系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房培訓(xùn)課件

一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥

患者護(hù)理查房

第1頁(yè)主

要

內(nèi)

容病史介紹疾病有關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)第2頁(yè)病史介紹患者方勤梅，36床，女，69歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡近一年，血小板低11天，于一年前反復(fù)四肢瘀斑23年，口干，眼干三年，鼻出血兩個(gè)月，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥”收住我科。第3頁(yè)病史介紹入院時(shí)測(cè)得T36.5℃P76次/分R18次/分BP106/64mmHg。神清，因慢性疾病反復(fù)發(fā)作，情緒焦慮。醫(yī)囑予二護(hù)，普食，并給予泮托拉唑

、

伊托比利分散片護(hù)胃，甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，酚磺乙胺+氨甲苯酸止血，重組人白介素升血小板，人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力等處理。第4頁(yè)病史介紹主要檢查及陽(yáng)性成果：CT：左肺下葉及右肺中葉少許炎癥，雙肺上葉肺大皰

心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低血壓第5頁(yè)病史介紹查血：8.29日紅細(xì)胞：2.55x10*12/l

血小板：15x10*9/l

血紅蛋白：80g/l

經(jīng)治療后紅細(xì)胞：2.27x10*12/l9.3日血小板：26x10*9/l

血紅蛋白：72g/l8.31日降鈣元素：0.107ng/ml

抗核抗體陽(yáng)性第6頁(yè)疾病有關(guān)知識(shí)

什么是SLE?第7頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種本身抗體存在多系統(tǒng)損害什么是SLE?第8頁(yè)遺傳環(huán)境原因雌激素病因第9頁(yè)外來(lái)抗原引發(fā)人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體削弱,B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原本身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不一樣類型本身抗體,造成大量組織損傷.致病性本身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制第10頁(yè)致病性本身抗體IgG型,與本身抗原有很高親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡發(fā)病機(jī)制第11頁(yè)致病性免疫復(fù)合物

增高原因有:清除IC機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過(guò)多（抗體量多）因IC大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物沉積抗體直接侵襲血管壁炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理變化第13頁(yè)受損器官特性性變化是:蘇木紫小體（狼瘡小體）

細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊，為診斷SLE特性性根據(jù)。洋蔥皮樣變化:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，顯著體現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈以及心瓣膜結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性而形成贅生物.狼瘡性腎炎病理變化第14頁(yè)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭間質(zhì)性肺炎、胸膜炎臨床體現(xiàn)第15頁(yè)蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑臨床體現(xiàn)第16頁(yè)漿膜炎臨床體現(xiàn)第17頁(yè)

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼臨床體現(xiàn)第18頁(yè)手指血管炎臨床體現(xiàn)第19頁(yè)神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐臨床體現(xiàn)第20頁(yè)NP狼瘡病理基礎(chǔ)腦局部血管炎微血栓心瓣膜贅生物小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞本身抗體抗磷脂抗體綜合征臨床體現(xiàn)第21頁(yè)消化系統(tǒng)能夠有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，能夠?yàn)槭装l(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)信號(hào)。與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。臨床體現(xiàn)第22頁(yè)從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清楚。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸臨床體現(xiàn)第23頁(yè)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床體現(xiàn)第24頁(yè)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床體現(xiàn)第25頁(yè)

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血臨床體現(xiàn)第26頁(yè)一般檢查本身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT試驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA第27頁(yè)糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑植物藥抗瘧藥非甾體抗炎藥生物制劑其他治療重點(diǎn)第28頁(yè)糖皮質(zhì)激素是目前治療重癥本身免疫疾病首選藥品。代表藥品有：潑尼松,是狼瘡治療基本藥品。副作用：消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、肥胖、興奮等。

不盲目排斥,根據(jù)病情選擇應(yīng)用。

不隨意增減劑量,容易造成病情反跳及加重。

早期預(yù)防副作用，防患于未然---護(hù)胃、補(bǔ)鈣等。治療重點(diǎn)第29頁(yè)糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)松維持治療中劑量30mg/日強(qiáng)松癥狀較輕大劑量>40mg/日強(qiáng)松疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重治療重點(diǎn)第30頁(yè)糖皮質(zhì)激素

一般上午一次口服，如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有主要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，能夠使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超出60mg/d。治療重點(diǎn)第31頁(yè)糖皮質(zhì)激素減量指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整，一般減量指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。治療重點(diǎn)第32頁(yè)糖皮質(zhì)激素減量在風(fēng)濕性疾病急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。治療重點(diǎn)第33頁(yè)免疫抑制劑有助于更加好控制SLE活動(dòng)減少SLE爆發(fā)減少激素用量。免疫抑制劑硫唑嘌呤環(huán)孢素來(lái)氟米特治療重點(diǎn)甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺第34頁(yè)使用方法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停頓沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺治療重點(diǎn)第35頁(yè)植物藥:雷公藤、白芍總苷雷公藤總苷使用方法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一種月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療重點(diǎn)第36頁(yè)抗瘧藥：羥氯喹、氯喹

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可造成心肌損害;對(duì)本病有一定療效，不良反應(yīng)主要是對(duì)性腺損害，可發(fā)生停經(jīng)、精子減少等。

治療重點(diǎn)第37頁(yè)非甾體類抗炎藥

常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，該類藥品損傷肝細(xì)胞，使腎小球?yàn)V過(guò)率減少，血肌酐升高，腎炎病人慎用。治療重點(diǎn)第38頁(yè)生物制劑

目前用于臨床和臨床試驗(yàn)治療SLE有抗CD20單抗（利妥昔單抗）和細(xì)胞毒T細(xì)胞有關(guān)抗原4。治療重點(diǎn)第39頁(yè)其他

靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重難治性SLE有效。使用方法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。血漿置換法人造血干細(xì)胞移植治療重點(diǎn)第40頁(yè)心理護(hù)理急性活動(dòng)期臥床休息，避免過(guò)勞及早發(fā)覺(jué)和治療感染避免使用也許誘發(fā)狼瘡藥品和食物避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射緩和期才可作防疫注射健康宣傳教育第41頁(yè)病情處于緩和期達(dá)六個(gè)月以上方能妊娠。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩和期達(dá)六個(gè)月以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩和期患者應(yīng)避孕。CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個(gè)月以上方能妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)

應(yīng)服小劑量阿司匹林。健康宣傳教育第42頁(yè)影響狼瘡預(yù)后原因出現(xiàn)下列體現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡1年23年5年23年96%75%85%68%狼瘡存活率第43頁(yè)腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引發(fā)肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。死亡原因第44頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及措施

P1.出血：與血小板減少有關(guān)I1：①囑病人減少活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息；②刷牙時(shí)需用軟毛刷；③在床上翻身時(shí)動(dòng)作不可過(guò)大；④穿寬松衣褲；⑤解大便時(shí)不可用力；⑥護(hù)士要做好心理護(hù)理讓病人保持睡眠充足，情緒穩(wěn)定；⑦在穿刺途中扎止血帶不可過(guò)緊，要提升穿刺成功率。O1：病人能自覺(jué)避免誘發(fā)出血原因。第45頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及措施

P2：焦慮：與血小板過(guò)低，隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān)I2：：①及時(shí)向病人及家屬解說(shuō)疾病有關(guān)治療，介紹成功案例，增加其信心；②囑病人絕對(duì)臥床休息，避免人為損傷而誘發(fā)出血；③讓病人保持充足睡眠，情緒穩(wěn)定和大小便通暢；④教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)減輕焦慮，如“音樂(lè)療法”；⑤病情觀測(cè)及安全保護(hù)。O2：病人信心增加，積極配合治療。第46頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及措施P3：活動(dòng)無(wú)耐力：與疾病所致多器官受累，貧血等有關(guān)I3：①嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)注意觀測(cè)包括各器官病情變化，發(fā)覺(jué)異常情況應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)并報(bào)告醫(yī)生；②給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化飲食。O3：活動(dòng)恢復(fù)良好，病人生活能自理。第47頁(yè)護(hù)理問(wèn)題及措施P4：知識(shí)缺乏：與缺乏疾病得到有關(guān)知識(shí)及藥品有關(guān)知識(shí)有關(guān)I4：①想不那個(gè)人及家屬解釋疾病及藥品有關(guān)知識(shí)；②給予正確飲食護(hù)理，外出檢查時(shí)家屬陪護(hù)O4：病人理解有關(guān)疾病有關(guān)知識(shí)及藥品有關(guān)知識(shí)。第48頁(yè)潛在并發(fā)癥

1.有感染危險(xiǎn)①與免疫功能缺陷引發(fā)機(jī)體抵抗力低下有關(guān).保持口腔清潔，勤漱口，減少產(chǎn)生齲齒和口腔感染。②與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān).必須按醫(yī)囑、按時(shí)、按劑量、按療程用藥，不可自行減量或停藥，以免加重病情，定期復(fù)查外周血象。第49頁(yè)潛在并發(fā)癥2.墜積性肺炎：與少許炎癥及肺大皰有關(guān)①指導(dǎo)病人有效地咳嗽，家屬給予翻身叩擊病人背部加強(qiáng)排痰效果，多飲水②必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化治療第50頁(yè)潛在并發(fā)癥3.深靜脈血栓形成：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)①囑病人在床上進(jìn)行積極或被動(dòng)地肢體鍛煉②抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療第51頁(yè)潛在并發(fā)癥4.慢性腎衰竭：①應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生②必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)第52頁(yè)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血，消化道出血

①囑病人大小便時(shí)不可用力過(guò)猛

②多飲水，吃清淡易消化食物第53頁(yè)