原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座

概述概念：指肝細胞或肝內膽管細胞較常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1發(fā)生癌腫我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界45%。原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第1頁病因和發(fā)病機理1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌促發(fā)原因

2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、黃曲霉毒素B14、飲用水污染：藻類毒素5、其它：華支睪吸蟲感染、有機磷農藥、

亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等.遺

傳易感性原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第2頁肝癌與肝硬化關系肝硬化與肝癌關系亦令人關注肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，尤其是大結節(jié)型肝硬化占73.3%

肝硬化進展為肝癌危險原因：年紀、感染、連續(xù)時間、男性、酗酒和HBV、HCV重合感染

國際上公認公式

HBV0rHCV

肝硬化

肝癌原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第3頁

病

理

大致形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第4頁大致形態(tài)分型：

結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)<5cm,22.2%

原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第5頁大致形態(tài)分型：

彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布1.2%

小肝癌：<3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和<3cm.原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第6頁組織學類型：

肝細胞癌（HCC）90%

膽管細胞癌（CCC）10%

混合型：罕見

原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第7頁轉移路徑

血行轉移（1）肝內轉移：最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓（2）肝外血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、

腦淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結種植轉移：腹膜、隔、卵巢、胸腔原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第8頁臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)覺。自然病程：過去認為3-6月現(xiàn)在認為最少24個月AFP

亞臨床

臨床癥狀

晚期

死亡

10月8月4月2月原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第9頁肝癌癥狀

肝區(qū)疼痛：常見，連續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等惡性腫瘤全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)燒、乏力、營養(yǎng)不良和惡

病質。伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增

多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），類癌綜

合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變）轉移灶癥狀原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第10頁原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第11頁

并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诓l(fā)癥，約1/3病人所以死亡2、上消化道出血：約15％病人因上消化道出血死亡

3、癌結節(jié)破裂出血：當約10％病人因癌節(jié)結破裂死亡4、繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第12頁試驗室和其它檢驗

腫瘤標識物檢測1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診療、療效判斷、預測復發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法?！粽Ｖ担?lt;20ug/L

◆診療標準：

●AFP>500ug/L連續(xù)1月●AFP>200ug/L連續(xù)8周●AFP由低濃度逐步升高不降（排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤）原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第13頁2.r-GT及r-GTII：（+）率90%，特異性97.1%3.異常凝血酶原（AP）：放免法，≥250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診療價值4.

-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（—）及小肝癌（+）率70%以上。5.其它腫瘤標識物：堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；雙線同工鐵蛋白；醛縮酶同工酶A等其它試驗室檢驗：肝功效檢驗、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標、免疫指標檢測、細胞因子等試驗室和其它檢驗原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第14頁超聲CT平掃+增強：快進快出特點

CT+血管造影CTA（CT-Angiography)CTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像CT）

Lp-CT(Lipiodol-CT)小于1cm小肝癌

MRI血管造影（DSA）核素掃描單光子發(fā)射計算機斷層儀(SPECT）肝穿刺活檢

PET剖腹探查

試驗室和其它檢驗原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第15頁原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第16頁原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第17頁原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第18頁肝內轉移原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第19頁診療——臨床診療早期：AFP+超聲波

肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標識陽性，35歲以上）定時隨訪肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診療價值，但已為晚期。原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第20頁

診療標準非侵入性診療標準（中國抗癌協(xié)會，年）

1、無AFP時標準：肝癌臨床癥狀＋有明確遠處轉移

2、影像結合AFP標準：一個影像(或體檢肝癌特征)+難于解釋AFP升高（除外活動性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤及轉移性肝癌）大于400ug/L；難于解釋AFP升高（小于等于400ug/L）+兩種影像（或1種影像學+2種肝癌標識物）組織學診療標準肝穿刺活檢證實原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第21頁

病程及分期

肝細胞肝癌自然病程可分為4個階段：

1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期

由極小癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診療成立，中位時間約10個月

2、亞臨床期（1期）：自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8—9）月，中位腫瘤直徑9cm

3、中期（Ⅱ期）又稱臨床期：指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠處轉移出現(xiàn)或惡病質中位時間約4個月，中位腫瘤直徑大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黃疸、腹水、或遠處轉移出現(xiàn)至死亡，僅約二個月，中位腫瘤直徑大于10cm原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第22頁

國際臨床分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，19９7年分期T1：單個結節(jié)，≤2cm，無血管侵犯T2：單個結節(jié)，≤2cm，血管侵犯；多個結節(jié)，≤2cm，無血管侵犯，局限一葉單個結節(jié)＞2cm，未浸潤血管T3：單個結節(jié)＞2cm，血管侵犯；多個結節(jié)，≤2cm，血管侵犯，局限一葉多個結節(jié)，＞2cm，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤。T4：多個結節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外相鄰器官，或穿破內臟腹膜N0：無區(qū)域淋巴結轉移；N1：有區(qū)域淋巴結轉移M0：無遠處轉移；M1：有臨床分期：Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0ⅢA期：T3N0M0；ⅢB期：T1~3N1M0ⅣA期：T4N0~1M0；ⅣB期：T1~4N0~1M1原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第23頁

判別診療一、AFP陽性肝癌判別診療：二、AFP陰性肝癌判別診療：判別步驟為：①、判別系肝內還是肝外病變②、若屬肝內占位，則首先判別是實質性還是液性③、若為實質性設法判別是良性還是惡性④、若為惡性則需判別是原發(fā)性還是繼發(fā)⑤、若為原發(fā)性需判別系肝癌還是肉瘤原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第24頁

判別診療繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎肝膿腫局灶性脂肪肝：肝血管無扭曲變形臨近肝肝外腫瘤肝臟良性腫瘤或病變原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第25頁治療

手術治療

肝動脈栓塞化療（TACE）放射治療局部治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波等全身化療：生物免疫治療綜合治療中草藥并發(fā)癥治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第26頁

手術治療

1、肝切除術：適應癥：a.普通情況良好，無顯著心肺腎等臟器質性病變b.肝功效近正常，肝功效分級childA級（無黃疸、腹水）c.肝蓄備功效正常，凝血酶原時間不低于正常50%d.無廣泛肝內外轉移及遠處轉移，病灶局限在一葉或半肝手術方式：（1）規(guī)則性肝葉切除：A肝三區(qū)切除B半肝切除C肝葉切除D肝段切除（2）不規(guī)則切除：不足切除、楔形切除、腫瘤剜出術、梭形切除原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第27頁

肝動脈栓塞治療①經(jīng)腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點：病理診療明確，確切判斷切除可能性，插管準確，發(fā)生異位栓塞機會少。②介入法肝血管栓塞治療：TACE術適應癥：不可手術切除原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術后復發(fā)性腫瘤。禁忌癥：肝癌體積大于70%肝實質，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴重肝硬變，肝功效失代償期，有顯著凝血機制障礙伴出血傾向及全身衰竭者原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第28頁Instillationchemotherapy灌注化療Interventionaltherapy:Arterialembolism

栓塞治療Radio-frequencyablation射頻消融Alcoholinjection原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第29頁

非手術治療1、肝癌化療：全身化療效果差，以局部灌療治療為主2、放射治療：不甚敏感，近年技術進步效果有所改進3、局部治療：①無水酒精注射治療（PEI）：

20世紀80年代后期應用。95%--99.9%無水酒精，在開腹或B超引導下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，造成癌細胞死亡，纖維組織增生形成②射頻消融治療（RFA）利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度到達60--110℃，單次毀損最大直徑3.5—5cm,電極針：單極、多極、第三代冷循環(huán)針③微波固化治療：利用高頻電磁波產(chǎn)生熱效應，局部溫度到達60--120℃④激光治療及高功率聚焦超聲：⑤冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度快速下降至-100℃造成細胞內冰晶形成在解凍過程中因內外滲透壓改變使肝細胞碎裂壞死，局部微血栓形成，組織缺血缺氧，微循環(huán)衰竭4、生物免疫治療：抗乙肝病毒；日達仙等5、肝癌導向治療：索拉菲尼等6、綜合治療：預防術后復發(fā)；配合手術治療；綜合非手術治療。7、中醫(yī)中藥治療原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第30頁局部消融原發(fā)性肝癌專業(yè)知識專家講座第31頁預后

瘤體大小、治療方法和腫瘤生物學特征是影響預后主要原因小肝癌根治性切除者5年存活率可達69.4%姑息性切除術5年存活率12.5%藥品治療極少見生存5年者瘤體小（<5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分