鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療和單純鎖骨鉤鋼板治療型肩鎖脫位的療效對(duì)比

鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療和單純鎖骨鉤鋼板治療型肩鎖脫位的療效對(duì)比

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科常見病。損傷部位可能出現(xiàn)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響正常工作和生活。臨床上RockwoodⅠ型和Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者多以石膏固定等保守治療為主，RockwoodⅢ型患者由于肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂多采用手術(shù)內(nèi)固定治療1數(shù)據(jù)和方法1.1般資料特征選擇82例于2017年1月～2018年6月到我院就診肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；③Rockwood分型為Ⅲ型；④單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性或慢性感染者；②開放性損傷、合并鎖骨及周圍骨折或神經(jīng)損傷者；③骨質(zhì)疏松者；④處于妊娠期或哺乳期者；⑤既往有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙史者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為單純鎖骨鉤鋼板組和鎖骨鉤鋼板+骨錨組。單純鎖骨鉤鋼板組38例，男性28例，女性10例，年齡18～52歲，平均年齡為(32.87±10.36)歲，受傷部位中，右側(cè)26例，左側(cè)12例，受傷原因中，車禍傷27例，墜落傷11例；鎖骨鉤鋼板+骨錨組44例，男性34例，女性10例，年齡20～58歲，平均年齡為(33.12±10.45)歲，受傷部位中，右側(cè)30例，左側(cè)14例，受傷原因中，車禍傷31例，墜落傷13例。兩組患者一般資料無顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入組患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood分型1.3方法1.3.1鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)患者取仰臥位，進(jìn)行頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)鎖骨上緣至肩鎖關(guān)節(jié)處作一弧形切口，剝離肌肉及組織后充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍淤血及壞死組織，觀察關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，并確定鎖骨與肩峰相對(duì)位置；選擇合適鎖骨鉤鋼板，鉤突端卡于肩峰下，鋼板部分位于鎖骨遠(yuǎn)端，利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位；將克氏針經(jīng)肩峰外側(cè)端進(jìn)針穿至肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定；C臂透視確定鋼板方向及長(zhǎng)度后，調(diào)整鋼板后鎖定釘固定；C臂透視再次確認(rèn)固定情況，確認(rèn)無誤后繼續(xù)探查喙鎖韌帶；利用2-0可吸收線縫合受損的喙鎖韌帶；于切口處置入引流管，縫合傷口并包扎。1.3.2錨釘?shù)乃澜M織觀察患者取沙灘椅位，進(jìn)行頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)鎖骨上緣至肩鎖關(guān)節(jié)處作一弧形切口，剝離肌肉及組織后充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍淤血及壞死組織，觀察關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，并確定鎖骨與肩峰相對(duì)位置；于喙突上方擰入錨釘后，經(jīng)喙突上方鎖骨前方鉆孔，將錨釘尾線經(jīng)骨孔穿出；鎖骨鉤鋼板鉤突端卡于肩峰下，鋼板部分位于鎖骨遠(yuǎn)端，利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位；將克氏針經(jīng)肩峰外側(cè)端進(jìn)針穿至肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定；C臂透視確定鋼板方向及長(zhǎng)度后，調(diào)整鋼板后鎖定釘固定；C臂透視再次確認(rèn)固定情況，確認(rèn)無誤后收緊錨釘尾線并打結(jié)固定；縫合斷裂的喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌及關(guān)節(jié)囊；逐層縫合切口后無菌敷料包扎。1.3.3術(shù)后治療和術(shù)后護(hù)理術(shù)后給予患肢三角巾懸吊2～4周，術(shù)后3天開始在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練。所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪方式包括電話和復(fù)診。1.3.4x線片療效判定兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行；X線檢查由同一影像學(xué)醫(yī)師操作并由三位影像學(xué)醫(yī)師對(duì)X線片進(jìn)行評(píng)估，最終結(jié)果判定以少數(shù)服從多數(shù)；Constant-Murley評(píng)分由兩名研究者同時(shí)評(píng)估，最終值取兩者平均值。1.4兩組術(shù)后疼痛情況比較分析兩組手術(shù)前后典型病例影像學(xué)，比較兩組術(shù)后12個(gè)月臨床療效，記錄并比較兩組住院情況，比較兩組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，通過肩關(guān)節(jié)X線片測(cè)量并比較兩組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙，利用視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScale，VAS)比較兩組手術(shù)前后疼痛程度，觀察并比較兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。1.5膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估手術(shù)療效Constant-Murley評(píng)分：通過疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力四個(gè)方面評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，其中疼痛占15分，日常生活能力占20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度占40分，肌力占25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。VAS評(píng)分：分值為0～10分，0分提示無痛，1～3分提示輕度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～10分提示重度疼痛。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用mean±SD表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用χ2結(jié)果2.1肩鎖關(guān)節(jié)x射線見圖1。患者，男性，29歲，車禍致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X線診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。左圖：術(shù)前左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系異常；右圖：術(shù)后1周左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。見圖2?；颊撸?，28歲，車禍致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X線診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。左圖：術(shù)前左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系異常；右圖：術(shù)后1周左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。2.2兩組臨床治療效果的比較鎖骨鉤鋼板+骨錨組優(yōu)良率大于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。見表1。2.3手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、內(nèi)固定出時(shí)間及恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間比較兩組患者術(shù)中出血量明顯差異(P>0.05)；無鎖骨鉤鋼板+骨錨組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純鎖骨鉤鋼板組，住院時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。見表2。2.4兩組患者術(shù)后時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)度和肌力比較兩組患者術(shù)前在疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分上無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分較術(shù)前提高，鎖骨鉤鋼板+骨錨組高于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛、日常活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分較術(shù)后3個(gè)月提高，鎖骨鉤鋼板+骨錨組高于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。表3。2.5異p0.05兩組患者術(shù)前患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙較術(shù)前減小，鎖骨鉤鋼板+骨錨組小于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。見表4。2.6《清咸水歌》載兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前減小，鎖骨鉤鋼板+骨錨組小于單純鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。見表5。2.7鎖骨鉤鋼板+骨錨組兩組患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪時(shí)間截止至2019年6月30日，隨訪率為100%。隨訪期間單純鎖骨鉤鋼板組出現(xiàn)2例感染，經(jīng)消毒更換敷料并給予抗感染治療后緩解，1例出現(xiàn)肩痛，待內(nèi)固定取出后緩解，2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位，復(fù)發(fā)率為5.26%。鎖骨鉤鋼板+骨錨組出現(xiàn)1例感染，經(jīng)抗感染治療后緩解，2例出現(xiàn)肩痛，均因術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過早且活動(dòng)范圍過大所致，待控制活動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)后緩解。兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。表6。3鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療的優(yōu)點(diǎn)肩鎖關(guān)節(jié)是由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面和鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊松弛因此可做各方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)主要靠喙鎖韌帶固定，發(fā)生RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)患者可因肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶完全斷裂出現(xiàn)傷側(cè)上臂外展、上舉、前屈、后伸活動(dòng)受阻及局部疼痛等癥狀分析兩種方案手術(shù)前后典型病例影像學(xué)資料得出，兩種方案固定效果均良好。本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板+骨錨組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單純鎖骨鉤鋼板組，住院時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間短于單純鎖骨鉤鋼板組，出現(xiàn)以上情況原因可能與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療步驟稍多于單純內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨內(nèi)固定取出時(shí)間早，可有效減少因鎖骨鉤鋼板鉤端插入肩峰下引起的肩痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥和鋼板斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)聯(lián)合骨錨進(jìn)行喙鎖韌帶重建韌帶強(qiáng)度和韌度好同時(shí)可避免韌帶斷端瘢痕愈合，患者恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間早住院時(shí)間短。本研究通過比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley評(píng)分得出，兩種方案在緩解RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者疼痛、提高日常生活能力、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力上均具有臨床價(jià)值，但鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純鎖骨鉤鋼板