常見頸肩腰腿痛的診斷

常見頸肩腰腿痛的診斷常見頸肩腰腿痛的診斷第1頁一、腰椎間盤突出癥

較為常見疾患之一，主要是腰椎間盤各個別（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，在不一樣程度退行性改變后，在外力原因作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，造成相鄰脊神經根受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占95%。常見頸肩腰腿痛的診斷第2頁基礎病因：1、腰椎間盤退行性改變是基礎原因（1）髓核退變主要表現(xiàn)：含水量降低，并可因失水引發(fā)椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍病理改變；（2）纖維環(huán)退變主要表現(xiàn)為堅韌程度降低。

常見頸肩腰腿痛的診斷第3頁基礎病因2、損傷

長久重復外力造成損害，加重了退變程度。常見頸肩腰腿痛的診斷第4頁3、椎間盤本身解剖原因弱點

椎間盤在成年后逐步缺乏血液循環(huán)，修復能力差，在造成椎間盤所承受壓力突然升高誘發(fā)原因下，可能使彈性較差髓核穿過已變得不太堅韌纖維環(huán)，造成髓核突出。基礎病因常見頸肩腰腿痛的診斷第5頁基礎病因4、遺傳原因

腰椎椎間盤突出有家族發(fā)病報道。常見頸肩腰腿痛的診斷第6頁5、腰骶先天異常

包含腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述原因可使下腰椎承受應發(fā)生改變，從而組成椎間盤內壓升高和易發(fā)生退變和損傷。基礎病因常見頸肩腰腿痛的診斷第7頁基礎病因6、誘發(fā)原因

在椎間盤退行性變基礎上，一些誘發(fā)椎間隙壓力突然升高原因可致髓核突出。常見誘發(fā)原因有增加腹壓、此姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。常見頸肩腰腿痛的診斷第8頁

常見頸肩腰腿痛的診斷第9頁臨床表現(xiàn)

1、腰痛

大多數(shù)患者最先出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率約91%。因為纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。常見頸肩腰腿痛的診斷第10頁臨床表現(xiàn)2、下肢放射痛

即使L2/3、L3/4能夠引發(fā)股神經痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)是L4/5、L5/S1突出，表現(xiàn)為坐骨神經痛。經典坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高情況下疼痛會加劇。放射痛肢體多為一側，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。常見頸肩腰腿痛的診斷第11頁坐骨神經痛？

①破裂椎間盤產生化學物質刺激及本身免疫反應使神經根發(fā)生化學性炎癥；②突出髓核壓迫或牽張已經有炎癥神經根，使其靜脈回流受阻，深入加重水腫，使得對疼痛敏感性增高；③受壓神經根缺血。上述三種原因相互關連，互為加重原因。常見頸肩腰腿痛的診斷第12頁臨床表現(xiàn)

3.馬尾神經癥狀

向正后方突出髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經。其主要表現(xiàn)：大小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。常見頸肩腰腿痛的診斷第13頁體征：

1、腰椎側凸

是一個為減輕疼痛姿勢性代償畸形。視髓核突出部位與神經根之間關系不一樣而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。

常見頸肩腰腿痛的診斷第14頁體征：2、腰部活動受限

大個別患者都有不一樣程度腰部活動受限，急性期尤為顯著，其中以前屈受限最顯著。前屈位時可深入促使髓核向后移位，并增加對受壓神經根牽拉。常見頸肩腰腿痛的診斷第15頁體征：3、壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣

壓痛及叩痛部位基礎上與病變椎間隙相一致，80%～90%病例呈陽性。叩痛以棘突處為顯著，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁處，可出現(xiàn)沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。常見頸肩腰腿痛的診斷第16頁4、直腿抬高試驗及加強試驗

患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使滑動度降低或消失，抬高在60°以內即可出現(xiàn)坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。

體征：常見頸肩腰腿痛的診斷第17頁

在陽性病人中，遲緩降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經產生放射痛。常見頸肩腰腿痛的診斷第18頁常見頸肩腰腿痛的診斷第19頁5、股神經牽拉試驗

患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢驗者將伸直下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢驗腰2～3和腰3～4椎間盤突出患者。常見頸肩腰腿痛的診斷第20頁神經系統(tǒng)表現(xiàn)1、感覺障礙

視受累脊神經根部位不一樣而出現(xiàn)該神經支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較?。坏偃珩R尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。常見頸肩腰腿痛的診斷第21頁2、肌力下降

70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，L5神經根受累時，踝及趾背伸力下降，S1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。常見頸肩腰腿痛的診斷第22頁

3、反射改變

亦為本病易發(fā)生經典體征之一。L4神經根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后快速變?yōu)榉瓷錅p退；

L5神經根受損時對反射多無影響。

S1神經根受累時則跟腱反射障礙。

反射改變對受累神經定位意義較大。常見頸肩腰腿痛的診斷第23頁檢驗1.腰椎X線平片

單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一個間接提醒，個別患者能夠有脊柱偏斜、脊柱側凸。另外，X線平片能夠發(fā)覺有沒有結核、腫瘤等骨病，有主要判別診療意義。常見頸肩腰腿痛的診斷第24頁2.CT檢驗

可較清楚地顯示椎間盤突出部位、大小、形態(tài)和神經根、硬脊膜囊受壓移位情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大診療價值，當前已普遍采取。

常見頸肩腰腿痛的診斷第25頁3.磁共振（MRI）檢驗

MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥診療含有主要意義。MRI能夠全方面地觀察腰椎間盤是否病變，并經過不一樣層面矢狀面影像及所累及椎間盤橫切位影像，清楚地顯示椎間盤突出形態(tài)及其與硬膜囊、神經根等周圍組織關系，另外可判別是否存在椎管內其它占位性病變。但對于突出椎間盤是否鈣化顯示不如CT檢驗。

常見頸肩腰腿痛的診斷第26頁4.其它

電生理檢驗（肌電圖、神經傳導速度與誘發(fā)電位）可幫助確定神經損害范圍及程度，觀察治療效果。試驗室檢驗主要用于排除一些疾病，起到判別診療作用。常見頸肩腰腿痛的診斷第27頁診療

對經典病例診療，結合病史、查體和影像學檢驗，普通多無困難。常見頸肩腰腿痛的診斷第28頁二、頸椎間盤突出癥是臨床上較為常見脊柱疾病之一，發(fā)病僅次于腰椎間盤突出。主要是因為髓核、纖維環(huán)、軟骨板，尤其是髓核，發(fā)生不一樣程度退行性病變后，在外界原因作用下，造成纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出，從而造成相鄰組織，如脊神經根和脊髓受壓，引發(fā)頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴重時發(fā)生高位截癱危及生命常見頸肩腰腿痛的診斷第29頁病因1、年紀原因

伴隨年紀增加，人體各部件磨損也日益增加，頸椎一樣會產生各種退行性改變，而椎間盤退行性改變是頸椎病發(fā)生發(fā)展中最關鍵原因。常見頸肩腰腿痛的診斷第30頁

病因2、慢性勞損各種超出正常范圍過分活動帶來損傷，如不良睡眠、枕頭高度不妥或墊部位不妥，重復落枕者患病率也較高。工作姿勢不妥，尤其是長久低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。有些不適當體育鍛煉也會增加發(fā)病率，如不得法倒立、翻筋斗等。常見頸肩腰腿痛的診斷第31頁病因3、外傷

在頸椎退變、失穩(wěn)基礎上，頭頸部外傷更易誘發(fā)頸椎病產生與復發(fā)。常見頸肩腰腿痛的診斷第32頁病因4、咽喉部炎癥

當咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時，因周圍組織炎性水腫，很輕易誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。常見頸肩腰腿痛的診斷第33頁病因5、發(fā)育性椎管狹窄

椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病，而且預后也相對較差。常見頸肩腰腿痛的診斷第34頁病因6、頸椎先天性畸形

各種先天性畸形，如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導頸椎病發(fā)生。

常見頸肩腰腿痛的診斷第35頁病因7、代謝原因

因為各種原因所造成人體代謝失常者，尤其是鈣、磷代謝和激素代謝失調者，輕易產生頸椎病。常見頸肩腰腿痛的診斷第36頁病因8、精神原因

從臨床實踐中發(fā)覺，情緒不好往往使頸椎病加重，而頸椎病加重或發(fā)作時，病人情緒往往更不好，很輕易激動和發(fā)脾氣，頸椎病癥狀也更為嚴重。常見頸肩腰腿痛的診斷第37頁臨床表現(xiàn)1、側方突出型

因為頸脊神經根受到刺激或壓迫，表現(xiàn)為單側根性癥狀。輕者出現(xiàn)頸脊神經支配區(qū)（即患側上肢）麻木感，重者可出現(xiàn)受累神經節(jié)段支配區(qū)猛烈疼痛，如刀割樣或燒灼樣，同時伴有針刺樣或過電樣竄麻感，疼痛癥狀可因咳嗽而加重。常見頸肩腰腿痛的診斷第38頁另外，還有痛性斜頸、肌肉痙攣及頸部活動受限等表現(xiàn)，尚可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象。體格檢驗可發(fā)覺被動活動頸部或從頭部向下作縱軸方向加壓時均可引發(fā)疼痛加重，受累神經節(jié)段有運動、感覺及反射改變，神經支配區(qū)域對應肌力減退和肌肉萎縮等表現(xiàn)；常見頸肩腰腿痛的診斷第39頁2、旁中央突出型

有單側神經根及單側脊髓受壓癥狀。除有側方突出型表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)不一樣程度單側脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為病變水平以下同側肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙；

常見頸肩腰腿痛的診斷第40頁對側則以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙，而感覺障礙分布多與病變水平不相符合，病變對側下肢運動機能良好；常見頸肩腰腿痛的診斷第41頁3、中央突出型

此型無頸脊神經受累癥狀，表現(xiàn)為雙側脊髓受壓。早期以感覺障礙或運動障礙為主，晚期表現(xiàn)為不一樣程度上運動神經元或神經束損害不全痙攣性癱瘓，如步態(tài)拙笨，活動不靈，走路不穩(wěn)，常有胸、腰部束帶感，重者可臥床不起，甚至呼吸困難，大小便失禁。常見頸肩腰腿痛的診斷第42頁檢驗可見四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進，淺反射減退或消失，病理反射陽性，髕陣攣及踝陣攣陽性常見頸肩腰腿痛的診斷第43頁影象學檢驗1、頸椎X線片（1）頸椎生理弧度減小或消失；（2）年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無顯著異常，但年紀較大者，受累椎間隙可有不一樣程度退行性改變；（3）椎前軟組織陰影在急性過伸性損傷所致椎間突出中可見增寬；（4）頸椎動力攝片上有時可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。常見頸肩腰腿痛的診斷第44頁2、CT掃描可較清楚地顯示脊髓和神經根受椎間盤壓迫影像，并認為其在診療側方型頸椎間盤突出癥價值顯著大于MRI。

常見頸肩腰腿痛的診斷第45頁3、磁共振成像（MRI）

可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經根受損程度，為頸椎間盤突出癥診療、治療方法選擇及預后提供可靠依據(jù)。MRI對頸椎間盤突出癥診療準確率遠遠大于CT和CTM。在中央型和旁中央型頸椎間盤突出癥中可顯示清楚影像。常見頸肩腰腿痛的診斷第46頁臨床診療

頸椎間盤突出癥診療主要依靠癥狀、體征和影像檢驗（CT、MRI核磁共振等），尤其是核磁共振在確診頸椎間盤突出方面含有主要意義。常見頸肩腰腿痛的診斷第47頁三、肩周炎

肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引發(fā)關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織一個慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為起病遲緩，病程較長，病程普通在1年以內，較長者可到達1-2年。病變特點：疼痛廣泛、功效受限廣泛、壓痛廣泛。常見頸肩腰腿痛的診斷第48頁

發(fā)病特征1、急性期

屬于早期，有連續(xù)性自發(fā)疼痛癥狀，多數(shù)患者是慢性疼痛，不過也有急性發(fā)作，也有患者只是感覺到肩部不舒適及束縛感。假如不能及時得到治療肩痛就會快速加重，出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛癥狀，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影響睡眠。常見頸肩腰腿痛的診斷第49頁2、慢性期疼痛癥狀就會慢慢消失。不過肩關節(jié)攣縮僵硬癥狀慢慢凸顯，活動受限，甚至不能活動。常見頸肩腰腿痛的診斷第50頁臨床癥狀1、肩部疼痛

起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐步加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈連續(xù)性，氣候改變或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（尤其是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引發(fā)撕裂樣劇痛。肩痛晝輕夜重為本病一大特點，若因受寒而致痛者，則對氣候改變尤其敏感。常見頸肩腰腿痛的診斷第51頁2、活動受限

肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內外旋更為顯著；伴隨病情進展，因為長久廢用引發(fā)關節(jié)囊及肩周軟組織粘連，肌力逐步下降，加上喙肱韌帶固定于縮短內旋位等原因，使肩關節(jié)各方向主動和被動活動均受限；尤其是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節(jié)功效也可受影響，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。常見頸肩腰腿痛的診斷第52頁3、怕冷

患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹風。常見頸肩腰腿痛的診斷第53頁4、壓痛

多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可觸到顯著壓痛點，壓痛點多在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。常見頸肩腰腿痛的診斷第54頁5、痙攣與萎縮

三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等經典癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有顯著壓痛。肩關節(jié)以外展、外旋、后伸受限最顯著，少數(shù)人內收、內旋亦受限，但前屈受限較少。常見頸肩腰腿痛的診斷第55頁檢驗

常規(guī)攝片，大多正常，后期個別患者可見骨質疏松，但無骨質破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年紀較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。試驗室檢驗多正常。常見頸肩腰腿痛的診斷第56頁診療

主要以臨床癥狀體征為主，結合X片檢驗。有條件地可行肩關節(jié)造影以確診。⑴關節(jié)囊縮?、脐P節(jié)囊破裂⑶肩胛下滑液囊破裂⑷肩峰下滑液囊破裂

常見頸肩腰腿痛的診斷第57頁四、類風類性關節(jié)炎

（Rheumatoidarthritis，RA）一個以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征全身性本身免疫病。病變特點為滑膜炎，以及由此造成關節(jié)軟骨和骨質破壞，最終造成關節(jié)畸形。假如不經過正規(guī)治療，約75%患者在3年內出現(xiàn)殘廢。常見頸肩腰腿痛的診斷第58頁病因發(fā)病原因尚不明確，普通認為與以下原因親密相關。

1、遺傳原因：占50%-60%

2、感染原因

3、性激素

4、其它原因：吸煙、嚴寒、外傷及精神刺激等常見頸肩腰腿痛的診斷第59頁

發(fā)病機制上述發(fā)病原因怎樣打破免疫耐受開啟本身免疫過程尚不十分清楚。當前相關RA發(fā)病機制主要有以下幾個假說：

1、分子模擬

2、表位擴展

3、含糊識別常見頸肩腰腿痛的診斷第60頁病理

主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細胞浸潤。RA滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。

血管翳形成是類風濕關節(jié)炎滑膜主要病理特征，在類風濕關節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮主要作用。

常見頸肩腰腿痛的診斷第61頁病理關節(jié)外表現(xiàn)主要病理基礎為血管炎。

類風濕結節(jié)是RA特征性表現(xiàn)，結節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列組織細胞，成纖維細胞及巨噬細胞等。常見頸肩腰腿痛的診斷第62頁臨床表現(xiàn)

RA臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為遲緩隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。

1、關節(jié)表現(xiàn)

2、關節(jié)外表現(xiàn)常見頸肩腰腿痛的診斷第63頁臨床表現(xiàn)1、關節(jié)表現(xiàn)

受累關節(jié)癥狀表現(xiàn)對稱性、連續(xù)性關節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘和足趾關節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累。中、晚期患者可出現(xiàn)手指“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關節(jié)強直和掌指關節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關節(jié)向尺側偏斜。常見頸肩腰腿痛的診斷第64頁常見頸肩腰腿痛的診斷第65頁臨床表現(xiàn)2、關節(jié)外表現(xiàn)

類風濕結節(jié)：多見于關節(jié)突起部及經常受壓處，無顯著壓痛，不易活動。類風濕結節(jié)也可發(fā)生在內臟，心包表面、心內膜、中樞神經系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。

血管炎：可影響各類血管，以中、小動脈受累多見?？杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經病變、鞏膜炎等。

心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。常見頸肩腰腿痛的診斷第66頁臨床表現(xiàn)2、關節(jié)外表現(xiàn)

胸膜和肺：胸膜炎、肺間質纖維化、肺類風濕結節(jié)、肺動脈高壓。

腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質性腎炎、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣變性等。

神經系統(tǒng)：感覺型周圍神經病、混合型周圍神經病，多發(fā)性單神經炎及嵌壓性周圍神經病。

造血系統(tǒng)：類風濕關節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細胞正色素性貧血，疾病活動期血小板升高。常見頸肩腰腿痛的診斷第67頁特殊類型類風濕關節(jié)炎

1.老年類風濕關節(jié)炎：指在60歲以后發(fā)病類風濕關節(jié)炎。與年輕發(fā)病類風濕關節(jié)炎相比，老年類風濕關節(jié)炎多為急性發(fā)病，常伴全身癥狀如發(fā)燒、體重下降和乏力等。個別患者可出現(xiàn)類似風濕性多肌痛樣臨床表現(xiàn)。近端肢體關節(jié)，尤其是肩關節(jié)受累較突出，類風濕結節(jié)少見。病情活動度往往較高，晨僵更顯著，類風濕因子(RF)多為陰性。常見頸肩腰腿痛的診斷第68頁特殊類型類風濕關節(jié)炎2.血清陰性類風濕關節(jié)炎：

血清陰性類風濕關節(jié)炎指類風濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）均為陰性類風濕關節(jié)炎。骨侵蝕及關節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽性類風濕關節(jié)炎患者。對治療反應好，預后良好。常見頸肩腰腿痛的診斷第69頁特殊類型類風濕關節(jié)炎3.回紋型風濕癥：

又稱重復型風濕癥，該病多見于30至60歲之間，以關節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無任何癥狀，發(fā)作無明確規(guī)律。該病重復發(fā)作，但不會發(fā)生顯著關節(jié)損害，一個別病人可發(fā)展為經典類風濕性關節(jié)炎。常見頸肩腰腿痛的診斷第70頁特殊類型類風濕關節(jié)炎3.緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥：亦稱RS3PE，主要表現(xiàn)為對稱性腕關節(jié)、屈肌腱鞘及手小關節(jié)急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。類風濕因子呈連續(xù)陰性，且有發(fā)生腫瘤疾病風險，對各種非甾體類抗炎藥反應差，短期應用激素可快速改進癥狀，但仍可留有后遺癥，包含腕和手指屈曲攣縮等。常見頸肩腰腿痛的診斷第71頁特殊類型類風濕關節(jié)炎4.Felty綜合征：為血清陽性類風濕關節(jié)炎患者系統(tǒng)并發(fā)癥之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效價類風濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風濕關節(jié)炎、白細胞降低、貧血、血小板降低、淋巴結腫大、脾腫大，也會伴有發(fā)燒、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。常見頸肩腰腿痛的診斷第72頁特殊類型類風濕關節(jié)炎5.成人斯蒂爾病：該病特點是以高熱、一過性皮疹、關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結腫大，白細胞顯著增高。試驗室檢驗提醒血清鐵蛋白顯著升高，抗核抗體、類風濕因子常陰性，若類風濕因子陽性，則提醒可能發(fā)展為類風濕關節(jié)炎。常見頸肩腰腿痛的診斷第73頁檢驗1.常規(guī)檢驗:（1）血常規(guī)：約30%類風濕關節(jié)炎患者合并貧血，多為正細胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高。少數(shù)情況下有白細胞降低，如Felty綜合征。（2）大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反應蛋白升高，病情緩解時可恢復正常。常見頸肩腰腿痛的診斷第74頁檢驗2.本身抗體:（1）類風濕因子（RF）：75%-85%患者血清類風濕因子陽性，并與病情和關節(jié)外表現(xiàn)相關。（2）抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位本身抗體總稱，對類風濕關節(jié)炎診療含有很高敏感性和特異性，并與類風濕關節(jié)炎病情和預后親密相關。常見頸肩腰腿痛的診斷第75頁檢驗

3.滑液檢驗：類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)液普通呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達（10-10000）×10/L，細胞分類以中性粒細胞為主。常見頸肩腰腿痛的診斷第76頁檢驗4.影像學檢驗：（1）X線檢驗:

早期X線表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹及關節(jié)附近骨質疏松；隨病情進展可出現(xiàn)關節(jié)面破壞、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合或脫位。常見頸肩腰腿痛的診斷第77頁檢驗4.影像學檢驗：

（2）磁共振成像檢驗（MRI）：磁共振成像在顯示關節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，多年已越來越多地應用到類風濕關節(jié)炎診療中。磁共振成像可顯示關節(jié)炎性反應早期出現(xiàn)滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，有益于類風濕關節(jié)炎早期診療。常見頸肩腰腿痛的診斷第78頁（3）超聲：高頻超聲能清楚顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關節(jié)組織內血流分布，反應滑膜增生情況，并含有很高敏感性。超聲檢驗還能夠動態(tài)判斷關節(jié)積液量多少和距體表距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療。常見頸肩腰腿痛的診斷第79頁診療1、1987年美國風濕病協(xié)會修訂類風濕關節(jié)炎分類標準2、年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟分類標準：3、年我國推出早期類風濕關節(jié)炎分類標準常見頸肩腰腿痛的診斷第80頁1987年美國風濕病協(xié)會修訂類風濕關節(jié)炎分類標準1、晨僵：關節(jié)及其周圍僵硬感，在取得最大改進前最少連續(xù)1小時(病程≥6周)2、最少3個以上關節(jié)部位關節(jié)炎：醫(yī)生觀察到最少3個以上關節(jié)區(qū)(有14個關節(jié)區(qū)可能累及：雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))同時有軟組織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)；3、手部關節(jié)關節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關節(jié)最少1處關節(jié)腫脹(病程≥6周)；4、對稱性關節(jié)炎：身體雙側相同關節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定完全對稱)(病程≥6周)；5、類風濕結節(jié)：醫(yī)生觀察到在關節(jié)伸側、關節(jié)周圍或骨突出部位皮下結節(jié)；6、類風濕因子（RF）陽性：所用方法檢測血清類風濕因子在正常人群中陽性率小于5%；7、放射學改變：在手和腕后前位相有經典類風濕關節(jié)炎放射學改變，須包含骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確骨質疏松。

符合以上7項中4項或4項以上者可分類為類風濕關節(jié)炎。常見頸肩腰腿痛的診斷第81頁年我國推出早期類風濕關節(jié)炎分類標準

1、晨僵≥30分鐘2、多關節(jié)炎（14個關節(jié)區(qū)中最少3個以上部位關節(jié)炎）3、手關節(jié)炎（腕或掌指或近端指間關節(jié)最少1處關節(jié)炎）4、抗CCP抗體陽性5、類風濕因子陽性

符合以上5項中3項或3項以上者可分類為類風濕關節(jié)炎。常見頸肩腰腿痛的診斷第82頁

判別診療

應注意與骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎和其它結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致關節(jié)炎相判別。常見頸肩腰腿痛的診斷第83頁治療

治療目標在于控制病情，改進關節(jié)功效和預后。應強調早期治療、聯(lián)適用藥和個體化治療標準。治療方法包含普通治療、藥品治療和外科手術和其它治療等

常見頸肩腰腿痛的診斷第84頁普通治療

強調患者教育及整體和規(guī)范治療理念。適當休息、理療、體療、外用藥、正確關節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改進關節(jié)功效含有主要作用。常見頸肩腰腿痛的診斷第85頁

藥品治療1、非甾類抗炎藥(NSAIDs)2.改進病情抗風濕藥(DMARDs)3.生物制劑4.糖皮質激素5.植物藥制劑6.外科治療常見頸肩腰腿痛的診斷第86頁1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：

這類藥品主要經過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，降低前列腺素合成而含有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹作用，是臨床最常見類風濕關節(jié)炎治療藥品。非甾類抗炎藥對緩解患者關節(jié)腫痛，改進全身癥狀有主要作用。其主要不良反應包含胃腸道癥狀、肝和腎功效損害以及可能增加心血管不良事件。

常見頸肩腰腿痛的診斷第87頁依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)和教授共識，非甾類抗炎藥使用中應注意以下幾點：①重視非甾類抗炎藥種類、劑量和劑型個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③普通先選取一個非甾類抗炎藥。應用數(shù)日至1周無顯著療效時應加到足量。如依然無效則再換用另一個制劑，防止同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其它非甾類抗炎藥加質子泵抑制劑；⑤老年人可選取半衰期短或較小劑量非甾類抗炎藥；⑥心血管高危人群應慎重選取非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥；⑦注意定時監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功效。常見頸肩腰腿痛的診斷第88頁抗風濕藥(DMARDs)：

該類藥品較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)這些藥品可延緩或控制病情進展。常見頸肩腰腿痛的診斷第89頁抗風濕藥(DMARDs)：

1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射都有效，每七天給藥1次。必要時可與其它改進病情抗風濕藥聯(lián)用。常見劑量為7.5～20mg/周。常見不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質病變。服藥期間應適當補充葉酸，定時查血常規(guī)和肝功效。常見頸肩腰腿痛的診斷第90頁抗風濕藥(DMARDs)：（2）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20mg/d，口服。主要用于病情重及有預后不良原因患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定時查血常規(guī)和肝功效。常見頸肩腰腿痛的診斷第91頁抗風濕藥(DMARDs)：（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥類風濕關節(jié)炎，或與其它改進病情抗風濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。普通服用4～8周后起效。從小劑量逐步加量有利于降低不良反應?？擅看慰诜?50~500mg開始，每日3次，之后漸增至750mg，每日3次。如療效不顯著可增至每日3g。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板降低，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定時查血常規(guī)和肝功效、腎功效。常見頸肩腰腿痛的診斷第92頁抗風濕藥(DMARDs)：（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕患者。對于重癥或有預后不良原因者應與其它改進病情抗風濕藥適用。該藥起效遲緩，服用后2~3個月見效。使用方法為羥氯喹200mg,天天2次。用藥前和治療期間應每年檢驗1次眼底，以監(jiān)測該藥可能造成視網膜損害。常見頸肩腰腿痛的診斷第93頁抗風濕藥(DMARDs)：臨床上對于類風濕關節(jié)炎患者應強調早期應用改進病情抗風濕藥。病情較重、有多關節(jié)受累、伴相關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良原因者應考慮2種或2種以上改進病情抗風濕藥聯(lián)合應用。主要聯(lián)適用藥方法包含甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應依據(jù)患者病情及個體情況選擇不一樣聯(lián)適用藥方法。常見頸肩腰腿痛的診斷第94頁生物制劑：是當前主動有效控制炎癥主要藥品，降低骨破壞，降低激素用量和骨質疏松。治療類風濕關節(jié)炎生物制劑主要包含腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等。常見頸肩腰腿痛的診斷第95頁（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：該類制劑主要包含依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)改進病情抗風濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑主要特點是起效快、抑制骨破壞作用顯著、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤風險，偶有藥品誘導狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。常見頸肩腰腿痛的診斷第96頁（2）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度類風濕