克氏針張力帶內(nèi)固定治療骨粉碎性骨折

克氏針張力帶內(nèi)固定治療骨粉碎性骨折

1995年1月至2004年1月，采用針內(nèi)固定對(duì)纖維骨段進(jìn)行治療，用于內(nèi)固定纖維根。在七種情況下，需要注意的是，187例同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥或固定失敗。分析這些并發(fā)癥或固定失敗的原因?？偨Y(jié)如下。1并發(fā)癥和固定失敗的類型本組396例均為單側(cè)發(fā)病,其中男312例,女84例,年齡16~73歲,平均42歲,新鮮骨折351例,陳舊骨折45例,開(kāi)放性骨折33例,閉合性骨折363例,橫斷型骨折124例,粉碎性骨折272例。187例存在有并發(fā)癥或固定失敗的病例中,按并發(fā)癥或固定失敗的類型分散計(jì)數(shù):皮膚高突、觸及痛112例,占60%;內(nèi)固定松動(dòng)82例,占43.9%;術(shù)中內(nèi)固定失敗6例,占3.2%;術(shù)后內(nèi)固定喪失46例,占24.6%;晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎22例,占11.8%;膝部感染21例,占11.2%;多種并發(fā)癥共存的102例,占53%。22.1皮膚高突、慢性刺激①由于新鮮創(chuàng)傷局部組織腫脹明顯,術(shù)中遺留于骨質(zhì)外的克氏針尾過(guò)長(zhǎng),或鋼絲尾過(guò)長(zhǎng)沒(méi)有反扣于髕前軟組織下,過(guò)長(zhǎng)的克氏針尾或鋼絲尾位于皮下形成皮膚高突,長(zhǎng)時(shí)間慢性刺激,于皮下形成痛性滑囊炎,導(dǎo)致觸及痛;銳利的克氏針尾或鋼絲尾長(zhǎng)時(shí)間的摩擦、切割皮膚最終穿出皮外。有學(xué)者2.2鋼絲在骨與鋼之間的安裝①固定時(shí)鋼絲沒(méi)有緊靠髕骨與克氏針的交界點(diǎn)環(huán)繞并拉緊,鋼絲與髕骨之間沒(méi)有直接接觸,而是墊有軟組織。術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)軟組織移位或鋼絲壓迫致壞死,造成鋼絲與髕骨間的間隙增大而松動(dòng)2.3張力帶固定治療骨骨折的優(yōu)勢(shì)①嚴(yán)重粉碎性骨折,未先行髕骨周緣荷包縫合,即穿針。擰緊鋼絲時(shí),使得應(yīng)力擴(kuò)散的骨折碎塊分散移位,致固定失敗。筆者運(yùn)用張力帶治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí),穿針前用雙束10號(hào)絲線包繞髕骨周?chē)h(huán)扎,這樣在其周?chē)a(chǎn)生相等的周邊平衡應(yīng)力及相等的中心內(nèi)聚力,使得骨折碎塊的應(yīng)力向中心聚集,穿針時(shí)不易造成骨折碎塊的分散移位,大大降低了手術(shù)失敗率。②髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折運(yùn)用張力帶治療時(shí)是靠大的骨折塊建立起骨支架,其余小骨塊通過(guò)各種手段附于其上而達(dá)到治療目的。反復(fù)的牽拉,穿針易造成大骨塊的醫(yī)源性骨折,從而失去其骨支架作用而致固定失敗。③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,不能承受鋼絲擰緊的牽拉應(yīng)力,致骨質(zhì)碎裂,固定失敗。2.4術(shù)后內(nèi)固定失敗2.4.1術(shù)后功能鍛煉①鋼絲過(guò)細(xì)或質(zhì)量欠佳,長(zhǎng)期反復(fù)的強(qiáng)大張應(yīng)力使之疲勞斷裂。筆者認(rèn)為用16號(hào)鋼絲雙束環(huán)繞結(jié)扎最為合適,既保證了足夠的強(qiáng)度,又具有充分的柔韌性,利于拉緊打結(jié)。②術(shù)中鋼絲打結(jié)時(shí)用力不當(dāng)或打結(jié)過(guò)緊,造成打結(jié)處疲勞或斷裂,但未被發(fā)現(xiàn),術(shù)后功能鍛煉時(shí),股四頭肌的牽張應(yīng)力使得鋼絲斷裂或斷端分離。③鋼絲袢與克氏針的反復(fù)摩擦應(yīng)力使鋼絲疲勞斷裂。2.4.2克氏針不骨折彎的原因①?gòu)埩?nèi)固定后多數(shù)術(shù)者習(xí)慣于將克氏針尾折彎剪除,然后將針尾旋轉(zhuǎn)180°向下扣住鋼絲。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí),反復(fù)的肌腱牽拉及鋼絲的摩擦應(yīng)力易使針尾回旋到折彎時(shí)的狀態(tài),鋼絲順著折彎的針尾方向滑出。筆者采用盡量剪短針尾而不折彎的方法,大大降低了該并發(fā)癥的發(fā)生率。②諸多原因造成內(nèi)固定松動(dòng)或腱性組織牽拉折彎的克氏針針尾使得克氏針上下移位致鋼絲脫落。③鋼絲吻合端擰結(jié)過(guò)少或剪除后絞合區(qū)過(guò)短,術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí),強(qiáng)大的張應(yīng)力使絞合區(qū)鋼絲分離而脫出克氏針。2.5晚期創(chuàng)傷性wb①陳舊性髕骨骨折,由于周?chē)浗M織粘連,韌帶、肌腱的攣縮,骨折端的纖維組織增生,復(fù)位時(shí)很難使骨折達(dá)到解剖復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面的前后不平(超過(guò)3mm)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)髕骨對(duì)股骨髁關(guān)節(jié)面的壓力分布不均勻,加之局部的機(jī)械性磨損,引起關(guān)節(jié)退行性變,從而導(dǎo)致晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。②穿針部位靠近髕骨的前方,遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面,鋼絲擰緊加壓或張力帶受到強(qiáng)大張應(yīng)力時(shí),使得髕骨關(guān)節(jié)面分離并向后成角,造成對(duì)股骨髁關(guān)節(jié)面的壓力分布不均勻,引起晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者認(rèn)為穿針部位應(yīng)該在后中1/3交界處,靠近前方易導(dǎo)致髕后關(guān)節(jié)面分離,向后成角?？拷蠓絼t起不到張力帶的動(dòng)力加壓愈合的作用。③粉碎性骨折,骨塊分離移位,張力帶不能使骨折塊一一復(fù)位,使得骨折愈合后髕骨體寬大。其關(guān)節(jié)面不能很好地與股骨髁關(guān)節(jié)面相吻合,導(dǎo)致該關(guān)節(jié)面所承受的應(yīng)力不均衡,形成晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?；蛩榱训男」菈K進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,手術(shù)時(shí)未能徹底清理,形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,日久破壞膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面,造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.6皮膚觸痛原因①關(guān)節(jié)內(nèi)感染開(kāi)放性骨折,清創(chuàng)不徹底,或閉合性骨折,術(shù)中污染,術(shù)后引流不暢,關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血過(guò)多繼發(fā)感染,術(shù)后未清潔換藥,病原體經(jīng)傷口或引流管侵入引發(fā)感染。②關(guān)節(jié)外感染高突的克氏針尾刺破皮膚,引起針道皮膚感染,日久形成局