醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座

第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)含義、類型、特點(diǎn)及作用(一)醫(yī)療保險(xiǎn)含義

1、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)協(xié)議約定醫(yī)療行為發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接收診療期間醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障保險(xiǎn)。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指經(jīng)過(guò)國(guó)家立法，主要由用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定經(jīng)濟(jì)賠償，并享受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)類型1、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)(三)醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)1、對(duì)象范圍廣泛性2、較強(qiáng)互濟(jì)性3、支付形式服務(wù)性4、福利性5、管理多方性6、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇賠償方式采取非定額賠償?shù)柔t(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)(四)醫(yī)療保險(xiǎn)作用1、有利于勞動(dòng)者病、傷得到及時(shí)而有效地醫(yī)治，保障勞動(dòng)者身心健康和社會(huì)再生產(chǎn)順利進(jìn)行；2、解除勞動(dòng)者后顧之憂，提升其工作主動(dòng)性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定；3、改進(jìn)勞動(dòng)者醫(yī)療條件，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，提升國(guó)民身體素質(zhì)；4、醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和實(shí)現(xiàn)，有利于培養(yǎng)人們自我保健意識(shí)和發(fā)揚(yáng)互助共濟(jì)精神。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件案例介紹

70多歲離休干部翁文輝生前在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心外科重癥監(jiān)護(hù)室住院兩個(gè)多月，竟然花去醫(yī)藥費(fèi)數(shù)百萬(wàn)元。這是什么樣治療？那么多錢又是怎樣被快速“吞噬”？死者家眷保留兩份收費(fèi)單顯露玄機(jī)，一份是繳費(fèi)時(shí)白單，一份是結(jié)賬時(shí)藍(lán)單。但在這兩份單子上，就憑空多出許多沒(méi)有項(xiàng)目標(biāo)費(fèi)用，即使同一天收費(fèi)單，白單和藍(lán)單都是不一樣數(shù)字金額。相關(guān)方面組成調(diào)查組，對(duì)每日費(fèi)用清單以及醫(yī)囑單等進(jìn)行查對(duì)，對(duì)藥品、化驗(yàn)和手術(shù)材料費(fèi)等收費(fèi)情況作了說(shuō)明。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)1.多收費(fèi)化驗(yàn)匯報(bào)單為1902（次），收費(fèi)匯總單卻成了2030（次）2.亂收費(fèi)血小板交叉配合試驗(yàn)等11個(gè)項(xiàng)目，既沒(méi)有醫(yī)囑，也沒(méi)有化驗(yàn)匯報(bào)單，卻被收費(fèi)895（次）3.重復(fù)檢驗(yàn)病人沒(méi)有糖尿病，可是血糖化驗(yàn)達(dá)565次，平均一天近9次醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)最讓病人家眷不能容忍事情有三件：一是病人家眷花費(fèi)幾百萬(wàn)元外購(gòu)藥品存進(jìn)ICU病房，多數(shù)不翼而飛；二是醫(yī)院從上到下串通一氣，弄虛作假；三是醫(yī)院給患者用了不該用藥。如進(jìn)口藥“珍怡”。病人患是皮外T細(xì)胞淋巴瘤，長(zhǎng)在右大腿上，最初只有綠豆粒大小，是病人家眷硬吧他送進(jìn)醫(yī)院治療。病人家眷花了天價(jià)，想不到病人卻被治死了，這人病人家眷遺恨終生。焦點(diǎn)問(wèn)題:

患者正當(dāng)權(quán)益維護(hù)路徑醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)二、醫(yī)療消費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（一）醫(yī)療消費(fèi)特征

1、醫(yī)療消費(fèi)是一個(gè)特殊消費(fèi)，其需求價(jià)格彈性??；

2、醫(yī)療消費(fèi)技術(shù)相關(guān)度很高；

3、醫(yī)療消費(fèi)過(guò)程步驟復(fù)雜，隨機(jī)行為和道德風(fēng)險(xiǎn)顯著；

4、醫(yī)療消費(fèi)倫理色彩濃，福利剛性強(qiáng)；

5、醫(yī)療消費(fèi)社會(huì)互濟(jì)性要求高；

6、醫(yī)療消費(fèi)含有信息不對(duì)稱性。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)（二）影響醫(yī)療保險(xiǎn)供給和需求原因醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給是影響醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作主要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)供需之間相互作用以及帶來(lái)改變，不停推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展與完善。詳細(xì)說(shuō)，表現(xiàn)為以下幾方面：

1、勞動(dòng)者個(gè)人生活消費(fèi)水平改變；

2、醫(yī)藥科技水平提升；

3、人口老齡化發(fā)展；

4、人口城鎮(zhèn)化和就業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整帶來(lái)城鎮(zhèn)人口百分比改變；

5、醫(yī)療參保人收入和繳費(fèi)單位效益等情況；

6、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式、保險(xiǎn)費(fèi)高低、參保意識(shí)；

7、醫(yī)療服務(wù)提供情況和醫(yī)療保險(xiǎn)成本等。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)（三）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概念及內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用籌集、管理與支付過(guò)程而產(chǎn)生相關(guān)各個(gè)方面、各種原因相互作用和相互依存而形成一個(gè)有機(jī)體。醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府相關(guān)部門等要素組成，這些原因現(xiàn)有各自功效和特點(diǎn)，又親密聯(lián)絡(luò)、相輔相成。1、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是指在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過(guò)程中，詳細(xì)負(fù)責(zé)承接醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)組織，即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中保險(xiǎn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中處于主導(dǎo)地位，其基本任務(wù)可簡(jiǎn)單概括為：計(jì)劃、籌資、服務(wù)、付費(fèi)、監(jiān)控和管理。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)2、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人

是指醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中被保險(xiǎn)人，也可稱為投保人，他們可按經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、年紀(jì)、健康情況等進(jìn)行分類。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在：（1）在費(fèi)用一定條件下，參保人抵抗疾病情況、健康情況以及他們對(duì)保險(xiǎn)方案滿意程度，是衡量和評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度或方案最根本標(biāo)準(zhǔn)。（2）參保人是醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要起源，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗者，他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和支付過(guò)程中行為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)效果和效益影響重大。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)3、醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)提供者有狹義和廣義之分。狹義醫(yī)療服務(wù)提供者是指保險(xiǎn)方需要支付其服務(wù)費(fèi)用各類與治療疾病相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等服務(wù)提供者，包含個(gè)人和機(jī)構(gòu)。廣義醫(yī)療服務(wù)提供者按照健康保險(xiǎn)概念來(lái)解釋，除了上述人員和部門外，還包含提供各種衛(wèi)生保健等服務(wù)衛(wèi)生部門人員和機(jī)構(gòu)，如防疫、婦幼保健、健康教育。醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中作用主要表現(xiàn)為兩方面：（1）醫(yī)療服務(wù)提供者是醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量主要確保方。（2）調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)三方之間關(guān)系供方與需方關(guān)系

供方與需方關(guān)系主要是指醫(yī)療服務(wù)提供。雙方關(guān)系是一個(gè)特殊醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)，不能簡(jiǎn)單地經(jīng)過(guò)供需雙方自動(dòng)調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論到達(dá)供需之間平衡，而需要第三方構(gòu)建將供需利益統(tǒng)一起來(lái)體系。供方與醫(yī)療保險(xiǎn)管理方或保險(xiǎn)方關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)管理方或保險(xiǎn)方是醫(yī)療費(fèi)用支付方，所以，與供方組成了管理與被管理、控制欲反控制關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)方與需求方之間關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)方與需方（患者）之間存在一個(gè)既相互統(tǒng)一、又相互矛盾關(guān)系：首先，保險(xiǎn)方式需方利益總代表，其出發(fā)點(diǎn)是保護(hù)需方根本利益，保險(xiǎn)方經(jīng)過(guò)對(duì)供方監(jiān)控到達(dá)對(duì)需方保護(hù)，需方也需要保險(xiǎn)方保障，所以，保險(xiǎn)方和需方關(guān)系是相互統(tǒng)一；另首先，在第三方付費(fèi)中，需要從個(gè)人利益出發(fā)，會(huì)損害保險(xiǎn)方利益，而保險(xiǎn)方也會(huì)經(jīng)過(guò)制訂一系列針對(duì)需方政策，在保障大部分需方利益情況下，損害部分需方利益。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩個(gè)市場(chǎng)：醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)供給者風(fēng)險(xiǎn)選擇問(wèn)題；醫(yī)療保險(xiǎn)需求者逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特殊性（外部性和不完全信息問(wèn)題非常顯著，存在顯著信息不對(duì)稱）供給誘導(dǎo)需求理論（由美國(guó)和加拿大靴子提出）醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人費(fèi)用支付方式

1）起付線方式

2）共付方式

3）限額方式

4）綜合方式（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付方式

1）后付制：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

2）預(yù)付制：按服務(wù)單元付費(fèi)總額預(yù)付制按人頭付費(fèi)按疾病種類付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)

按服務(wù)單元付費(fèi)方式特點(diǎn)是醫(yī)院或醫(yī)生收入與提供服務(wù)次數(shù)直接相關(guān)；

按人頭付費(fèi)方式特點(diǎn)是在一定時(shí)間內(nèi)，按一定服務(wù)對(duì)象人數(shù)，預(yù)先承包給約定醫(yī)療單位醫(yī)療費(fèi)用;

總額預(yù)付制是醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額醫(yī)療費(fèi)，假如實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢(shì)從總體上看，國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大致能夠劃分為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)模式等。其發(fā)展趨勢(shì)是：（一）在費(fèi)用控制方面從側(cè)重需求控制向側(cè)重供方控制發(fā)展；從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展；從限制性控制向誘導(dǎo)性控制發(fā)展。（二）在償付機(jī)制方面從后付制向預(yù)付制發(fā)展；從全部?jī)敻断蛸M(fèi)用分擔(dān)制發(fā)展。（三）多層次、各種形式醫(yī)療制度依據(jù)不一樣職業(yè)和人群特點(diǎn)，為了滿足其合理醫(yī)療需求，一些國(guó)家依法建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、雇員大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等多層次、各種形式醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)四、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該把握以下兩方面：一方面出發(fā)點(diǎn)——保障醫(yī)療1、擴(kuò)大覆蓋面2、就醫(yī)機(jī)會(huì)人人平等3、表示救死扶傷人道性和福利性4、提供就醫(yī)方便另一方面約束點(diǎn)——預(yù)防浪費(fèi)1、預(yù)防濫用醫(yī)療費(fèi)和浪費(fèi)醫(yī)療資源2、享受者負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用，但不超出其承受能力3、大病和重癥優(yōu)先4、大病上醫(yī)院，小病在小區(qū)

改革方向：以比較低廉費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療需求努力目標(biāo)：全民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)第二節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史沿革一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）勞保醫(yī)療制度這是按照1951年頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及1953年公布試行《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)和政策建立和發(fā)展起來(lái)。實(shí)施范圍主要包含全民全部制企業(yè)職員及其供養(yǎng)直系親屬，以及這些企業(yè)離退休人員，城鎮(zhèn)集體全部制企業(yè)參考執(zhí)行。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按照職員工資總額和國(guó)家要求百分比，在生產(chǎn)成本項(xiàng)目中列支。享受勞保醫(yī)療職員患病時(shí)，可在本企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受相關(guān)醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)直系親屬可享受半費(fèi)醫(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)（二）公費(fèi)醫(yī)療制度這是依據(jù)1952年政務(wù)院公布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國(guó)家工作人員實(shí)施公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》而建立。今后，國(guó)家衛(wèi)生、財(cái)政等部門先后頒布了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問(wèn)題通知》、《公費(fèi)醫(yī)療管理方法》等一系列政策要求，公費(fèi)醫(yī)療制度幾經(jīng)修改，不停完善。覆蓋范圍：①國(guó)家機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體以及事業(yè)單位工作人員和離退休人員；②國(guó)家教育部核準(zhǔn)高等院校在校學(xué)生；③復(fù)員退伍返鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上殘疾軍人。醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和各級(jí)財(cái)政部門預(yù)算撥款，普通按人頭劃撥到各單位包干使用。上述人員醫(yī)療保健服務(wù)最初全部無(wú)償，以后改收取少許門診掛號(hào)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)（三）農(nóng)村合作醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在中國(guó)農(nóng)村經(jīng)過(guò)集體和個(gè)人集資，為農(nóng)村人口提供醫(yī)療保健服務(wù)一個(gè)互助互濟(jì)醫(yī)療保障形式。數(shù)量龐大“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍與農(nóng)村“保健站”及“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”一起，成為當(dāng)初處理我國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥三件法寶。勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療共同組成我國(guó)醫(yī)療保障體系三大支柱。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)

合作醫(yī)療在快要50年發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代萌芽階段、50年代初創(chuàng)階段、60～70年代發(fā)展與鼎盛階段、80年代解體階段和90年代以來(lái)恢復(fù)和發(fā)展階段。合作醫(yī)療是由我國(guó)農(nóng)民自己創(chuàng)造互助共濟(jì)醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民取得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了主要作用。它為世界各國(guó)，尤其是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在問(wèn)題提供了一個(gè)范本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國(guó)家處理衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)唯一典范”。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)二、城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步改革時(shí)期(1980-1992年)20世紀(jì)80年代以來(lái)，各地普遍實(shí)施了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤改革辦法。1985年以前，主要針對(duì)需方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分擔(dān)辦法，增強(qiáng)職員個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。1985-1992年，改革探索重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方約束。2、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式探索時(shí)期(1992-1998年)1992-1998年，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了以“統(tǒng)賬結(jié)合”為重點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)階段。經(jīng)過(guò)江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以及擴(kuò)大試點(diǎn)，探索了一系列統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合新模式。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)3、建立統(tǒng)一城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)期(1998-年)

在總結(jié)各地改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，1998年12月國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》，統(tǒng)一了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革目標(biāo)任務(wù)、基本標(biāo)準(zhǔn)和政策框架，要求在1999年1月開(kāi)啟建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，到1999年底基本完成該項(xiàng)工作，即在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，依據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職員基本醫(yī)療需求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)4、配套改革時(shí)期(年以來(lái))（1）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為了落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》，國(guó)家體改委等8部委于年2月聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》，就城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)、內(nèi)容等進(jìn)行了要求，意味著與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革開(kāi)始實(shí)施。（2）一系列改革配套政策（3）關(guān)注困難群體，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，加強(qiáng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)年末全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為57073萬(wàn)人，比上年末增加3431萬(wàn)人。其中，參加城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)27443萬(wàn)人，比上年末增加958萬(wàn)人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為29629萬(wàn)人，比上年末增加2474萬(wàn)人。在職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)中，參保職員20501萬(wàn)人，參保退休人員6942萬(wàn)人，分別比上年末增加640萬(wàn)人和318萬(wàn)人。年末參加醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)民工人數(shù)為5018萬(wàn)人，比上年末增加22萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)

年整年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增加18.9%和22.7％。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5794億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存

987億元），個(gè)人賬戶積累3323億元。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)(二)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要內(nèi)容1、建立新籌資機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職員共同負(fù)擔(dān)2、建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合管理模式3、明確劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍和支付方法4、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)社會(huì)化5、健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督機(jī)制6、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，主動(dòng)發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理8、制訂醫(yī)、藥管理標(biāo)準(zhǔn)9、實(shí)施醫(yī)、藥分開(kāi)核實(shí)，分別管理10、妥善處理相關(guān)人員醫(yī)療待遇醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)第三節(jié)我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（主要內(nèi)容）（一）建立標(biāo)準(zhǔn)

1、基本醫(yī)療水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

2、城鎮(zhèn)全部用人單位及其職員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施屬地管理；

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職員個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)；

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。（二）覆蓋范圍職員應(yīng)該參加職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職員按照國(guó)家要求共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)非全日制從業(yè)人員以及其它靈活就業(yè)人員能夠參加職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家要求繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)（三）基金籌集

1、基金起源基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要為用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)百分比（1）用人單位繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)百分比繳費(fèi)基數(shù)：職員工資總額；繳費(fèi)百分比：6%左右（2）職員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)百分比繳費(fèi)基數(shù)：本人工資收入；繳費(fèi)百分比：2%

（3）靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)百分比繳費(fèi)基數(shù)可參考當(dāng)?shù)厣弦荒曷殕T年平均工資核定。

繳費(fèi)百分比標(biāo)準(zhǔn)上按照當(dāng)?shù)乩U費(fèi)百分比確定。從統(tǒng)籌基金起步地域，可參考當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金繳費(fèi)水平確定。

3、籌資模式社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合部分積累模式。職員個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶百分比普通為用人單位繳費(fèi)30％左右，詳細(xì)百分比由統(tǒng)籌地域依據(jù)個(gè)人賬戶支付范圍和職員年紀(jì)等原因確定。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)案例：

年浙江省某市某企業(yè)王二、張三、李四月平均工資分別為元、6000元、1元，年年紀(jì)分別為：25歲、40歲、55歲。請(qǐng)問(wèn)年10月份三人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶應(yīng)計(jì)入金額分別為多少元？注：年浙江省全社會(huì)單位在崗職員年平均工資為44513元，某市在職職員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）35周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)3%劃入；（2）35-45周歲（含）按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)3.5%劃入；（3）45周歲以上按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)4%劃入。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)（四）基金支付統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自支付范圍，分別核實(shí)。確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額：起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10％左右，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定百分比。超出最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用，能夠經(jīng)過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等路徑處理。統(tǒng)籌基金詳細(xì)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比，由統(tǒng)籌地域依據(jù)以收定支、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)確定。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)

企業(yè)參保人員李某（在職）在市定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療，共花去住院費(fèi)用12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用（空調(diào)費(fèi)、陪客費(fèi)等）37元。請(qǐng)問(wèn)：李某這次住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付多少？個(gè)人自負(fù)、自費(fèi)多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,最高支付限額65000元.起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，在職職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用：

12137-37=12100元（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：（12100-1000）×81%=8991元（3）個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用：37元醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療，共花去住院費(fèi)用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用（伙食費(fèi)、《藥品目錄》范圍外藥品費(fèi)等）5550元。請(qǐng)問(wèn)：王某這次住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付多少？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付多少？個(gè)人自負(fù)多少？個(gè)人自費(fèi)多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分比為85%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，在職職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用：

75450-5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用：（69900-65000）×85%=4165元（4）個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

69900－54640－

4165=11095元（5）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用：5550元醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)

個(gè)人跨統(tǒng)籌地域就業(yè)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。參加職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人，到達(dá)法定退休年紀(jì)時(shí)累計(jì)繳費(fèi)到達(dá)國(guó)家要求年限，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家要求享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未到達(dá)國(guó)家要求年限，能夠繳費(fèi)至國(guó)家要求年限。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

年7月國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》

，決定從年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，在有條件省份選擇2至3個(gè)城市開(kāi)啟試點(diǎn)，年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取年試點(diǎn)城市到達(dá)80%以上，年在全國(guó)全方面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)全部城市全方面建立。

年6月，人力資源和社會(huì)保障部公布了《關(guān)于做好年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作通知》，要求年各地要在全方面建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度基礎(chǔ)上，鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，提升參保率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率要到達(dá)80%，有條件地方要力爭(zhēng)到達(dá)90%，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

年末參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為29629萬(wàn)人，比上年末增加2474萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（主要內(nèi)容）（一）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍大中小學(xué)階段學(xué)生（包含大學(xué)生、職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）籌資水平

試點(diǎn)城市應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不一樣人群基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)（三）繳費(fèi)和補(bǔ)助

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按要求繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受對(duì)應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件用人單位能夠?qū)β殕T家眷參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制訂稅收勉勵(lì)政策。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于320元。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于280元。

年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于240元。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部年4月25日公布《關(guān)于提升年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)通知》，年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方法為：各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在年基礎(chǔ)上提升40元，到達(dá)320元。其中：中央財(cái)政對(duì)原有120元補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對(duì)200元部分按照西部地域80%和中部地域60%百分比安排補(bǔ)助，對(duì)東部地域各省份分別按一定百分比補(bǔ)助。農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在年基礎(chǔ)上提升20元，全國(guó)平均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到達(dá)每人每年90元左右。個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)在參保（合）時(shí)按年度一次性繳清。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第47頁(yè)（四）費(fèi)用支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件地域能夠逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。合理制訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付百分比和最高支付限額，完善支付方法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付方法，減輕他們醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付要求范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用能夠經(jīng)過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第48頁(yè)三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深入加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地域除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元”。這是我國(guó)政府歷史上第一次為處理農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行大規(guī)模投入。年新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升到320元。到年底，全國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)是8.05億人醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第49頁(yè)（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度含義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療與以往合作醫(yī)療區(qū)分

1、籌資渠道在籌資渠道上，以往合作醫(yī)療只是農(nóng)民之間互助共濟(jì)，政府沒(méi)有投入，實(shí)力不強(qiáng)，基金缺乏保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合一個(gè)籌資機(jī)制，其中政府資助占了大頭。政府為新型農(nóng)村合作醫(yī)療注入大量資金，增強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)力和參合農(nóng)民醫(yī)療保障能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第50頁(yè)2、管理主體

在管理主體上，以往合作醫(yī)療是由集體組織和農(nóng)民自己管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府主導(dǎo)來(lái)組織推進(jìn)，強(qiáng)調(diào)公開(kāi)透明，群眾監(jiān)督。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在政府組織領(lǐng)導(dǎo)下，管理機(jī)構(gòu)和工作制度愈加健全，基金管理和使用愈加規(guī)范，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷百分比更為科學(xué)，參合農(nóng)民就醫(yī)和醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷更為便捷，能夠充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金作用，愈加好地為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保障。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第51頁(yè)3、賠償能力在賠償能力上，以往合作醫(yī)療因?yàn)橘Y金起源單一，資金總量少，對(duì)農(nóng)民大病賠償能力較低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，重點(diǎn)處理參合農(nóng)民患大病住院醫(yī)藥費(fèi)用賠償問(wèn)題，能夠很好地處理農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。4、統(tǒng)籌范圍

在統(tǒng)籌范圍上，以往合作醫(yī)療是以村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣（市）為單位統(tǒng)籌管理。新型農(nóng)村合作統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大，表達(dá)了“大數(shù)法則”，大大增強(qiáng)了保障能力和抗險(xiǎn)能力。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第52頁(yè)（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要內(nèi)容1、參保對(duì)象普通以當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)登記農(nóng)業(yè)戶口居民為參合對(duì)象，以農(nóng)戶家庭（實(shí)際在一起居住農(nóng)戶）為參合單位。

2、基金籌集

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)施農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合籌資機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。

大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)置大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行賠償，設(shè)置門診家庭賬戶基金對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行賠償。

住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指經(jīng)過(guò)設(shè)置統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門診費(fèi)用進(jìn)行賠償。

大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)置大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行賠償。逐步將省（區(qū)、市）內(nèi)統(tǒng)籌模式規(guī)范到1-2種。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第53頁(yè)3、賠償方案

新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方案主要包含起付線、封頂線、賠償百分比和賠償范圍等內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)制訂賠償方案，努力提升參合農(nóng)民受益水平。4、轉(zhuǎn)診和結(jié)算方法

標(biāo)準(zhǔn)上農(nóng)民在當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用賠償提倡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用賠償審批程序。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第54頁(yè)第四節(jié)我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系一、關(guān)鍵部分（一）城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度二、配套部分（一）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（二）職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（三）社會(huì)醫(yī)療救助三、補(bǔ)充部分（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（三）職員互助醫(yī)療保障醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第55頁(yè)二、配套部分（一）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助針對(duì)國(guó)家公務(wù)員建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。（二）職員大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助其資金起源主要由個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)，以處理超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用。（三）社會(huì)醫(yī)療救助由政府投入支持社會(huì)醫(yī)療救助制度，為特殊困難群體提供基本醫(yī)療保障醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第56頁(yè)三、補(bǔ)充部分（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家勉勵(lì)企業(yè)為職員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于處理企業(yè)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，從成本中列支。（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)辦，企業(yè)或職員自愿參加。當(dāng)前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種主要有：普通醫(yī)療保險(xiǎn)，如兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)；大病保險(xiǎn)，普通針對(duì)腫瘤等按單病種設(shè)置保險(xiǎn)；傷殘保險(xiǎn)，主要針對(duì)意外傷害而設(shè)置。（三）互助醫(yī)療保障如工會(huì)舉行職員互助醫(yī)療保險(xiǎn)、紅十字會(huì)組織少兒大病醫(yī)療互助等。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第57頁(yè)嘉興市職員各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)賬二）單位繳納：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)=（單位在職人員+退休人員）×繳費(fèi)基數(shù)×8%個(gè)人繳納：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)=單位在職人員×繳費(fèi)基數(shù)×2%

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)賬一）單位繳納：基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)=（單位在職人員+退休人員）×繳費(fèi)基數(shù)×3%個(gè)人繳納：基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)=單位在職人員×繳費(fèi)基數(shù)×0.5%醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第58頁(yè)將職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由原財(cái)政、統(tǒng)籌基金、用人單位和職員個(gè)人按每個(gè)月6元分別籌集，調(diào)整為按當(dāng)年職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)0.2%籌集，由財(cái)政和統(tǒng)籌基金按0.5﹕1.5百分比分別負(fù)擔(dān)，用人單位和職員個(gè)人不再另行繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第59頁(yè)

年起按上上年度市區(qū)在崗職員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為：2564元/月（年度嘉興市區(qū)在崗職員年平均工資30769元）

年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為2931元/月。

年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為：3390元/月（年度嘉興市區(qū)在崗職員年平均工資40669元、年44117元）。職員需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)67.8元/月。

醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第60頁(yè)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本條件

用人單位及其職員按要求連續(xù)足額繳納職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職員和退休人員能夠享受職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職員和退休人員不能享受職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)年限不滿一年，在該期間發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，需統(tǒng)籌基金支付，其自負(fù)百分比在上述基礎(chǔ)上增加50%；繳費(fèi)年限滿一年不滿二年，自負(fù)百分比在上述基礎(chǔ)上增加30%。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第61頁(yè)嘉興市職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付百分比(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(統(tǒng)賬二、統(tǒng)賬一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下住院醫(yī)療費(fèi)（結(jié)算年度內(nèi)屢次住院可累加），統(tǒng)籌基金支付百分比為：在職職員：1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：65000元以上，85%退休人員：在在職職員對(duì)應(yīng)檔次上增加5個(gè)百分點(diǎn)。建國(guó)前參加革命工作人員，其個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比為退休人員50%。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第62頁(yè)嘉興市個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和百分比

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)賬二）在職職員：35周歲（含）以下按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)3%劃入；35-45周歲（含）按3.5%劃入；45周歲以上按4%劃入。退休人員：

75周歲（含）以下按4.5%劃入；75周歲以上按5%劃入?！半p繳雙?！薄⑼寺毴藛T：

45周歲（含）以下按3.5%劃入；45周歲以上按4%劃入；到達(dá)正常退休年紀(jì)后，按退休人員百分比劃入。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第63頁(yè)個(gè)人帳戶劃入百分比調(diào)整年紀(jì)計(jì)算和調(diào)整時(shí)間為第二年1月1日，每年調(diào)整一次。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)賬一）

職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個(gè)人賬戶，原個(gè)人賬戶可繼續(xù)使用并抵充自負(fù)部分。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第64頁(yè)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診補(bǔ)助方法1、職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一不建個(gè)人賬戶，原個(gè)人賬戶可繼續(xù)使用并抵充自負(fù)部分。符合職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍門診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職員自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%補(bǔ)助。2、職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬二參保人員在當(dāng)年個(gè)人賬戶資金用完后，符合職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍門診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職員自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金分別給予50%補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第65頁(yè)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職員醫(yī)保定點(diǎn)實(shí)施國(guó)家基本藥品制度小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌段，在原有報(bào)銷百分比基礎(chǔ)上增加20%。建國(guó)前參加革命工作老工人門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)應(yīng)檔次上增加二十個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第66頁(yè)床位費(fèi)支付（1）中心監(jiān)護(hù)病房(包含ICU、CCU病房床位費(fèi)和單元治療費(fèi))、層流病房床位費(fèi)用支付為在一個(gè)住院結(jié)算期內(nèi)，累計(jì)14天內(nèi)病房費(fèi)用，按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付；累計(jì)15—60天，先由個(gè)人自費(fèi)10%后，按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付；累計(jì)61天及以上，先由個(gè)人自費(fèi)30%后，按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付。（2）普通病床床位費(fèi)，每日每床最高支付限額為40元。（3）走廊加床床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價(jià)部門核準(zhǔn)價(jià)格按實(shí)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第67頁(yè)醫(yī)療費(fèi)用清單中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)當(dāng)前“是”、“非”標(biāo)識(shí)意義標(biāo)識(shí)“是”，屬于職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，包含列入支付范圍和部分列入支付范圍(個(gè)人自費(fèi)為10%、20%、30%)項(xiàng)目。標(biāo)識(shí)“非”，不屬于職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，需個(gè)人自費(fèi)。職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍從年10月1日起，本市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（版），并須符合“限定支付范圍”相關(guān)要求。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第68頁(yè)使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費(fèi)用報(bào)支區(qū)分？使用“甲類”藥品費(fèi)用直接按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付；使用“乙類”藥品發(fā)生費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)5%后再按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付，其中使用進(jìn)口α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個(gè)人自費(fèi)20%，使用人免疫球蛋白由個(gè)人自費(fèi)5%后再按職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求百分比支付。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第69頁(yè)現(xiàn)行門診要求病種本市職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診要求病種有惡性腫瘤放化療、慢性腎功效衰竭透析、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病七種。重度精神病是指：需長(zhǎng)久依賴藥品治療腦器質(zhì)性精神?。ê夏晷园V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第70頁(yè)門診要求病種待遇患者憑《要求病種專用病歷》和社會(huì)保障·市民卡，在要求病種選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)作針對(duì)性門診治療且符合《嘉興市職員醫(yī)療保險(xiǎn)要求病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(試行)費(fèi)用及門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用，可視作住院費(fèi)用，按三級(jí)醫(yī)院同檔次百分比支付且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對(duì)性中草藥治療費(fèi)用按每帖35元最高支付標(biāo)準(zhǔn)納入結(jié)算，不足標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第71頁(yè)嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)帳二）起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,最高支付限額65000元.1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.

企業(yè)參保人員李某（在職）在市定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療，共花去住院費(fèi)用12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用（空調(diào)費(fèi)、陪客費(fèi)等）37元。請(qǐng)問(wèn)：李某這次住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付多少？個(gè)人自負(fù)、自費(fèi)多少？醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第72頁(yè)按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用：

12137-37=12100元（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：（12100-1000）×81%=8991元（3）個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

1000+（12100-1000）×19%=3109元或12100-8991=3109元（4）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用：37元醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第73頁(yè)職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由原財(cái)政、統(tǒng)籌基金、用人單位和職員個(gè)人按每個(gè)月6元分別籌集，調(diào)整為按當(dāng)年職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)0.2%籌集，由財(cái)政和統(tǒng)籌基金按0.5﹕1.5百分比分別負(fù)擔(dān)，用人單位和職員個(gè)人不再另行繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付85%醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第74頁(yè)

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療，共花去住院費(fèi)用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用（伙食費(fèi)、《藥品目錄》范圍外藥品費(fèi)等）5550元。請(qǐng)問(wèn)：王某這次住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付多少？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付多少？個(gè)人自負(fù)多少？個(gè)人自費(fèi)多少？注：該市起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分比為85%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，在職職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第75頁(yè)按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用：

75450-5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：（0－

1000）×81%+（40000－

0）×85%+（65000－

40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用：（69900-65000）×85%=4165元（4）個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

69900－54640－

4165=11095元（5）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用：5550元醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第76頁(yè)醫(yī)療補(bǔ)助制度國(guó)家公務(wù)員單位、參(依)照公務(wù)員管理單位參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助;

企業(yè)、事業(yè)單位可依據(jù)單位實(shí)際建立企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助制度。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位在職人數(shù),以基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳基數(shù)8%繳納,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理;企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助制度籌資標(biāo)準(zhǔn):

以單位在職職員和退休人員人數(shù)之和、以基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)，設(shè)置提取百分比為1%、2%、3%、4%、5%、6%六個(gè)檔次標(biāo)準(zhǔn)，可由單位自行選擇其中一個(gè)醫(yī)療補(bǔ)助籌資檔次。參加統(tǒng)帳二，且補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)有條件選擇6%單位，可委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，其余可由單位管理，也可經(jīng)過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)職員補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第77頁(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇：一是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶補(bǔ)助；二是對(duì)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)部分補(bǔ)助。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶補(bǔ)助：按月以基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶：

35歲（含）以下在職人員按1%劃入；

35-45周歲在職人員按1.5%劃入；

45周歲以上按2%劃入；退休人員按4%劃入。對(duì)醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)部分補(bǔ)助：對(duì)當(dāng)年個(gè)人賬戶不足支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍門診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，在職人員自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，按在職人員80%、退休人員85%標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分按在職人員80%、退休人員85%標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第78頁(yè)

企業(yè)參保人員王某（在職）在市定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)）住院治療，共花去住院費(fèi)用75450元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用（伙食費(fèi)、《藥品目錄》范圍外藥品費(fèi)等）5550元。請(qǐng)問(wèn)：王某這次住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付多少？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付多少？醫(yī)療補(bǔ)助支付多少？個(gè)人實(shí)際自負(fù)多少？個(gè)人自費(fèi)多少？注：王某在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)帳二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)還參加了由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療補(bǔ)助制度。該市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付百分比為85%；醫(yī)療補(bǔ)助按80%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助；基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，最高支付限額為65000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，在職職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付百分比為：1000（不含）－0元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%；0（不含)－40000元，一級(jí)醫(yī)院91%，二級(jí)醫(yī)院88%，三級(jí)醫(yī)院85%；40000（不含）－65000元，一級(jí)醫(yī)院95%，二級(jí)醫(yī)院92%，三級(jí)醫(yī)院89%.醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第79頁(yè)按照政策要求：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用：

75450–5550=69900元（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用：（0–1000）×81%+（40000–0）×85%+（65000–40000）×89%=15390+17000+22250=54640元（3）職員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用：（69900–65000）×85%=4165元（4）醫(yī)療補(bǔ)助支付費(fèi)用：（69900–54640–4165）×80%=11095×80%=8876元（5）個(gè)人實(shí)際自負(fù)費(fèi)用：

69900–54640–4165–8876=2219元（6）個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用：5550元醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第80頁(yè)嘉興市城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、參保對(duì)象

1、當(dāng)?shù)貞艏锹殕T基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民。

2、非當(dāng)?shù)貞艏?，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未納入職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助醫(yī)療保障制度持有浙江省居住證新房民及其兒女。

3、各類全日制高等學(xué)校（包含民辦高校）中接收普通高等學(xué)歷教育全日制本專科生、全日制碩士中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助醫(yī)療保障制度學(xué)生。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第81頁(yè)二、參保方法

1、城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象只能選擇本市范圍內(nèi)其中一個(gè)縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌地參保。

2、當(dāng)?shù)貞艏r(nóng)村居民以戶（家庭）為單位參保，在戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

3、當(dāng)?shù)貞艏擎?zhèn)居民（含城鎮(zhèn)中小學(xué)生）以戶（家庭）為單位參保，可在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）或所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。市本級(jí)在戶籍所在鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)。

4、全市各類全日制高等學(xué)校（包含民辦高校）中接收普通高等學(xué)歷教育全日制本?？粕⑷罩拼T士中未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助醫(yī)療保障制度學(xué)生（包含當(dāng)?shù)睾屯獾貞艏?，在所在學(xué)校辦理參保手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)講座第82頁(yè)5、符合城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件新房民及其兒女能夠戶（家庭）或個(gè)人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)（街道）新房民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時(shí)需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助醫(yī)療保障制度證實(shí)。

6、中途參保按《浙