住院腫瘤患者VTE預(yù)防-課件

住院腫瘤患者VTE預(yù)防PPT住院腫瘤患者VTE預(yù)防PPT1一些需要明確的定義深靜脈血栓（deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥（pulmonary

thromboembolism，PTE）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。2大家好一些需要明確的定義深靜脈血栓（deepvenousthr震驚全國的北大一院熊卓為案3大家好震驚全國的北大一院熊卓為案3大家好震驚全國的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1月23日中午入住北大醫(yī)院，第2天早晨8點多即進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第2天開始患者即感小腿脹痛及各種深靜脈血栓形成癥狀，醫(yī)生沒有做任何檢測、監(jiān)控和采取治療手段，到術(shù)后第6天突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效于術(shù)后第7天死亡。4大家好震驚全國的北大一院熊卓為案熊卓為教授因脊柱移位于2006年1震驚全國的北大一院熊卓為案術(shù)后沒有向病人交待要盡早下床活動。術(shù)后沒有復(fù)查凝血情況，即使術(shù)前正常也并不代表術(shù)后也還是正常，不知是否術(shù)后已高凝，也無任何預(yù)防措施。術(shù)后第2天，病人叫腳疼（下肢靜脈血栓的癥狀），沒有作任何凝血及血管超聲等有關(guān)靜脈血栓的檢查，只給病人服止痛藥（奇曼?。饔^判斷是“術(shù)后神經(jīng)痛”延誤了病情的診斷。術(shù)后第3天，主治醫(yī)師離開醫(yī)院，再也沒有看病人。術(shù)后第4天，病人足痛蔓延到小腿，疼痛加重，已表現(xiàn)出下肢靜脈血栓的癥狀，醫(yī)生仍視而不見，仍未作任何檢查，又加了一種止痛藥（泰勒寧），又一次延誤診斷，耽誤病情。術(shù)后第5天，病人頭暈，仍然未作任何檢查，又一次延誤病情（未作血管超聲及肺CT等，始終未查凝血相）5大家好震驚全國的北大一院熊卓為案術(shù)后沒有向病人交待要盡早下床活動。英國內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作6大家好英國內(nèi)科醫(yī)生收治病人后首先要做的工作6大家好大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜7住院和接受積極治療的腫瘤患者

是VTE發(fā)生的高危人群國外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：腫瘤患者血栓形成風(fēng)險升高4.1

倍，而化療則升高6.5倍。在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE患者的13%8大家好住院和接受積極治療的腫瘤患者

腫瘤患者VTE高發(fā)機(jī)制1856年德國病理學(xué)家Virehow曾指出：血栓形成的危險因素，包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯和血管損傷血管損傷：觸發(fā)內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)及血小板粘聚

惡性腫瘤患者如應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷靜脈瘀滯：腫瘤壓迫血管腔、患者長期臥床高凝狀態(tài)：血液中血小板和凝血因子增多，或纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活性降低

惡性腫瘤釋放凝血因子，化療藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素等可使

PC、AT3減少原因不明確：抗血管生成抑制治療(如貝伐單抗、沙利度胺、來那度胺、恩度)9大家好腫瘤患者VTE高發(fā)機(jī)制1856年德國病理學(xué)家Virehow曾腫瘤患者VTE預(yù)防應(yīng)該對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估?。?！10大家好腫瘤患者VTE預(yù)防應(yīng)該對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估Caprini評分評分及相應(yīng)的預(yù)防措施2-3分：物理預(yù)防3-4分：藥物抗凝+物理預(yù)防5-8分：藥物抗凝7-10d+物理預(yù)防>8分：藥物抗凝30d+物理預(yù)防11大家好VTE風(fēng)險評估Caprini評分11大家好Khorana評分在中位時間為2.5個月的時間內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生率

低風(fēng)險0分：0.3%

中風(fēng)險1~2分：2%

高風(fēng)險≥3分：6.7%VTE風(fēng)險評估12大家好Khorana評分VTE風(fēng)險評估12大家好VTE風(fēng)險評估

實際操作時遇到問題

D-二聚體(D-Dimer，DDi)在VTE風(fēng)險評估中的意義？當(dāng)機(jī)體發(fā)生凝血時，纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成各種纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)碎片。由于γ鏈的交聯(lián)，便產(chǎn)生了由γ鏈相連的2個D片段，即D-Dimer。血漿D-Dimer水平正常可以排除DVT或PE的存在，具有很高的陰性預(yù)測價值。但住院后，高齡、近期手術(shù)、感染、癌癥和妊娠等因素都可使血漿D-Dimer的水平升高，限制了陽性結(jié)果的意義。上海胸科醫(yī)院陸舜教授觀察了1001例肺癌VTE的發(fā)生情況，D-Dimer增高的患者與正常的患者相比，發(fā)生VTE的風(fēng)險比為7.520

(95%CI3.968~14.250，P<0.001)。

工作量大？醫(yī)護(hù)合作？經(jīng)濟(jì)問題？醫(yī)生習(xí)慣問題13大家好VTE風(fēng)險評估

實際操作時遇到問題D-二聚體(D-DimVTE預(yù)防與治療常用藥物維生素K拮抗劑：華法林肝素低分子肝素：依諾肝素、達(dá)肝素直接Xa因子抑制劑：利伐沙班直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群、阿加曲班

抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險

無需監(jiān)測APTT/PT血小板抑制劑：阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫14大家好VTE預(yù)防與治療常用藥物維生素K拮抗劑：華法林14大家好VTE預(yù)防與治療常用藥物15大家好VTE預(yù)防與治療常用藥物15大家好VTE預(yù)防性或者治療性抗凝禁忌癥近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶活動性出血(大出血)：24h內(nèi)輸血超過2U慢性、有臨床意義的可測量出血>48h血小板減少癥(血小板<50×10^9/L)血小板嚴(yán)重功能障礙(尿毒癥、用藥、再生障礙性貧血)近期進(jìn)行出血風(fēng)險很高的大型手術(shù)凝血障礙基礎(chǔ)疾病凝血因子異常(如Ⅷ因子缺乏癥，嚴(yán)重肝病)凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)升高(狼瘡抑制劑除外)腰麻或腰椎穿刺高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)16大家好VTE預(yù)防性或者治療性抗凝禁忌癥近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出已經(jīng)發(fā)生的VTE的治療抗凝時間：DVT>3~6月;PE>6~12月;活動性腫瘤或持續(xù)高危的患者,應(yīng)考慮無限期抗凝治療17大家好已經(jīng)發(fā)生的VTE的治療抗凝時間：DVT>3~6月;思考的問題1.預(yù)防性抗凝能療程？Caprini評分5-8分：藥物抗凝7-10d+物理預(yù)防>8分：藥物抗凝30d+物理預(yù)防排除禁忌的前提下，貫穿整個住院期間VTE風(fēng)險非常的患者應(yīng)考慮門診進(jìn)行VTE預(yù)防使用高凝風(fēng)險的化療方案的患者也考慮予預(yù)防性抗凝（沙利度胺、雷那度胺）定期評估禁忌癥18大家好思考的問題1.預(yù)防性抗凝能療程？18大家好2.能不能長期使用低分子肝素？肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：應(yīng)用肝素類制劑期間（5-7d）出現(xiàn)血小板下降50%以上，或降至100*10^9/L以下，并常合并血栓、栓塞性疾病(深靜脈最常見；肝素注射部位出現(xiàn)皮膚損害或壞死)。機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4復(fù)合物抗體所致。多停用肝素5-7天內(nèi)血小板計數(shù)可恢復(fù)正常。處理：停用所有肝素制劑；加用抗血小板藥物，更換抗凝方法（抗凝可選用阿加曲班、達(dá)比加群等，不推薦用華法林，可加重血栓事件）；監(jiān)測血小板計數(shù)，監(jiān)測血栓事件；避免預(yù)防性輸注血小板。預(yù)防：低分子肝素優(yōu)于普通肝素；不要長期使用；監(jiān)測血小板計數(shù)思考的問題19大家好2.能不能長期使用低分子肝素？思考的問題19大家好思考的問題3.PT和APTT延長：實測PT超過PT正常對照值3s以上；實測APTT超過APTT正常對照值10s以上4.導(dǎo)管相關(guān)血栓（頸靜脈置管）5.新型口服抗凝藥物。。。。。。。20大家好思考的問題3.PT和APTT延長：實測PT超過PT正常對照值Thankyouforyour

attention！中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)