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文檔簡介
腦栓塞的護理查房ICU腦栓塞的護理查房ICU1定義
腦梗塞是缺血性卒中的總稱,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等,約占全部腦卒中的70%,是腦血液供應障礙引起缺血、缺氧,導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。定義腦梗塞是缺血性卒中的總稱,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗2梗塞<6小時CT未見明顯梗塞灶。梗塞<6小時348小時后CT顯示明顯病灶48小時后4120小時CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶120小時5腦栓塞護理查房課件6病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細胞內鈣超載興奮性氨基酸及NO細胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關系、平衡調節(jié)病理生理能量代謝衰竭7腦梗塞分類
(據(jù)發(fā)生的主要病因及機制)●動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類
(據(jù)發(fā)生的主要病因及機制)●動脈血栓性腦梗塞8按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞,其中大腦梗塞又可分為:1.大梗塞:超過一個腦葉,5cm以上。2.中梗塞:小于一個腦葉,3.1~5cm。3.小梗塞:1.6~3cm。4.腔隙梗塞:1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞:多個中、小及腔隙梗塞。
按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞,其中大9●腦梗塞的分期:缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程,典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段,即急性期(1個月),恢復期(2~6個月),后遺癥期(6個月后)●腦梗塞的分期:缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)10治療治療11
腦梗塞的治療不能一概而論,應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案,實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上,可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月),恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療:腔隙性腦梗塞不宜脫水,主要是改善循環(huán);大、中梗塞還應積極抗腦水腫降顱壓,防止腦疝形成。在3~6小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。
12目標減輕→消除梗塞灶,恢復正常功能目標減輕→消除梗塞灶,恢復正常功能13主要方向改善腦循環(huán):去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→正常代謝減輕病理損害:腦保護(微循環(huán)、腦細胞)主要方向改善腦循環(huán):去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→14主要治療措施(一)、內科綜合支持治療:應特別注意血壓的調控,不同情況的腦梗塞,其高血壓的處理不同。1、早期腦梗塞:如收縮壓在180~220mmHg或舒張壓110~120mmHg,不必急于降血壓治療。如果﹥220/120mmHg,則應給予緩慢降血壓治療,嚴密觀察血壓變化,防止血壓降的過低。主要治療措施(一)、內科綜合支持治療:應特別注意血壓的調控,152、出血性腦梗塞:多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞,應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。3、溶栓治療前后:在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180/105mmHg,以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉,具體用法為1~3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。4、腦梗塞恢復期:按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦栓塞護理查房課件16(二)、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外,還可應用七葉皂甙鈉、白蛋白等。(三)、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致,恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心,應貫徹于全過程,以保持良好的腦灌注壓。(二)、抗腦水腫、降顱高壓171、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗塞早期,病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的,但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織,避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內動脈閉塞,因此,血管再通復流是最合理的治療,溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下:
1)溶栓治療的指征:(1)確診的缺血性卒中,神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)1、溶栓治療18(4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死,3周內無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血,2周內沒有大的外科手術,1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg,舒張壓小于105mmHg)。(6)沒有口服抗凝,或者抗凝者應該INR≤1.5;48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內;血小板計數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險,需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。(4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死,3周內無胃192)靜脈溶栓(1)尿激酶我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為:發(fā)病6小時內,150萬單位,30分鐘內靜脈點滴。適應證:年齡小于75歲;發(fā)病6小時內;CT排除顱內出血和與神經(jīng)功能缺失相應的低密度責任病灶;神志清楚或輕度嗜睡,無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙;血壓控制在180/100mmHg以下;排除TIA。禁忌證:顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者;體溫39°C以上,有意識障礙;有纖溶禁忌者;全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。2)靜脈溶栓20(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案:①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg),總量10%推注,1分鐘以上推完,余量60分鐘點滴完。②患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分,6小時內每30分鐘檢查一次,此后每小時檢查一次,直至24小時。④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐,應該立即停止輸入rtPA,急診復查頭顱CT。⑤前2個小時內應該每15分鐘測血壓,6小時內每30分鐘測血壓,此后每小時測血壓,直至24小時。(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案:21⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg,檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內,或者低于這個范圍。⑦如收縮壓在180~230mmHg,1~2分鐘內靜脈推注10mglabetalol,必要時,每10~20分鐘可以重復使用一次,最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注,此后連續(xù)點滴或泵入,劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制,可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg,開始使用硝普鈉,0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導尿管或者動脈插管。⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg22溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有:①第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應。 ②就診時卒中癥狀嚴重,NIHSS>22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于l85/110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高233)動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑,已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面,但是至今尚無肯定的結論。目前主要應用于缺血性卒中發(fā)作6小時內、有大血管閉塞,尤其是基底動脈閉塞的患者。腦栓塞護理查房課件242、降纖治療
很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平,增加纖溶活性及抑制血栓形成作用,更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。(1)降纖酶近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實,應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平,改善神經(jīng)功能,并能減少卒中的復發(fā)率,發(fā)病6小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。2、降纖治療253、抗凝治療
抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成,促進側支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin,UFH)雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療,但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告,低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機對照試驗(IST)顯示:雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā),但出血風險也同時增加。3、抗凝治療26
(2)低分子肝素(LowMolecularWeight,LMW)國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天,大劑量組6個月時死亡率降低,但另3個臨床試驗沒有同樣的結果。(3)類肝素美國的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發(fā)率,也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。(2)低分子肝素(LowMolecularWeigh274、抗血小板制劑
已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個大型研究結果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果,癥狀性腦出血無顯著增加,但與溶栓藥物同時應用可增加出血的危險。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。4、抗血小板制劑28(四)神經(jīng)保護劑已經(jīng)進行了許多試驗和臨床研究,探討了各種神經(jīng)保護劑的效果。目前除胞二磷膽堿外,鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動劑、,氨基乙酸拮抗劑,神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑在動物試驗有一定效果,但臨床療效尚無定論。自由基清除劑依達拉奉能抑制再灌注損傷,保護缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療,有關研究正在進行。總之,使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果,或者改善腦血流,但是目前尚沒有成功的臨床研究。(五)外科治療:頸動脈內膜切除術、動脈血管成形術、開顱去骨片減壓術。(六)血管內治療(七)康復治療(四)神經(jīng)保護劑29病情介紹
患者顧衛(wèi)儉,男49歲,因突發(fā)神志不清一小時于2011-02-0916:30平車入病房。當時患者神志處昏睡狀態(tài),GCS評分10分測BP187/118mmHg,P57次/分,心電圖示房顫心率,予行頭顱CT后擬診為“腦栓塞房顫”收住入院。入室時患者雙側瞳孔等大等圓均為3mm,光反應遲鈍,右側鼻唇溝變淺,口角左歪,伸舌不合作,右側肢體活動障礙,肌力2-3級,左側肢體肌力4級,雙下肢無浮腫。入院后查頭顱MRI示右顳頂部梗塞,給予吸氧,清除自由基,營養(yǎng)腦神經(jīng),調節(jié)血壓,尼莫同靜脈泵入改善腦灌注,防止感染等治療。并予愛通立溶栓治療后患者神志模糊,雙側瞳孔等大等圓2.5mm,光反應靈敏。查糖化血紅蛋白8.2%,予長秀霖控制血糖并口服拜糖平。于02-11復查頭顱MRI側額葉、島葉及顳頂葉腦栓塞(范圍較2.9日增大,邊界較前清晰),加用拜阿司匹林抗血小板聚集,予活血化瘀,營養(yǎng)神經(jīng),脫水降顱圧治療。病情介紹
患者顧衛(wèi)儉,男49歲,因突發(fā)神志不清一小時于2030病情介紹
02-13患者神志模糊,GCS12分,雙側瞳孔等大等圓2.5mm,光反應靈敏??邶X含糊不清,左側肌力基本正常,右側肌力上肢4級,下肢4+級,心率為竇性心率,病情較前好轉,轉神經(jīng)內科繼續(xù)治療。病情介紹
02-13患者神志模糊,GCS12分,雙側瞳孔等大31如何判斷肌力通過集體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力程度一般分為6級:0級:完全癱瘓,肌力完全喪失。1級:可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。2級:可移動位置但不能抬起。3級:肢體能抬離床面但不能對抗阻力。4級:能做對抗阻力的運動,但肌力減弱。5級:肌力正常。如何判斷肌力通過集體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力程度32輔助檢查日期凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間(28-40)D-二聚體(0-500)02-0910.1023.8110502-1014.432.95002-1112.832.45802-1214.335.39102-1314.834.661輔助檢查日期凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間(28-40)D33常見護理問題
①生活自理缺陷;②清理呼吸道無效;③肢體活動障礙;④活動無耐力;⑤語言溝通障礙;常見護理問題34
⑥焦慮;⑦有發(fā)生褥瘡的可能;⑧有外傷的危險;⑨有誤吸的危險;⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染;⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染⑥焦慮;35護理目標
病人臥床期間感到清潔舒適,生活需要得到滿足。病人能進行自理活動,如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。病人恢復到原來的日常生活自理水平。護理目標病人臥床期間感到清潔舒適,生活需要得到滿足。36腦梗塞的護理措施
1嚴密監(jiān)測血壓:血壓水平一般保持在140~160mmHg/75~90mmHg較為適宜2嚴密觀察意識、瞳孔和肢體活動變化:如患者在24h內出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或進行性意識障礙,雙側瞳孔不等大,對光反射遲鈍或消失,呼吸慢而深,血壓升高,原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動障礙,提示有腦出血或繼發(fā)腦梗塞的可能,應立即通知醫(yī)生,采取相應的救治措施。3觀察有無出血傾向:在溶栓期間,應密切觀察患者生命體征的變化,有無皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內出血,一旦發(fā)生出血傾向,應立即通知醫(yī)生,并停止溶栓治療,采取措施控制出血。腦梗塞的護理措施1嚴密監(jiān)測血壓:血壓水平一般保持在140374加強患者基礎護理:口腔擦洗,會陰擦洗,床上擦浴,洗頭5在為患者進行治療及護理過程中,各種操作動作要輕柔,防止引起出血;吸氧采用鼻塞法,肌注、靜注拔針后局部壓迫時間>2min,采用套管針輸液,減少穿刺次數(shù)。6對臥床病人,加強皮膚護理,勤翻身,動作輕柔,避免拖、拉、推,床鋪保持干燥,預防褥瘡發(fā)生。4加強患者基礎護理:口腔擦洗,會陰擦洗,床上擦浴,洗頭387做好飲食護理,給予易消化、低鹽、低脂飲食,有糖尿病者給予低糖飲食,多食綠色蔬菜及含纖維素多的食品,保持大便通暢,預防便秘。對進食嗆咳者,喂食速度要慢,宜食糊狀食物,避免嗆咳,預防吸入性肺炎發(fā)生,對不能進食者,給予鼻飼進食,保證能量的供給。8溶栓用藥過程的配合由于溶栓藥物治療效果與用藥時間有關,因此,一旦確診為腦梗塞,就應爭分奪秒,積極配合醫(yī)生,準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保單位時間內溶栓物藥物的輸入。護士應迅速建立靜脈通路,采用套管針輸液,藥物劑量準確,按醫(yī)囑要求,用輸液泵調整輸液速度。腦栓塞護理查房課件39
9心理護理護理工作的迅速、有效開展,可以為患者家屬提供情感支持和信息支持,穩(wěn)定家屬的恐慌情緒,從而提高家庭應激支持水平。向患者及家屬解釋說明腦梗塞的癥狀及有效治療后的轉歸,告之溶栓治療的成功案例,解除患者緊張焦慮心情,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護理過程中,護士態(tài)度和藹,技術熟練,使其產(chǎn)生親切感信任感協(xié)助病人完成自理活動,鼓勵病人尋求幫助。10將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人隨時取用。信號燈放在病人手邊,聽到鈴聲立即予以回復。9心理護理護理工作的迅速、有效開展,可40
11.不良反應的觀察護理溶栓治療的最常見不良反應是出血反應。使用前掌握禁忌癥,不可用于高危出血傾向者,如腦出血、出血體質、近期服用抗凝血藥者,嚴重高血壓,嚴重肝病,3個月內有胃潰瘍史患者等。若在溶栓治療中出現(xiàn)出血,常表現(xiàn)為表面出血,如穿刺部位出血或血管損傷,所以應盡量避免反復穿刺,應使用靜脈留置針,并嚴格做好穿刺處皮膚消毒,防止感染。若表現(xiàn)為內出血,則為胃腸道或泌尿生殖器道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或實質器官出血,應密切觀察患者皮膚有無出血點、淤血、淤瘢,有無牙齦出血、鼻衄癥狀,觀察有無腹痛、嘔血、黑便癥狀,,注意尿液顏色觀察有無血尿癥狀,觀察有無頭痛頭暈等腦出血癥狀,有腦出血應立即停止溶栓治療,做好搶救準備工作,并遵醫(yī)囑予以及時有效的止血措施及護理11.不良反應的觀察護理溶栓治療的最常見不良反應41愛通立使用愛通立(注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑)該藥物的特性是一種糖蛋白,可激活纖溶酶原成為纖溶酶,在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結合才表現(xiàn)出活性。目前主要適應癥是急性心肌梗塞,缺血性腦卒中及肺栓塞。愛通立是當今世界上獨特的利用基因工程技術生產(chǎn)與人體內源性(t-PA)完全相同的產(chǎn)品。愛通立重組人組織型纖溶酶原激活劑注射粉劑20mg’1瓶,50mg’1瓶。25℃以下的環(huán)境避光保存。溶液配制后,推薦立即使用。已經(jīng)證實配制好的溶液能夠在2~8°C保持穩(wěn)定24小時,勿冷凍。本藥是一種糖蛋白,可激活纖溶酶原成為纖溶酶。當靜脈使用時,本藥在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結合才表現(xiàn)出活性,其纖維蛋白親和性很高。當和纖維蛋白結合后,本品被激活,誘導纖溶酶原成為纖溶酶,溶解血塊,但對整個凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的,因而出血傾向小,本品不具抗原性,所以可以重復使用。用于急性心肌梗死的溶栓治療;用于血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞的溶栓治療;用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療時,必須在腦梗塞癥狀發(fā)生的3小時內進行治療,且需經(jīng)影像檢推薦劑量為0.9mg/kg,,最大劑量為90mg,總劑量的10%先靜脈推入,剩余劑量在超過60分鐘時間內靜脈滴注,治療應在癥狀發(fā)生后的3小時內開始。愛通立使用愛通立(注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原42
且需經(jīng)影像檢查(如CT掃描)排除顱內出血的可能。應在癥狀發(fā)生后盡快給藥。急性心肌梗死對于發(fā)病后6小時內給予治療的患者,應采取90分鐘加速給藥法:15毫克靜脈推注,其后30分鐘內靜脈滴注50mg,剩余的35mg在60分鐘內靜脈滴注,直至最大劑量達100mg。對于在發(fā)病后6-12小時內給予治療的患者,應采取3小時給藥法。10毫克靜脈推入,其后1小時內靜脈滴注50毫克,剩余40毫克在2小時內勻速靜脈滴注,最大劑量達100毫克。體重在65公斤以下的患者,給藥總劑量按體重調整,詳見說明書。急性肺栓塞100mg持續(xù)2小時靜滴。最常用的給藥方法為:10毫克在1-2分鐘內靜脈推注,90毫克在2小時內靜脈滴注。體重在65公斤以下的患者,給藥總劑量不超1.5mg/公斤體重。急性缺血性腦卒中推薦劑量為0.9mg/kg,,最大劑量為90mg,總劑量的10%先靜脈推入,剩余劑量在超過60分鐘時間內靜脈滴注,治療應在癥狀發(fā)生后的3小時內開始。急性缺血性腦卒中推薦劑量為0.9mg/kg,,最大劑量為90mg,總劑量的10%先靜脈推入,剩余劑量在超過60分鐘時間內靜脈滴注,治療應在癥狀發(fā)生后的3小時內開始。且需經(jīng)影像檢查(如CT掃描)排除顱內出血的可能43與本品相關的最常見不良反應是出血。如果有潛在的出血危險尤其是腦出血,則應停止溶栓療法。本品不可用于有高危出血傾向者,如:已知出血體質;口服抗凝血藥,如華法令;目前或近期有嚴重的或危險的出血;已知有顱內出血史或疑有顱內出血;疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài);有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史(如腫瘤、動脈瘤以及顱內或椎管內手術);最近(10天內)曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺(如鎖骨下或頸靜脈穿刺);嚴重的未得到控制的動脈高血壓;細菌性心內膜炎或心包炎;急性胰腺炎;最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史;出血傾向的腫瘤;嚴重的肝病,包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓(食管靜脈曲張)及活動性肝炎;最近3個月內有嚴重的創(chuàng)傷或大手術。與本品相關的最常見不良反應是出血。如果有潛在的出血危險尤其是44治療急性心肌梗死時的補充禁忌癥:有腦卒中史。治療急性肺栓塞時的補充禁忌癥:有腦卒中史。治療急性缺血性腦卒中時的補充禁忌癥:缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已超過3小時尚未開始靜脈滴注治療或無法確知癥狀發(fā)作時間;開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學指征不足或癥狀迅速改善;經(jīng)臨床(NIHSS>25)和/或影像學檢查評定為嚴重腦卒中;腦卒中發(fā)作時伴隨癲癇發(fā)作;CT掃描顯示有顱內出血跡象;盡管CT掃描未顯示異常,仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;48小時內曾使用肝素且凝血酶原時間高于實驗室正常值上限;有腦卒中史并伴有糖尿?。唤?個月內有腦卒中發(fā)作;血小板計數(shù)低于100×109/L;收縮壓高于185毫米汞柱或舒張壓高于110毫米汞柱,或需要強力(靜脈內用藥)治療手段以控制血壓;血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)或高于22.2mmol/L(400mg/dl)。兒童及老年患者用藥:本品不適用于18歲以下及80歲以上的急性腦卒中患者。治療急性心肌梗死時的補充禁忌癥:有腦卒中史。治療急性肺栓塞時45溶栓護理
溶栓前準備(1)急性腦梗塞發(fā)生在6h內為靜脈溶栓的最佳時機,護士接診病人時,判斷可能為腦卒中患者立即通知醫(yī)師,協(xié)助醫(yī)師了解有無溶栓禁忌證,向患者及家屬說明用藥目的。(2)采取血標本,急查血常規(guī)、血型、血糖、PT、APTT、FIB和電解質。(3)急診CT檢查排除腦出血。(4)建立靜脈通路,給予套管針輸液。(5)連接心電監(jiān)護儀、微量靜脈推注泵等。
溶栓護理
溶栓前準備46溶栓后護理1.嚴密監(jiān)測血壓2.嚴密觀察意識、瞳孔和肢體活動變化3.觀察有無出血傾向在溶栓期間,應密切觀察患者生命體征的變化,有無皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內出血,一旦發(fā)生出血傾向,應立即通知醫(yī)生,在為患者進行治療及護理過程中,各種操作動作要輕柔,防止引起出血;吸氧采用鼻塞法,肌注、靜注拔針后局部壓迫時間>2min,采用套管針輸液,減少穿刺次數(shù)。溶栓治療后絕對臥床24h,溶栓治療期間專人護理,做好各項基礎護理,如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理等以后根據(jù)病情進行床上運動及床邊活動。溶栓后護理47小結
急性腦梗塞在排除禁忌癥,經(jīng)明確診斷且有效時間窗內應用溶栓治療,使堵塞血管的血塊溶解,臨床見效快,治愈率高,不留后遺癥,在腦梗治療中屬領先水平。而在溶栓治療中,啟用溶栓緊急治療配合預案,配合血壓監(jiān)測,注意用藥時間、劑量的準確性,對可能發(fā)生的出血反應及時觀察評估也相當重要。護士要以高度的責任心進行專人精心護理。由于患者對腦梗預后的擔心,且溶栓治療相對一般腦梗治療費用偏高,患者心理壓力大,因此,良好的心理疏導也必不可少。小結急性腦梗塞在排除禁忌癥,經(jīng)明確診斷且有效時間48謝謝49
護理教學查房護理教學查房50什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何51一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導(casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力,并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目52解決臨床實際工作的疑難問題,評價護理計劃、護理措施的落實與效果,確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題,評價護理計劃、提高教學質量及護理53教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容,積極準備(看病例、查體、查閱資料、提問題)是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房
教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容54三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類:
1、由護士長或護理部組織的教學查房:方式:以疾病或問題為重點病例選擇:疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房:方式:以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇:以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類:1、由護士55根據(jù)教學查房的內容分類:以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充,以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充,護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人,以檢查工作職責落實及工作質量,協(xié)助護士解決疑難問題.(護理部查房形式)以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容,如:三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點:操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房:由護士長主持,查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的:增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。(護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類:以病人為中心的護理程序查房以護理程序56按教學查房的指導思想分類:傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論,帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點:A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類:傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理57以問題為基礎(PBL)三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(PBL)三、教學查房的以護理程序整體護理查房581評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人59以問題為基礎(PBL)123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎(PBL)123以問題為基礎學生為中心教師為導向60整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL61護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技62四、護理教學查房制度查房次數(shù):1次/月,1小時左右1查房對象:現(xiàn)住院病人2查房者要求:被查者:實習同學、護士查房者:帶教老師或護士長3教學查房要求:(1)學生(主查護士)按護理程序匯報病史(2)老師對查房內容進行補充、提問、討論(3)老師總結和點評,對學生不足提出改進措施(4)老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù):1次/月,1小時左右1查房對象63五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總641、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人65四、教學查房的實施
(以帶教老師教學查房為例)(一)、查房準備與要求:1、查房前準備:提前2-3天確定病人、明確查房目標(根據(jù)教學大綱要求,并告知相關人員)、查閱相關資料2、物品準備:車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員:要求參加的人員四、教學查房的實施
(以帶教老師教學查房66教學查房程序
查房準備與要求
4、查房人員的站位:(可根據(jù)實際情況進行調整)
病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士(帶教老師)(護理部人員)護師、護士
教學查房程序
查房準備與要求
4、查房人員的站位:(可根據(jù)實67教學查房的程序
(查房準備與要求)5、查房時限:一般為1小時左右6、查房內容:要求以病人為中心,以護理程序為框架,以解決護理問題為目的,突出對重點內容的討論,并制定解決方案,達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法,激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序
(查房準備與要求)5、查房時限:一般為1小時682、床旁查房老師說明目的(1)(2)主查人護理評估(3)(4)主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的(1)(2)主查人護理評估(3)(469123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序(二)、查房實施程序:1、病例匯報:在辦公區(qū)完成,先由實習生匯報,然后由指導老師補充,并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目70教學查房的程序
(查房實施程序)2、床邊查房:入病房:(1)、主查護生和指導老師在前,及其他人員隨后,按要求站位(2)、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合,注意病房其他病人的反應教學查房的程序
(查房實施程序)2、床邊查房:71教學查房的程序
(查房實施程序)護理評估:1、護理體檢:生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等(結合目標,有重點)2、帶教老師指導:指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況,進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序
(查房實施程序)護理評估:72教學查房的程序
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