外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座

為何要進行營養(yǎng)支持50%住院病人營養(yǎng)不良禁食最長存活48天，沒有營養(yǎng)支持危重病人只能存活30天，嚴重分解狀態(tài)危重病人無營養(yǎng)支持只能夠存活14天嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、大手術、MODS等應激狀態(tài)下分解加速，底物消耗增加代謝調(diào)整異?？垢腥灸芰ο陆到M織再生和恢復延緩易發(fā)生合并癥或并發(fā)癥，病死率增加外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第1頁營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非經(jīng)常見，曾報道發(fā)生率最高可到達40%，而且與發(fā)病率和死亡率增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第2頁疾病不一樣，卻會碰到一樣問題？創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥30-60%營養(yǎng)不良！外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第3頁營養(yǎng)不良造成危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功效損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱機械通氣延長HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第4頁危重病人營養(yǎng)需求和攝入矛盾機體對能量和蛋白質(zhì)需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引發(fā)應激反應高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和本身蛋白質(zhì)消化道結構功效受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第5頁重癥患者營養(yǎng)支持治療意義營養(yǎng)支持治療意義促進傷口愈合降低損傷分解代謝反應改進消化道結構改進臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期降低相關花費HeylandDKetal,JPEN2008;27(5):355-373.外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第6頁重點內(nèi)容饑餓與感染狀態(tài)下機體代謝改變判斷營養(yǎng)不良各種指標腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第7頁饑餓時代謝改變饑餓血糖下降保護性辦法：胰島素分泌↓人活動↓基礎代謝率↓機體代謝改變：胰高血糖素↑生長激素↑兒茶酚胺↑血糖上升肝糖原肌糖原糖原分解蛋白質(zhì)水解↑

脂肪水解↑

糖異生外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第8頁四川老中醫(yī)挑戰(zhàn)饑餓極限成功禁食49天創(chuàng)造紀錄

年3月20日下午2時35分，陳建民被工程車升至15米高、專為其制造透明玻璃房內(nèi)，他在里邊禁食49天，挑戰(zhàn)美國魔術師大衛(wèi)·布萊恩創(chuàng)造“禁食43天吉尼斯世界統(tǒng)計”。5月7日電7日下午15時35分，被媒體譽為“東方超人”四川瀘州市中醫(yī)陳建民成功挑戰(zhàn)饑餓極限49天，走出玻璃屋。至此，他也成功創(chuàng)造了禁食吉尼斯世界統(tǒng)計。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第9頁四川老中醫(yī)挑戰(zhàn)饑餓極限成功禁食49天創(chuàng)造紀錄經(jīng)過49天堅持，陳建民挑戰(zhàn)成功，從而成為世界上忍耐饑餓時間最長人。這次挑戰(zhàn)行動引發(fā)了國內(nèi)外媒體關注，英國天空電視臺、中國中央電視臺、新華社等國內(nèi)外媒體都對此進行了采訪。本網(wǎng)以前也對此進行了追蹤報道。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第10頁創(chuàng)傷、感染后代謝改變胰島素抵抗水鈉潴留高代謝狀態(tài)IL－1βIL-6TNFα兒茶酚胺↑胰高血糖素↑促腎上腺皮質(zhì)激素↑腎上腺皮質(zhì)激素↑抗利尿激素↑

白三烯多肽類物前列腺素一氧化氮糖利用↓

高血糖高尿糖蛋白分解↑脂肪分解↑氮排出↑靜息能量消耗↑外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第11頁創(chuàng)傷/感染后外科病人能量改變中度禁食-14-0中小手術后-2-4腹膜炎5-25長骨骨折13-31嚴重感染28-55多發(fā)性創(chuàng)傷+人工通氣52-72正常燒傷面積10-20%20-30%30-40%40-50%50-60%60-70%代謝率改變百分率外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第12頁應激時能量消耗與蛋白丟失外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第13頁應激情況下氮移動外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第14頁創(chuàng)傷或感染時機體代謝特點：機體能量消耗增加

創(chuàng)傷或感染時，能量消耗增加20～40%

大面積燒傷病人能量消耗增加50～100％

糖異生及脂肪動員增加胰島抵抗外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第15頁創(chuàng)傷或感染時機體代謝特點：水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)負氮平衡期

稱為分解代謝期正氮平衡期

稱為合成期外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第16頁常見ICU患者類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且路徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功效損害嚴重急性腎功效衰竭腎臟排泄功效可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)各種代謝改變(機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功效不全及肝移植圍手術期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐步加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良標志心功效不全不一樣程度營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第17頁胰島素抵抗

（Insulinresistance，IR）

是指胰島素在促進葡萄糖攝取和利用方面受損，即一定量胰島素產(chǎn)生生物學效應低于預計正常水平。外科手術引發(fā)應激反應可使組織對胰島素敏感性降低，出現(xiàn)IR。輕者是術后恢復有利原因，能夠降低外周組織對糖利用，維持血糖水平，確保主要器官能量供給。重者引發(fā)機體代謝紊亂。首先使機體需要消耗大量能量，另首先，機體糖氧化功效減低，

IR機理：

1循環(huán)中反抗RI物質(zhì)增多：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、GH。

2胰島素受體下調(diào)：GH和胰高血糖素血癥使RI受體下調(diào)，皮質(zhì)醇可快速降低RI同其受體結合。

3胰島素受體后缺點。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第18頁

營養(yǎng)情況評定外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第19頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第20頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第21頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第22頁8月5日因“神經(jīng)性厭食癥”住院于精研所；因鼻飼過程中突發(fā)嘔吐后，感全身麻木伴吐字不清，遂轉(zhuǎn)入我院急診，神經(jīng)科以“神經(jīng)性厭食癥；惡液質(zhì)；電解質(zhì)紊亂”留院治療。近兩年來因精神壓力造成飲食降低，體重由48Kg降至21.5Kg，曾就診于多家醫(yī)院。消化道造影示：胃下垂,消化功效減退。年起閉經(jīng)。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第23頁營養(yǎng)情況評定

人體營養(yǎng)情況評價由兩部分組成：營養(yǎng)評價和代謝評價。營養(yǎng)評價內(nèi)容

1.體重：體重低于標準體重15%。

2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/（身高（M））2。正常值18.5～23。

3.三頭肌皮皺厚度（TSF） 間接判斷體內(nèi)脂肪貯備量。男/女11.3/14.9～13.7/18.1mm。

4.上臂周徑(AMC)

判斷全身骨骼肌群量。AMC=上臂中點周徑-3.14TSF(CM)。

5.肌酐身高指數(shù)（CHI） 尿肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌量相關，判斷骨骼肌分解程度。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第24頁營養(yǎng)狀態(tài)評定營養(yǎng)評價內(nèi)容

6.尿3—三甲基組氨酸測定

7.血清蛋白測定

8.細胞免疫功效

9.生物電阻抗

10.雙能X線吸收法外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第25頁營養(yǎng)狀態(tài)評定代謝評價內(nèi)容

1.氮平衡試驗

氮平衡=入氮量-24小時尿液尿中尿素氮含量+2-3g。

2.主要臟器功效

肝腎功效

3.葡萄糖和脂肪代謝

血糖水平和脂肪廓清情況外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第26頁營養(yǎng)不良診療參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值%）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)

18.5~23

17~18.416~16.9

<16三頭肌皮周厚度(正常值%)>9080~9060~80<60上臂肌圍(正常值%)>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)(正常值%)

>95

85~9470~84

<70白蛋白(g/L)>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡(g/d)±1

-5~-10-10~-15<-15白蛋白1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、應激狀態(tài)下，肝臟停頓生產(chǎn)白蛋白

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第27頁營養(yǎng)不良分類和特征

消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus）

主要是能量缺乏，人體測量指標值下降，但血清蛋白水平可基本正常。惡性營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）

主要是蛋白質(zhì)缺乏，人體測量指標值基本正常，血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫功效下降。混合型（marasmickwashiorkor）

蛋白質(zhì)—能量缺乏型，可伴有臟器功效障礙，預后差。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第28頁

歐洲制訂了營養(yǎng)風險篩查（NutritionRiskScreen，NRS）方法?！禢RS》方案采取評分，對NR加以量度，其總分≥3分者，應馬上行營養(yǎng)支持，＜3分者，暫不行營養(yǎng)支持，但需每七天復查NRS。

當前明確推薦應用《NRS》來判斷患者是否需要接收PN、EN支持。

營養(yǎng)風險篩查方案

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第29頁營養(yǎng)狀態(tài)評分營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴重程度評分患者營養(yǎng)需求沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低25%~50%輕度（1分）患者不需臥床，其蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可經(jīng)口服和補充來滿足。中度（2分）普通情況差，或2月體重丟失＞5%，或攝食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需臥床，其蛋白質(zhì)需要對應增加，但大多數(shù)人可經(jīng)人工營養(yǎng)得以恢復。重度（3分）普通情況差，BMI＜18.5，或1個月體重丟失5%，（或3個月內(nèi)體重下降15%）或前1周攝食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU機械通氣支持，其蛋白質(zhì)需要增加，不能人工營養(yǎng)支持滿足，但經(jīng)過人工營養(yǎng)可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失顯著降低。年紀＞70歲者，加1分營養(yǎng)狀態(tài)總分=營養(yǎng)狀態(tài)受損評分+疾病嚴重程度評分+年紀評分外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第30頁營養(yǎng)評定胃腸功效是否良好腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

長久短期胃腸造瘺鼻胃管飼周圍靜脈中心靜脈是胃腸功效是否恢復完全營養(yǎng)是否耐受更豐富或口服飲食

長久短期否公式營養(yǎng)口服飲食是否是否外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第31頁腸外營養(yǎng)定義Totalparenteralnutrition（TPN）isapharmacologictherapywherebynutrients,vitamins,electrolytes,andmedicationsaredeliveredviathecentralvenousrotetopatientswhoareunabletotolerateenteralnutrition.因為疾病和其它原因不能經(jīng)胃腸道補充營養(yǎng)而需經(jīng)靜脈路徑給予適量蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達促進疾病恢復和生命支持一個方法。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第32頁腸外營養(yǎng)歷史1959年美國外科醫(yī)生FrancisMoore熱量/氮比值為625kj（150kcal）：1理論1961年瑞典內(nèi)科醫(yī)生ArvidWretlin首先制造并安全地應用靜脈脂肪乳劑于臨床1967-1968年美國外科醫(yī)生StanleyDudrick和DouglasWilmore1970-1974年美國外科醫(yī)生Scribner和法國外科醫(yī)生Solassol提出“Artificialgut”1970年后由美國向全世界發(fā)展1971年北京協(xié)和醫(yī)院在臨床上進行了正規(guī)PN外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第33頁第一例腸外營養(yǎng)

周綺思，1986年因患急性腸扭轉(zhuǎn)，全部小腸和－半結腸切除，成為“無腸女。中國第一例全靜脈營養(yǎng)終生維持病例由此誕生。這在中國是一個奇跡，在世界亦屬罕見。1986年至今，作為中國第一例切除了全部小腸和二分之一結腸，靠靜脈營養(yǎng)生存婦女，周綺思在社會各界幫助下，已像正常人一樣生活了十多年。1992年周綺思在醫(yī)務界精心照護下生下一個女兒，創(chuàng)造了向生命挑戰(zhàn)奇跡。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第34頁

腸外營養(yǎng)制劑外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第35頁能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源，補充100g/天能顯著節(jié)氮

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-PH3.5-6.5->10%用于CPN優(yōu)點：1.起源豐富、價格低廉2.監(jiān)測方便缺點：1.對靜脈壁刺激大2.機體利用能力有限

高滲糖危害：細胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營養(yǎng)制劑外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第36頁葡萄糖

外源葡萄糖供給量普通從100～150g/d開始,占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）50%～60%，總量不超過300～400g/d。早期限制在2.5～4mg/kg.min，不超出5mg/kg.min，經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超出10%，還需聯(lián)合使用胰島素。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第37頁脂肪制劑PN另一個主要能源，普通占總熱量15%～30%，或占NPC30%～50%，補充量在0.8～1.5g/kg·d是安全。

-組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（氧甘油）+水+氫化鈉（PH調(diào)

節(jié)劑，6.5-9.0）脂肪乳劑提供熱卡最

大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-攜帶脂溶性維生素

-大小:0.6?m乳劑

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第38頁中鏈甘油三酯（MCT）優(yōu)點中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進入線粒體進行氧化，而長鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶AMCT氧化供能快速，更易從血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪寧

488kcal/250ml外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第39頁優(yōu)點-供能高

-滲透作用小

-供給必需脂肪酸

-無利尿作用

-手術和創(chuàng)傷時主要能源

-代謝后呼吸商比較低

-代謝與內(nèi)源脂肪相同缺點少數(shù)病人會產(chǎn)生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要最少6h脂肪乳劑優(yōu)缺點

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第40頁使用方法：

單獨輸注時速度要慢，先以1ml/min開始，輸注太快可致胸悶、心悸或發(fā)燒等反應。超出2.5g/kg·d或0.11g/kg.h將對TG水平、凝血機能及呼吸功效產(chǎn)生不良影響。需監(jiān)測血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功效。

高TG血癥（＞4～5mmol/L）患者不推薦使用脂肪乳劑；合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應酌情降低脂肪補充。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第41頁提議使用適當糖:脂比葡萄糖與脂肪百分比（%）普通配方經(jīng)濟配方高度應激危重狀態(tài)Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病腫瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳劑400-10300-3060-5060*葡萄糖:腦神經(jīng)細胞、紅細胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細胞主要能量起源；價格低廉。缺點：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第42頁腸外營養(yǎng)唯一氮源。臨床慣用平衡型氨基酸，安全劑量為0.75g/kg.d。

-1克氮=6.25克蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)中氮含量占16%-氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量-分類:必需AA

非必需條件必需氨基酸制劑

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第43頁氨基酸制劑平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復方氨基酸3AA：肝病復方氨基酸9AA：腎用氨基酸

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第44頁

確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）

依據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白質(zhì)量=6.25×(kcal/150)

正常人普通飲食1：300-1：350臨床營養(yǎng)普通配方1：150危重應激、高代謝病人1：100外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第45頁其它

電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。維生素維生素制劑有水溶性及脂溶性兩種。微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第46頁電解質(zhì)每日需要量電解質(zhì)標準TPN中含量（mmol）慣用制劑及量（ml）鈉80～10010%氯化鈉45～60鉀40～6010%氯化鉀30～45鎂8～1225%硫酸鎂8～12磷10甘油磷酸鈉制劑10鈣2.5～510%葡萄糖酸鈣10～20外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第47頁微量營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第48頁腸外營養(yǎng)營養(yǎng)種類營養(yǎng)底物類型濃度脂肪乳劑長鏈中長鏈30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支鏈氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第49頁

三大靜脈營養(yǎng)要素制劑一覽表葡萄糖總量(ml)熱量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪總量(ml)熱量(Kcal)

10%英脫利匹特50055020%力能250500

氨基酸總量(ml)氮量(克)

8.5%樂凡命2503.611.4%樂凡命2504.5外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第50頁腸外營養(yǎng)應用指征適用患者類型胃腸道功效障礙重癥患者因為手術或解剖問題禁止適用胃腸道重癥患者存在有還未控制腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第51頁腸外營養(yǎng)禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學還未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功效衰竭急性腎功效衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖還未控制一旦患者胃腸道能夠安全使用時，則應逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過分中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第52頁機體能量需要Harris-Benedict公式計算出基礎能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)：男性BEE(kcal)＝66.5+13.7×W+5.0×H－6.8×A

女性BEE(kcal)＝655.1+9.56×W+1.85×H－4.68×AW——體重(kg)H-——身高(cm)A——年紀(年)能量代謝儀可測得病人實際靜息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)。REE值應是BEE110%。代謝儀檢測結果提醒，REE值比H-B公式BEE值高10%左右。為此，在應用H-B公式時應作對應校正，即計算所得BEE值扣去10%，就是病人實際REE值。臨床估算：

危重病患者急性應激期營養(yǎng)支持標準：20kcal/kg·d~25kcal/kg·d

應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后營養(yǎng)支持標準：25kcal/kg·d~30kcal/kg·d

正常人：30-35kcal·kg-1·d-1

輕度應激：25-30kcal·kg-1·d-1中度應激：20-25kcal·kg-1·d-

高度應激：<20kcal·kg-1·d-1外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第53頁間接熱能測定儀：監(jiān)測呼吸商和實時能量消耗外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第54頁影響因素

體溫升高1℃+10％

18—30y+10%

營養(yǎng)不良+10%

肥胖-10％婦女-10%>70歲-10％外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第55頁營養(yǎng)支持時機應用中可掌握以下標準：水、電解質(zhì)與酸鹼平衡紊亂基本糾正休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功效趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或凈化治療趨于穩(wěn)定膽道梗阻解除外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第56頁中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南1，

危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功效穩(wěn)定--包含藥品、呼吸機等治療辦法控制下）情況下才能進行。2，危重病患者APACHEII>10存在重度營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。3，早期營養(yǎng)支持有利于改進危重病患者結局。危重病患者在入ICU后24~72小時開始。4，重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”標準（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當增加（30-35kcal/kg?day）。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第57頁

腸外營養(yǎng)輸入路徑

經(jīng)周圍靜脈輸注：經(jīng)中心靜脈導管輸注：

PICC：外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第58頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第59頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第60頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第61頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第62頁catheterConnectoroversleeveCappedWinghub概述外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第63頁穿刺部位細菌含量（高―低）

股V---頸內(nèi)V---鎖骨下V---

肘部V---腕部V

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第64頁腸外營養(yǎng)并發(fā)癥

技術性代謝性感染性外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第65頁技術性并發(fā)癥

穿刺致肺損傷穿刺致血管、神經(jīng)、胸導管等損傷空氣栓塞，最嚴重并發(fā)癥外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第66頁代謝性并發(fā)癥

補充不足血清電解質(zhì)紊亂微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏(EFAD)

糖代謝紊亂低血糖及高血糖肝功效損害腸外營養(yǎng)本身膽囊內(nèi)膽泥和結石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功效減退外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第67頁感染性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥主要是導管相關血行感染臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可致感染性休克預防辦法：放置導管應嚴格恪守無菌技術防止中心靜脈導管多用途使用使用全封閉輸液系統(tǒng)置管后定時導管護理

天天評定、盡早拔出外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第68頁

腸外營養(yǎng)監(jiān)測

全身情況血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析肝腎功效測定營養(yǎng)指標外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第69頁全營養(yǎng)混合液混合營養(yǎng)液是由各種營養(yǎng)成份按百分比配制而成。各營養(yǎng)素各司其職，有利于合成代謝?；旌虾蟾邼舛绕咸烟潜幌♂?，可用于外周靜脈，還可防止輸注過快引發(fā)負反應。而且能夠依據(jù)情況調(diào)整含量。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第70頁全營養(yǎng)混合液優(yōu)點

符合生理有利于合成代謝滲透壓降低降低脂肪乳劑副反應

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第71頁

胰島素

（1）標準全腸外營養(yǎng)液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液體量配方為250g/L；腎功效不良者配方

為280g/L。（2）估算初始胰島素用量：

a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）時,需10U／250g葡萄糖。

b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）時,需20-25U／250g葡萄糖。

c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）時,需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖濃度給予。如營養(yǎng)是24小時勻速入，可用恒速泵推注胰島素（1-4μ/小時），血

糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6-10mmol/L。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第72頁舉例（一）患者趙麗平女65歲身高：160cm體重：70kg主因“胃癌”行胃大部切除術術后1天。T：370C、BP：125/70mmHg、HR：90次/分WBC：11.9X109/L、Hb：11g、ALB：28g/L選取方式TPN能量供給：25Kcal/kgX70=1750Kcal氮/熱：1：150，氮量12g，糖/脂肪：3：2，糖/脂肪1110/74050%GS500X4=100030%脂肪乳250ml=7508.5%樂凡命1000ml外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第73頁舉例（一）30％脂乳250ml750kcal50%GS500ml1000kcal5%GS500ml100kcal8.5%凡命1000ml12g15%KCl20ml10%NaCl50ml10%Ca10ml25%MgSO42ml格林福斯10ml安達美10ml水樂維他10ml維他利匹特10ml外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第74頁

腸內(nèi)營養(yǎng)

(Enteralnutrtion，EN)

定義：

腸內(nèi)或稱經(jīng)腸營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供可滿足、超出或補充代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式。

外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第75頁

粘膜屏障組成機械屏障：細胞結構緊密連接絨毛完整性生物屏障：腸道固有菌叢（probiotic原籍細菌）免疫屏障：SIgA表皮細胞內(nèi)淋巴腸壁腸后淋巴化學屏障：消化液酸堿度（胃酸）胃蛋白酶外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第76頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性：“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞正常結構維持腸道固有菌叢正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有利于腸道細胞正常分泌IgA外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第77頁胃功效于術后1-2天恢復正常小腸蠕動、消化、吸收功效在術后幾小時即恢復正常1.BaskinWN.Advancesinenteralnutritiontechniques[J].

AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,

composition,musclefunctionandwoundhealing[J].

JPEN,1991,15:376-383術后腸道功效恢復時間外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第78頁腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供給70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)----腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子----Gln&Dietfiber外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第79頁腸內(nèi)營養(yǎng)主要作用維持和改進腸粘膜屏障功效促進腸蠕動功效恢復加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)促進胃腸道激素分泌營養(yǎng)物質(zhì)中營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志;11(3):171-172.外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第80頁EN后(能全力)：

結腸粘膜層結構完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻

TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少

維護胃腸道功效外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第81頁術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率患者百分數(shù)REF:Fredericketal,AnnSurg1992p<0.05

降低術后并發(fā)癥外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第82頁腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)優(yōu)勢小結生存

-0.6%感染并發(fā)癥

-8%高血糖

-30%住院時間

-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed;33(1):213-220.只要胃腸道解剖與功效允許并能安全應用，應主動采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因造成胃腸道功效不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第83頁腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術前、后營養(yǎng)補充，肝、腎功效不全患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第84頁管飼喂養(yǎng)適應證否

管飼喂養(yǎng)否

膳食攝入是

膳食攝入>90％需要量是胃腸道是否有功效腸外營養(yǎng)外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第85頁營養(yǎng)支持開始時間早期營養(yǎng)？應激水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功效穩(wěn)定營養(yǎng)支持24~48h外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第86頁腸內(nèi)營養(yǎng)實施

路徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管空腸造瘺管方法：遲緩、勻速，用輸液泵控制輸注速度。要防止一次大量推注營養(yǎng)液。室溫較低時要將營養(yǎng)液適當加溫。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第87頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類整蛋白型：以整蛋白為主制劑適合用于胃腸道功效正常者，完全消化才能吸收短肽型：以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主制劑，適合用于胃腸道消化、吸收功效不良者氨基酸型：純氨基酸配方

制劑最終濃度為24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第88頁

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類預消化型氨基酸型、短肽型乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類，結晶氨基酸。低聚糖，糊精，大豆油及中鏈甘油三酯。滲透壓較高。適合用于胃腸消化、吸收功效不良者。整蛋白型酪蛋白，麥芽糖、糊精，玉米油或大豆油。滲透壓較低。適合用于胃腸功效正常者。種類能量（kcal/ml）蛋白含量（g/100ml）糖：脂特殊含量適用癥瑞素10.556.5:3.5膳食纖維營養(yǎng)支持瑞能1.30.654.3:5.7免疫增強劑；抗氧化劑腫瘤瑞代0.90.55g6.2:3.870%緩釋淀粉30%果糖糖尿病、應激高血糖外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第89頁EN輸注方法標準：1，首選連續(xù)泵輸注法2，低濃度、低劑量、低速度開始，逐步增加至全量濃度與劑量（標準配方從0.3kcal/ml開始，2～5d到達標準濃度；第1d用量普通為總量1/4，據(jù)患者耐受情況，

2～4d加至全量；開始速度普通為25～50ml/h，每12～24h增加25ml/h，最大速度為125～150ml/h；）3，溫度普通保持在37℃左右。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第90頁

管飼輸入方式分次投給：

天天6~8次，每次200ml。

間歇重力滴注：

天天4~6次，每次250~500ml，連續(xù)12~24小時。連續(xù)輸注：

天天連續(xù)24小時均勻輸注。外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第91頁第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）40080012001600時間（h）202020202020間隔（h）444444腸內(nèi)營養(yǎng)作為唯一營養(yǎng)起源:如：kcal/日管飼劑量表(經(jīng)過重力或泵調(diào)整輸注速度)外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第92頁鼻管造口管

胃

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管(PEG）

胃球囊造口管（G-Tube）腸

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下空腸造口管(PEJ)

空腸造口管（Jejunokath）能全力輸注系統(tǒng)輸液泵外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第93頁鼻空腸管放置內(nèi)鏡引導下X線引導下手法盲插螺旋營養(yǎng)管副作用：口咽部與上呼吸道感染外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第94頁確保無菌、不變質(zhì)逐步加大濃度控制速度加熱器外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第95頁外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第96頁

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)

癥多僅適合用于插鼻

胃管和胃造口

患者間歇性

重力滴注操作簡單

患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適合用于鼻飼喂

養(yǎng)患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口患者外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第97頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療三大常見問題腹瀉高血糖腹脹外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第98頁重癥患者血糖控制與強化胰島素治療應激性高血糖ICU中普遍存在一個臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后獨立原因高血糖發(fā)病原因接收高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第99頁重癥患者血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖意義降低病死率(多器官功效衰竭引發(fā)死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見理想目標血糖：6.1-8.3mmol/L外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第100頁強化胰島素治療中注意事項親密檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，預防低血糖發(fā)生控制葡萄糖攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液輸入應該注意連續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動任何形式營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應防止低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第101頁造成腹瀉發(fā)生原因同服治療藥品抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度降低及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食原因膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.外科營養(yǎng)醫(yī)學宣教專家講座第102頁怎樣預防和治療腹瀉：疾病或藥品原因高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+防止抗生素過分使用脂肪吸收不良提議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+防止使用脂肪含量過高營養(yǎng)制劑長久禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥品影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡可能停用藥品+霉菌感染，可添加益生菌外科營養(yǎng)醫(yī)