橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的比較

橈骨遠端骨折保守治療與手術治療的比較

動脈遠端骨折是指與手臂遠端關節(jié)面以上3cm范圍內的骨折，約占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%17%。1復位石膏外固定對于大部分橈骨遠端穩(wěn)定性骨折,手法復位聯(lián)合石膏外固定的保守治療即可獲得良好的治療效果。手法復位前,骨折斷端予血腫內麻醉,復位時保持持續(xù)的軸向牽引,根據逆損傷機制進行復位及石膏固定。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)指出非手術治療橈骨遠端骨折,術后3周內及去除石膏外固定時均需行X線片復查。但石膏外固定無法維持對骨折斷端軸向的牽引,穩(wěn)定性較差,術后可能會發(fā)生移位。橈骨遠端骨折復位后不穩(wěn)定的危險因素包括骨折向背側成角>20°、橈骨背側干骺端粉碎性骨折、橈腕關節(jié)內骨折、合并尺骨骨折及年齡>60歲且伴有骨質疏松,如上述因素存在3個或3個以上,提示骨折再次移位的風險大大增加,應考慮手術治療。2橈骨遠端骨折適應證對于許多復雜及不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折,尤其是波及關節(jié)面和橈骨遠端的粉碎性骨折,保守治療后發(fā)生再次移位的可能性較大,多需要手術治療。2011年AAOS制定了橈骨遠端骨折治療的臨床指南,認為其手術適應證為:(1)手法復位術后存在橈骨短縮>3mm;(2)橈骨遠端關節(jié)面向背側成角>10°;(3)關節(jié)內骨折移位或呈階梯狀不平整>2mm。隨著手術技術的不斷進步以及患者對于腕關節(jié)功能的要求越來越高,手術方法成為橈骨遠端骨折治療的研究熱點。2.1外固定支架外固定經皮克氏針閉合復位屬于微創(chuàng)手術,主要適用于不穩(wěn)定性關節(jié)外骨折伴有背側移位、干骺端粉碎或者嚴重軟組織損傷者,也可作為石膏外固定和外固定支架的輔助治療方式。采用手法復位石膏外固定治療后存在再次移位的風險,此時如果先予以經皮克氏針固定斷端骨折塊,可防止復位后骨折再次移位的發(fā)生。但經皮克氏針不能承受過大的負荷,故在維持及支撐干骺端粉碎骨折時的能力有限。此外,經皮克氏針還可能導致針道感染、軟組織刺激、Brodie膿腫等并發(fā)癥發(fā)生2.2外固定支架固定術外固定支架通過對骨折斷端持續(xù)地軸向牽拉來完成復位,可避免斷端發(fā)生嵌插或重疊移位,主要適用于開放性或粉碎性橈骨遠端骨折。外固定支架固定術具有操作簡單、允許腕關節(jié)早期活動、創(chuàng)傷小和費用相對低廉等優(yōu)點,臨床上被廣泛使用。外固定支架還可以對抗骨折斷端軸向應力,維持復位后橈骨長度,但其無法完全矯正成角畸形,故常與其他固定方式聯(lián)合使用。程慧等外固定支架固定術根據遠端固定釘的放置部位分為超腕關節(jié)和非超腕關節(jié)固定術。超腕關節(jié)固定術的針道感染和神經損傷發(fā)生率相對較低,兩者治療后期的腕關節(jié)功能比較無明顯差異,但超腕關節(jié)固定會限制關節(jié)的活動度,故臨床應用較少。非超腕關節(jié)外固定支架保留了部分關節(jié)活動度,有助于術后功能的恢復,臨床應用較多。非超腕關節(jié)外固定支架與克氏針聯(lián)合使用時能夠從多方向牢固固定遠端骨折塊,并允許早期腕關節(jié)活動。但是外固定支架可能會導致一些并發(fā)癥的發(fā)生,除了常見的針道松動和感染,還有深層組織感染、肌腱斷裂、神經源性疼痛及畸形愈合等;假關節(jié)的形成也可能與外固定支架治療有關。2.3內固定裝置鋼板Hung等鋼板螺釘內固定術按固定特點分為非鎖定鋼板、鎖定鋼板及變向鎖定鋼板固定術,常用的內固定裝置包括T型鋼板、鎖定加壓鋼板(LCP)。Ayong等2.4腕關節(jié)鏡對于損傷的修復目前腕關節(jié)鏡手術主要用于處理一些橈骨遠端骨折的合并傷,如軟骨損傷、骨骺損傷、關節(jié)腔松弛以及韌帶損傷等。腕關節(jié)鏡不僅能夠直接評估關節(jié)面的損傷情況,檢查關節(jié)周圍韌帶;還能直視下進行復位和固定,保留骨膜的完整性,對軟組織損傷小,有助于關節(jié)功能恢復。骨折復位后關節(jié)面不穩(wěn)定可導致關節(jié)炎的發(fā)生,關節(jié)鏡輔助復位和固定關節(jié)內骨折能夠對受損關節(jié)面進行徹底檢查2.5與其他類型骨折的聯(lián)合應用小切口微創(chuàng)手術具有切口小、術中剝離組織少、術后恢復快、并發(fā)癥少、骨折不愈合率低及可以進行早期功能鍛煉等優(yōu)點,可與關節(jié)鏡、鋼板螺釘內固定以及經皮克氏針等聯(lián)合應用,多用于治療大部分橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折。Lebailly等2.6內固定物髓內釘是一種新型的微創(chuàng)髓內固定裝置。髓內釘內固定術具有切口小、軟組織剝離有限、軟組織刺激風險小、內固定物不突出于骨面和術后腕關節(jié)活動度大等優(yōu)點,主要適用于AO骨折分型A、B型患者。Nishiwaki等2.7骨移植材料的選擇對于嚴重的粉碎性骨折、干骺端壓縮、腕關節(jié)面有塌陷傾向、復位后存在缺損、嚴重骨質疏松癥患者,單獨使用內固定或外固定有時難以提供堅強固定,易出現骨折碎片再移位,造成骨折不愈合或畸形愈合,如輔以骨或骨替代物填充則可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。理想的骨替代物材料除了具備較好的生物相容性、可吸收性、性價比,以及易于操作外,還應具有刺激骨折愈合、為骨折提供良好穩(wěn)定性的作用,臨床上常用的有自體骨、異體骨、人工骨及可吸收材料等。自體松質骨一直被認為是最佳的骨移植物,無排斥反應,是衡量其他骨替代物材料的金標準;但其也有不足,如導致供區(qū)疼痛、局部血腫和感染、來源有限、手術時間延長等。骨移植材料分為天然骨移植物及替代物、生長因子、細胞、生物陶瓷和高分子聚合物等,目前研究和應用較為廣泛的是磷酸鈣骨水泥(CPC)。CPC具有生物相容性,優(yōu)點在于可注射、即刻固化、固定牢靠、可塑性強、成骨的同時可同步降解等,可以與微創(chuàng)手術結合治療橈骨遠端骨折。Ozer等2.8治療方法的選擇人工腕關節(jié)置換術能夠矯正關節(jié)畸形、消除關節(jié)疼痛并改善功能,尤其適用于腕關節(jié)嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷后關節(jié)炎及關節(jié)僵硬者。Herzberg等綜上所述,橈骨遠端骨折的治療應盡量恢復關節(jié)解剖結構及關節(jié)面平整,目前尚無最佳治療方式,因此在選擇治療方案時,骨科醫(yī)生應充分掌握各種治療方式的特點和適應證,制定個體