及24小時胃酸分泌第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月雷貝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑(Esomeprazole)第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3.胃黏膜保護劑主要作用：黏液碳酸氫鹽分泌黏膜血流最常用的藥物：前列腺素類硫糖鋁鉍劑氨基酸類藥物谷氨酰胺第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護劑前列腺素衍生物潰瘍病的二線藥物

代表藥物：米索前列醇(misoprostol，喜克潰)

機制反抑制消化道分泌組胺、五肽胃泌素及胃酸對抗TXA2的收縮血管作用，增加黏膜血流量增加胃的重碳酸氫鹽分泌增加膠質狀黏液層的厚度減少胃泌素對食物的應治療和預防非甾體類抗炎藥引起的潰瘍和胃黏膜損傷抑制消化道分泌組胺、五肽胃泌素及胃酸分泌

第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護劑硫糖鋁(sucralfate）硫酸蔗糖和氫氧化鋁的復合物作用機制:與蛋白質形成大分子復合物，覆蓋于潰瘍面，形成一層保護屏障，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸對潰瘍的滲透吸附胃蛋白酶和膽汁酸促進胃黏液和碳酸氫鹽的分泌增加胃黏膜血流量促使前列腺素的合成激活巨噬細胞，促進上皮細胞修復

第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護劑鉍劑:常用藥物膠體次枸櫞酸鉍(colloidalbismuthsubcitrate)

枸櫞酸鉍鉀(bismuthpotassiumcitrate)主要成分三鉀二枸櫞酸鉍鹽是一種組成不定的含鉍復合物在水中高度溶解在酸性溶媒中沉淀。酸性環(huán)境(pH<5.0)，形成氧氯化鉍和枸櫞酸鉍的沉淀物，覆蓋于潰瘍表面，形成保護屏障與黏液結合形成糖蛋白鉍抑制胃蛋白酶的活力膽汁酸結合內(nèi)源性前列腺素的釋放促進胃黏液的分泌改善胃黏膜局部的微循環(huán)促進上皮修復等保護細胞的作用第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護劑替普瑞酮(Teprenone)(施維舒):

作用機制：高分子糖蛋白磷脂質的合成和分泌維持黏膜增生細胞的平衡促進胃黏膜損傷的治愈增加內(nèi)源性前列腺素，尤其是PGE2的合成改善胃黏膜血流量用于胃黏膜病變?nèi)缑訝€、出血、胃潰瘍等第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護劑谷氨酰胺(GlutamineGranules)作用機制：促進胃、腸黏膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4.治療Hp感染的藥物

目前國內(nèi)外抗幽門螺桿菌方案質子泵抑制劑加上兩種抗菌素膠體鉍加上二種抗菌素阿莫西林、硝基咪唑類（甲硝唑或替硝唑）、大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素、阿奇霉素或羅紅霉素）三種抗生素中的任意二種

第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5.促進胃動力藥物

作用機制：加速胃排空改善胃竇擴張減少促胃泌素分泌

常用藥物：甲氧氯普胺(metocolopramide)

多潘立酮(domperidone)

莫沙必利(mosapride)

第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)治療藥物的選用

第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月1.根除Hp藥物治療一線選用PPI三聯(lián)療法奧美拉唑20mgBid+阿莫西林1000mg+克拉霉素500mgBid奧美拉唑20mgBid克拉霉素500mgBid+替硝唑500mgBid奧美拉唑20mgBid+阿莫西林1000mgBid+甲硝唑400mgBid鉍劑三聯(lián)療法CBS240mgBid阿莫西林1000mgBid甲硝唑400mgBidCBS240mgBid阿莫西林1000mgBid克拉霉素500mgBidCBS240mgBid克拉霉素500mgBid替硝唑500mgBid二線選用PPI標準劑量加鉍劑三聯(lián)療程1-2周

第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

H2受體拮抗劑+抗生素:

雷尼替丁(每晚300mg)+阿莫西林+甲硝唑療程兩周(治愈率80%-85%)

雷尼替丁+鉍劑+克拉霉素(或阿莫西林、四環(huán)素)療程兩周

第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗酸或抑制胃酸分泌藥治療潰瘍的愈合與抗酸藥或抑酸藥的治療強度及時間呈正相關

第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月抗酸劑和抑酸劑：

(1)抗酸劑:堿性抗酸藥復方制劑

鋁碳酸鎂(Hydrotalcite)飯后服用

1g/次，3次/d，6-8周為一療程

第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月鋁碳酸鎂(Hydrotalcite)抗酸作用快1g藥物在14秒鐘內(nèi)可使150ml人工胃液的pH上升至pH3。同等條件下其作用時間是碳酸氫鈉的6倍，與酸反應率可達98%以上層狀網(wǎng)絡結構又可在損傷或潰瘍表面形成保護層，可持續(xù)阻止膽酸及胃蛋白酶對胃的損傷刺激內(nèi)源性前列腺素的合成和釋放，迅速緩解潰瘍癥狀第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)抑制胃酸分泌藥治療

H2受體拮抗藥西咪替丁(Cimetidine)口服200mg/次，3-4次/d

雷尼替丁(ranitidine)口服150mg/次，2次/d

法莫替丁(Famotidine)其抑制胃酸分泌作用比雷尼替丁更強，為西咪替丁的40倍。常用劑量為口服20mg/次，2次/d，于早餐和晚餐后或臨睡前服用，口服20mg/次，2次/d

于早餐和晚餐后或臨睡前服用抗膽堿能抑制胃酸分泌藥哌侖西平（pirenzepine)口服50mg/次，2次/d

飯前1h服用促胃泌素受體拮抗劑丙谷胺(proglumide)

常用劑量為200-400mg，3-4次/d，

4-8周/療程。

第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月質子泵抑制劑(protonpumpinhibitor):

第一代：奧美拉唑(omeprozole)

口服和靜脈給藥20mg/次，1次/d

療程2周，必要時可用至4周對細胞色素P450酶有抑制作用，當與地西洋、苯妥英鈉、雙香豆素合用時，可延長這些藥物的消除，延長t1/2，產(chǎn)生不