血透護(hù)理專(zhuān)題宣講

血透護(hù)理1血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第1頁(yè)血透是什么?血透有什么作用?2血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第2頁(yè)

血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱(chēng)血透，通俗說(shuō)法也稱(chēng)之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)一個(gè)。其利用半透膜原理，經(jīng)過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多出代謝廢物和過(guò)多電解質(zhì)移出體外，到達(dá)凈化血液目標(biāo)，并吸到達(dá)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡目標(biāo)。

注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis來(lái)自希臘語(yǔ)，意思是釋放出一些物質(zhì)。

3血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第3頁(yè)“人工腎”-----替換腎臟血透是能代替部分腎功效，去除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維

持酸堿平衡體外血液透析裝置。4血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第4頁(yè)排泄對(duì)肌體有害代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度平衡幫助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)平衡血液透析可替換腎臟部分功效5血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第5頁(yè)排泄體內(nèi)廢物6血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第6頁(yè)維持體內(nèi)水平衡7血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第7頁(yè)維持體內(nèi)酸堿度平衡8血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第8頁(yè)維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡9血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第9頁(yè)維持血壓平穩(wěn)10血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第10頁(yè)產(chǎn)生促紅素(EPO)11血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第11頁(yè)影響體內(nèi)鈣吸收沉積 腎病患者患有鈣/磷不平衡會(huì)造成骨頭脫鈣繼而骨脆。所以腎病患者需要一個(gè)有計(jì)劃飲食餐單，同時(shí)亦需要服用磷結(jié)合藥品及維生素D作賠償。透析治療有助去除過(guò)多磷。12血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第12頁(yè)對(duì)肌體有害代謝產(chǎn)物水代謝平衡人體內(nèi)環(huán)境酸堿度平衡幫助維持血壓產(chǎn)生促紅素影響Ca在骨胳上沉積人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)平衡腎臟部分功效13血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第13頁(yè)假如腎藏出了問(wèn)題?1,急性2,慢性3,萎縮,壞死14血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第14頁(yè)

當(dāng)腎功效退化，能夠利用量度肌酸酐去除率下降去監(jiān)測(cè)。當(dāng)肌酸酐去除率下降時(shí)，血液中肌酸酐濃度便會(huì)上升。當(dāng)肌酸酐去除率降低至5毫升每分鐘時(shí)，便需要開(kāi)始腎取代(血液透析)治療。

引發(fā)腎衰竭原因

先天性疾病

系統(tǒng)性疾病

腎硬化疾病

慢性腎孟炎

慢性腎小球腎炎

糖尿病

其它

15血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第15頁(yè)

血透適應(yīng)癥：(1)尿毒癥綜合征。(2)容量負(fù)荷過(guò)重所致腦水腫，肺水腫及高血壓。(3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。(4)尿毒癥性心包炎。(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。(6)Ccr<l0ml／min。(7)血鉀≥6．5mmol／L。(8)HCO3一<6．8mmol／L(15%voI)。(9)尿毒癥性貧血，Hb<60g／L，HCT<15％。(10)可逆性慢性腎功效衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排斥造成急性腎功效衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功效時(shí)。(11)其它：如部分藥品中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時(shí)游離血紅蛋白>80mg／L。急癥透析指征:

(1)高鉀血癥。

(2)肺水腫。

(3)尿毒癥腦病。(4)尿毒癥心包炎。16血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第16頁(yè)血透是怎樣代替

腎臟功效？透析過(guò)程：

透析開(kāi)始時(shí)，將患者血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，抵達(dá)秀析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以抵達(dá)“清洗”目標(biāo)。

17血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第17頁(yè)“半透膜”透析是指溶質(zhì)經(jīng)過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包含溶質(zhì)移動(dòng)和水移動(dòng)，即血液和透析液在透析器(人工腎)內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中代謝廢物和過(guò)多電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中鈣離子、堿基等向血液中移動(dòng)。臨床上用彌散現(xiàn)象來(lái)分離純化血液使之到達(dá)凈化目標(biāo)方法即為血液透析基本原理。18血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第18頁(yè) 脫水-經(jīng)過(guò)超濾原理，透析簿膜兩邊之間形成壓力梯度來(lái)脫水(液體從高壓區(qū)流向低壓區(qū))。開(kāi)始-血液中含有廢物及多出液體。去除溶質(zhì)-因?yàn)檠汉屯肝鲆褐g濃度梯度不一樣(溶質(zhì)從高濃度區(qū)擴(kuò)散到低濃度區(qū))，溶質(zhì)會(huì)透過(guò)壙散而經(jīng)過(guò)簿膜。結(jié)果-血液比透析前清潔，表示血液中含有較少可擴(kuò)散廢物，而血液容量也達(dá)致正常水平。+血透運(yùn)輸原理

19血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第19頁(yè)

透析器內(nèi)脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)壓力(負(fù)壓)。制造出來(lái)壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域因?yàn)橥肝鲆簠^(qū)域壓力是負(fù)壓，跨膜壓能夠以下方式表示:

20血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第20頁(yè)擴(kuò)散作用去除溶質(zhì)

血流速(QB)和透析液流速(QD)不停地維持溶質(zhì)進(jìn)入和離開(kāi)透析器這置換過(guò)程。這么制做出一個(gè)連續(xù)濃度梯度差，可讓溶質(zhì)伴隨擴(kuò)散作用有效地進(jìn)行置換。

血流速透析液流速21血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第21頁(yè)

當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小溶質(zhì)(低分子量)擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大溶質(zhì)(較高分子量)來(lái)說(shuō)，提升流速卻沒(méi)有太大幫助。大型溶質(zhì)置換主要取決于簿膜特征。

擴(kuò)散溶質(zhì)去除與分子大小增加溶質(zhì)大小

血流速或透析液流速溶質(zhì)去除22血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第22頁(yè)溶質(zhì)交換

1.血液中廢物必須去除。透析液完全沒(méi)有包含這些廢物。2.必須把一些血液里過(guò)多電解質(zhì)去除，如鈉和鉀，以期重建血液正常生理水平。為達(dá)致這目標(biāo)，透析液中濃度必須跟正常血液中濃度相等或稍低。

3.尿毒性血液中緩沖劑(酸堿)濃度普通過(guò)低，所以必須補(bǔ)充緩沖劑。透析液中緩沖劑濃度必須比正常血液中濃度為高。電解質(zhì)廢物緩沖劑透析液中濃度透析液中濃度透析液中濃度血液中濃度血液中濃度血液中濃度23血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第23頁(yè)透析液里電解質(zhì)

理想透析液電解質(zhì)成份必須跟血液電解質(zhì)成份相近。因?yàn)橥肝銎陂g需要大量補(bǔ)充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3-碳酸氫鹽)濃度在透析液中較高。補(bǔ)充說(shuō)明:濃度標(biāo)準(zhǔn)單位是毫摩爾/公升(mmol/l)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)單位毫克當(dāng)量/公升(mEq/l)。此單位與毫摩爾/公升相關(guān)，但也決定于離子電荷。所以，1毫克當(dāng)量/公升鈉離子(Na+，一個(gè)正電荷)相等于1毫摩爾/公升，而1毫克當(dāng)量/公升鈣離子(Ca2+，兩個(gè)正電荷)相等于0.5毫摩爾/公升。血液透析液鉀

鉀

鈉

鈉

氯

氯

正離子

負(fù)離子

負(fù)離子

正離子

鈣

鈣

鎂鎂醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽蛋白質(zhì)

有機(jī)離子24血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第24頁(yè)

新陳代謝所產(chǎn)生酸是由碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中和，以維持體內(nèi)酸堿平衡。所產(chǎn)生二氧化碳會(huì)經(jīng)肺部排出身體，而水份則經(jīng)尿液排泄。腎藏會(huì)再生碳酸氫鹽來(lái)補(bǔ)充已消耗份量。

酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)

25血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第25頁(yè)醋酸鹽比對(duì)碳酸氫鹽

透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不能直接起著生理緩沖劑作用。醋酸鹽先得在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，才能產(chǎn)生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液，可直接用來(lái)調(diào)整酸堿平衡。

細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽透析醋酸鹽透析26血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第26頁(yè)澄清一個(gè)概念：凈化過(guò)程是在機(jī)外透析器內(nèi)完成，而血液并不進(jìn)入機(jī)器，血透機(jī)僅僅為此過(guò)程提供對(duì)應(yīng)條件

中空纖維型透析器(簡(jiǎn)稱(chēng)濾器)中空纖維血液流入血液流出(回身體)(從洗腎機(jī))透析液流入濾器

透析液流出濾器(回洗腎機(jī))濾器頂蓋濾器頂蓋內(nèi)空心纖維切面27血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第27頁(yè)

血透禁忌癥

(1)嚴(yán)重心功效不全。

(2)嚴(yán)重心律失常。

(3)有顯著出血傾向。

(4)出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。

(5)近期大手術(shù)患者。

28血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第28頁(yè)血透并發(fā)癥：即刻并發(fā)癥

每次血透過(guò)程中或血透結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生與透析本身相關(guān)并發(fā)癥。

(一)失衡綜合征：常見(jiàn)于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很顯著患者，尤其多見(jiàn)于首次透析及透析誘導(dǎo)期。其原因主要是透后以尿素為主一些物質(zhì)在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引發(fā)腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡。

(二)低血壓：血透最常見(jiàn)并發(fā)癥。發(fā)生原因包含有效血容量降低，超濾過(guò)多過(guò)快，自主神經(jīng)病變，血管收縮降低，心鈉素水平過(guò)高以及降壓藥品影響等。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識(shí)喪失。治療主要是快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)減慢血流量，降低或暫停超濾。預(yù)防辦法包含透析器預(yù)充，血流量由小漸大，采取序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以降低超濾量。

(三)低氧血癥：多見(jiàn)于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內(nèi)代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度相關(guān)。透析膜生物相容性差可造成肺毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞聚集影響換氣功效，也是產(chǎn)生低氧血癥一個(gè)主要原因。臨床表現(xiàn)多不顯著，原有心肺疾病患者或老年人可能出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至誘發(fā)心絞痛及心梗。治療上予鼻導(dǎo)管吸氧即可。預(yù)防辦法包含：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好透析器。

29血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第29頁(yè)(四)心律失常：常由低鉀血癥引發(fā)，低鉀原因多為重復(fù)使用低鉀或無(wú)鉀透析液。溶血時(shí)可產(chǎn)生高鉀血癥從而誘發(fā)心律失常，但相當(dāng)罕見(jiàn)。透前使用洋地黃類(lèi)藥品患者因?yàn)橥肝鲋醒洕舛认陆导八釅A度改變，可發(fā)生洋地黃中毒誘發(fā)心律失常。防治辦法有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類(lèi)藥品使用，以及使用含鉀>3.0mmol/L透析液。發(fā)生心律失常時(shí)可使用抗心律失常藥品，但需依據(jù)藥品代謝情況調(diào)整劑量。

(五)心包填塞：血透中及透后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上因?yàn)閼?yīng)用肝素引發(fā)心包出血。臨床表現(xiàn)為：①血壓進(jìn)行性下降，伴休克征象；②頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；③心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)；④B超見(jiàn)心包大量積液等。治療辦法：透析中發(fā)生者應(yīng)馬上停頓透析，以魚(yú)精蛋白中和肝素，并嚴(yán)密觀(guān)察病情改變。填塞癥狀嚴(yán)重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預(yù)防辦法主要是對(duì)疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音患者，使用低分子肝素或無(wú)肝素透析。

即刻并發(fā)癥30血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第30頁(yè)即刻并發(fā)癥

(六)溶血：多由透析液失常及透析機(jī)故障引發(fā)，假如透析液低滲、溫度過(guò)高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過(guò)高等，其它還見(jiàn)于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時(shí)患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴(yán)重腰痛及腹部痙攣，嚴(yán)重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引發(fā)者還可同時(shí)出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而遲緩溶血?jiǎng)t僅表現(xiàn)為貧血加重。

(七)空氣栓塞：因?yàn)橥肝鰴C(jī)有完善監(jiān)控辦法，空氣栓塞極少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引發(fā)。一次進(jìn)入5ml以上空氣即可引發(fā)顯著栓塞癥狀，坐位時(shí)主要引發(fā)腦栓塞，臥位時(shí)主要引發(fā)肺動(dòng)脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。(八)腦出血：維持性血透患者主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引發(fā)，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出血類(lèi)似，治療亦相同。

(九)硬膜下血腫：常見(jiàn)原因有：頭部外傷、抗凝、過(guò)分超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類(lèi)似，但更為持久。頭部CT可明確診療。治療上以?xún)?nèi)科保守治療為主，7~10天內(nèi)須繼續(xù)透析者應(yīng)行無(wú)肝素透析或改為腹膜透析。31血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第31頁(yè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥血透技術(shù)使慢性腎衰患者生存期顯著延長(zhǎng)，然而血透并非完全腎臟替換治療，它不能完全去除體內(nèi)尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引發(fā)代謝紊亂、也不能替換腎臟內(nèi)分泌功效。伴隨透析時(shí)間延長(zhǎng)，毒素積累，代謝紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)所引發(fā)問(wèn)題逐步加重，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生存時(shí)間。

1、高血壓：主要因?yàn)樗c潴留、腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引發(fā)。治療首先應(yīng)限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%患者可控制血壓。無(wú)效者可加用降壓藥品，ACEI類(lèi)及鈣通道阻滯劑為首選3%~5%患者為難治性高血壓，改行腹透或血液濾過(guò)可能有效。

2.左心功效不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內(nèi)瘺、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其它還須糾正貧血，控制血壓及進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。

3.冠脈疾?。憾嘤稍泄跔顒?dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上過(guò)分超濾造成冠脈缺血引發(fā)?？刂聘哐獕?、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重防止過(guò)多脫水等可有效預(yù)防其發(fā)生。治療與非透析患者相同。透析中發(fā)生心絞痛者，應(yīng)減慢血流量，停頓超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應(yīng)予擴(kuò)容。處理無(wú)效者應(yīng)予停頓血透再行治療。重復(fù)發(fā)作者可改行腹透或血液濾過(guò)。32血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第32頁(yè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥4.心包炎：透析開(kāi)始后2周內(nèi)出現(xiàn)心包炎稱(chēng)早期心包炎，2周后出現(xiàn)稱(chēng)遲發(fā)性心包炎，發(fā)病機(jī)制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強(qiáng)透析可有效治療。遲發(fā)性心包炎多無(wú)癥狀，僅在透析中重復(fù)發(fā)作低血壓，部分加強(qiáng)透析有效，部分需改行腹透。

5.肺水腫：多因?yàn)樗?fù)荷過(guò)重引發(fā)，其它原因有充血性心衰，低蛋白血癥和肺毛細(xì)血管通透性增加等。充分超濾水分可快速改進(jìn)癥狀。嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預(yù)防。

6.胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引發(fā)，部分為原因不明特發(fā)性尿毒癥性胸腔積液。治療應(yīng)加強(qiáng)透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改進(jìn)全身狀態(tài)，必要時(shí)行胸穿抽液治療。

7.消化道疾?。喊车姥住⑽秆?、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經(jīng)造成胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂；胃泌素代謝異常造成胃酸分泌增多；貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等減弱粘膜保護(hù)原因等原因引發(fā)。治療上加強(qiáng)透析多有效，還可使用促進(jìn)胃腸活動(dòng)藥品、不含鋁鎂胃腸粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等。有消化道出血時(shí)應(yīng)注意抗凝方法選擇。33血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第33頁(yè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥

8.腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見(jiàn)病和倍他樂(lè)克、血管擴(kuò)張劑等慣用藥品均可降低腸道血流，一旦超濾過(guò)多，即可誘發(fā)腸缺血及腸梗死。表現(xiàn)為猛烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補(bǔ)充血容量可緩解腸缺血，如無(wú)效應(yīng)懷疑腸梗死，一旦明確診療即應(yīng)手術(shù)治療。

9.肝臟疾?。貉富颊咭?yàn)槟I性貧血而重復(fù)輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質(zhì)于臟臟沉積，引發(fā)肝硬化；鋁及透析管路中硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時(shí)黃疸少見(jiàn)，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發(fā)覺(jué)。治療重在預(yù)防，如使用促紅素以降低輸血，防止使用鋁制劑等。

10.透析相關(guān)性腹水：絕大部分發(fā)生于曾行腹透患者，其原因包含水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應(yīng)排除結(jié)核、腫瘤及肝性腹水。治療包含限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質(zhì)激系治療等。腎移植是處理頑固性腹水根本方法。

11.貧血：腎促紅細(xì)胞素(EPO)產(chǎn)生不足是主要原因。其它原因有：造血原料缺乏，透析失血，紅細(xì)胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血主要伎倆，普通3000u皮下注射2~3次/周，HCT到達(dá)30~33%時(shí)可降低劑量并保持HCT于此值，其它治療包含加強(qiáng)透析，補(bǔ)充造血原料，降低透析失血等，嚴(yán)重貧血可少許輸血。34血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第34頁(yè)12．繼發(fā)性甲旁亢與腎性骨?。浩胀ㄕJ(rèn)為血透患者因?yàn)殁}磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT造成破骨細(xì)胞增多、骨膠原纖維合成降低、骨礦化障礙等又引發(fā)腎性骨病。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化及肌腱斷裂等。診療多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線(xiàn)表現(xiàn)等。骨活檢是診療腎性骨病金指標(biāo)。治療主要是補(bǔ)充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術(shù)切除甲狀旁腺等。

13．泌尿生殖系統(tǒng)：血透患者泌尿系結(jié)石、感染、惡性腫瘤及陽(yáng)痿、性欲減退等發(fā)生率均顯著增高。另外取得性腎囊腫多見(jiàn)，其由腎臟本身病變引發(fā)，與透析無(wú)關(guān)，可并發(fā)出血、感染及惡變。治療均為對(duì)癥，嚴(yán)重時(shí)予腎切除。

14．神經(jīng)系統(tǒng)：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質(zhì)紊亂等原因引發(fā)。中樞病變表現(xiàn)為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙，甚或痙攣，癡呆。周?chē)窠?jīng)病變主要表現(xiàn)為深淺感覺(jué)障礙，晚期少數(shù)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為低血壓，性功效紊亂，汗腺分泌失調(diào)，胃腸功效紊亂等。治療包含防止鋁接觸，加強(qiáng)透析，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，糾正貧血等，必要時(shí)改行血濾或腹透。腎移植是最為有效方法。

15．皮膚：主要表現(xiàn)為皮膚色澤改變、瘙癢、干燥、毛發(fā)指甲改變及口腔病變等。其中部分加強(qiáng)透析有效，大部分只能對(duì)癥處理，無(wú)特殊治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥35血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第35頁(yè)血透護(hù)理

(1)透析前護(hù)理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為主要，應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)，勉勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理不安和痛楚，并向患者本人和家眷充分解釋血透治療原理及效果，講解相關(guān)血透知識(shí),有效利用患者家庭支持，必要時(shí)請(qǐng)接收透析治療療程較長(zhǎng)、效果很好患者幫助解釋?zhuān)匀〉貌∪擞H密配合。盡管透析可維持患者生命，但堅(jiān)持長(zhǎng)久透析治療患者仍會(huì)逐步意識(shí)到自己身體情況，會(huì)因其它原因而產(chǎn)生一些危機(jī)，而護(hù)士就應(yīng)該是患者焦慮、憤恨、或恐懼友好負(fù)擔(dān)者，與患者進(jìn)行誠(chéng)懇交談,認(rèn)真傾聽(tīng)患者心理感受,使患者在身心友好狀態(tài)下以輕松愉悅心情以及更主動(dòng)心態(tài)接收血透治療。

護(hù)士必須熟悉每位患者特點(diǎn)，制訂不一樣護(hù)理計(jì)劃?；颊唢嬍场⑼肝龇桨讣坝盟?，形成一個(gè)相關(guān)整體。如當(dāng)飲食變動(dòng)時(shí)，透析方案也應(yīng)作對(duì)應(yīng)變動(dòng)。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功效狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢驗(yàn)透析器各部件運(yùn)輸是否正常。

36血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第36頁(yè)

(2)透析時(shí)患者應(yīng)每隔30～60分鐘統(tǒng)計(jì)體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘統(tǒng)計(jì)一次，方便及時(shí)發(fā)覺(jué)透析時(shí)可能發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)處理。同時(shí)，按統(tǒng)計(jì)結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察并做好心肺復(fù)蘇一切準(zhǔn)備工作。透析中應(yīng)親密觀(guān)察血流量、靜脈壓、有沒(méi)有血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提醒肝素用量不足，普通加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)馬上停透并更換裝置。

血透護(hù)理37血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第37頁(yè)（3）透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有沒(méi)有電解質(zhì)紊亂，并做對(duì)應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制訂透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量是極其主要，據(jù)此可使患者有適當(dāng)液體攝入而又不致于過(guò)分增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開(kāi)始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿(mǎn)足患者去除代謝產(chǎn)物需要，故不加限制地進(jìn)食和飲水。所以當(dāng)患者進(jìn)入規(guī)律性透析時(shí)應(yīng)考慮到其腎功效情況，透析次數(shù)及間隔時(shí)間長(zhǎng)短和透析液組成等來(lái)制訂適合患者情況食譜。給予低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充分熱量飲食。要求血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每千克體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿(mǎn)足機(jī)體活動(dòng)和治療需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以防止攝入過(guò)多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6葉酸等。

盡管患者頻繁透析，仍需限制液體入量。對(duì)無(wú)尿患者普通要求每日入液量約為1000ml。體重改變是推測(cè)患者能否恪守所需食譜一個(gè)相當(dāng)準(zhǔn)確指標(biāo)，患者應(yīng)在每24小時(shí)內(nèi)體重增加不超出0.5kg，體重增加過(guò)多提醒飲水過(guò)多或體內(nèi)有過(guò)多液體潴留。

因?yàn)槎拘援a(chǎn)物及廢物蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，護(hù)士在注意觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)及其它神經(jīng)體征同時(shí)，要做好腦病防護(hù)工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者生活護(hù)理，心理護(hù)理。

血透病人用藥很多，而藥品大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)防止使用腎毒性藥品。

在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。

38血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第38頁(yè)動(dòng)靜脈瘺護(hù)理

首先應(yīng)向患者講明瘺管位置、主要性、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和怎樣保護(hù)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。局部要保持清潔，做各種活動(dòng)時(shí)均應(yīng)小心、衣著勿過(guò)緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開(kāi)，注意瘺管處有沒(méi)有滲血、出血。護(hù)士也應(yīng)經(jīng)常檢驗(yàn)硅膠管和連接部松緊情況，不合作病人以?shī)A板固定，預(yù)防因接管脫落而引發(fā)大出血。有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，如遇管子脫落，可用無(wú)菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時(shí)請(qǐng)外科處理。

其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測(cè)血壓等，以預(yù)防阻塞。在平時(shí)護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診血管雜音，觀(guān)察硅膠管色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動(dòng)消失，溫度低均提醒外瘺阻塞。應(yīng)馬上用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中遲緩注入瘺管內(nèi)，重復(fù)抽吸，每次注入量小于3ml。靜脈端阻塞處理時(shí)應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。

第三要保持造瘺口局部清潔潔凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)局部消毒、換藥，主動(dòng)控制感染擴(kuò)散，預(yù)防發(fā)生敗血癥，同時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。

第四內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)顯著疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血。

39血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第39頁(yè)并發(fā)癥護(hù)理

(1)透析反應(yīng)：透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后50～75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前擔(dān)心。所以除對(duì)癥處理外應(yīng)注意心理護(hù)理；在剛開(kāi)始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐步過(guò)渡，第一次2小時(shí)左右，后逐步延長(zhǎng)，經(jīng)1～2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。

(2)透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力含糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而造成死亡。其病因還未完全明了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等經(jīng)過(guò)血腦屏障較遲緩，造成滲透壓不一樣，引發(fā)腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引發(fā)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其護(hù)理辦法首先是撫慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再者予對(duì)癥處理，如降顱壓等。

(3)心血管并發(fā)癥：血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等，其它對(duì)應(yīng)處理可參考伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，血液透析已成為治療慢性腎衰尿毒癥者主要療法。而血透病人護(hù)理在適應(yīng)現(xiàn)實(shí)狀況、延緩病情進(jìn)展等方面起著主要作用。

40血透護(hù)理專(zhuān)題宣講第40頁(yè)心理護(hù)理

保持良好情緒，因精神原因能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作